CHAPITRE III

PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT DE LA COXALGIE A CONNAITRE ET A APPLIQUER

Sommaire. — La tuberculose s'est implan lée dans la hanche sous des influences générales et locales. - Créer, pour la guérir, des influences générales et locales inverses.

Conditions générales : Séjour à la mer ou à la campagne; — Suralimentation; — Observance d'une hygiène générale et d'une hygiène alimentaire rationnelles; - Usage de quelques médicaments consacrés : huile de toie de morue, etc.

Conditions locales : Repos de la jointure malade, qu'il faut soustraire au pouls du corps; ce qu'on obtient par le repos et V immobilisation de la hanche dans la position coucher.

Effets de cette immobilisation. - Quoi qu'on en ait dit, la santé générale nest en rien compromise, à condition que l'enfant soit porté et vive plein air comme à Berck, ou il passe toute la journée sur la plaee

bes avantages. - Les guérisons fonctionnelles les plus belles s'obtiennent par le repos et l'immobilisation. - Dans les coxalgies au début la position couQhée suffit souvent à amener la guérison parfaite. - En toutcas, elle limite l'envahissement de l'articulation parla tuberculose - 1 roscrire dans la coxalgie les opérations sanglantes. - La tuberculose de la hanche n'aime pas le bistouri. - Dans la coxalgie le bisouri guérit exceptionnellement, aggrave habituellement et mutile

Pour éteindre le foyer tuberculeux de la hanche, il y a un double traitement à faire :

1 " Un traitement général delà tuberculose, sur lequel je ne veux pas insister parce que tous les médecins le connaissent bien : Séjour du coxalgique dans un climat et un milieu très sains, à la

Calot. — Traitomcnt dfl la coxalgie. 3

mer ou à la campagne; suralimentation; usage des médicaments réputés bons contre la tuberculose.

2' Un traitement local qui crée des conditions favorables à l'extinction du foyer morbide.

C'est du traitement local, qui est le moins bien connu, que nous parlerons exclusivement ici.

Enlèvera-t-on par une opération immédiate ce foyer tuberculeux

de la hanche ?

On l'a fait; on ne le fait plus et on n'a plus le droit de le faire. La question est jugée aujourd'hui ; le remède est pire que le mal, car l'opération, pour avoir quelque chance d'être suffisante, doit supprimer la tête fémorale et le plafond de la cavité cotyloïde, d'où une impotence lamentable pour la vie.

Ajoutons qu'en enlevant la tête fémorale et même le plafond cotyloïdien, on n'est pas encore sûr d'avoir tout enlevé, et qu'en outre une inoculation des parties jusqu'alors saines peut se produire pendant l'opération et du fait de l'acte opératoire même.

Donc, pas de traitement sanglant, à moins qu'il ne soit démontré que le traitement conservateur est absolument impuissant.

Or s'il est une chose bien acquise aujourd'hui, c'est que ce traitement est capable de donner une guérison intégrale, le noyau tuberculeux finissant par disparaître sans avoir compromis la forme et les fonctions de la hanche.

Il faut attendre cette guérison un assez longtemps, c'est vrai; mais un résultat aussi parfait vaut bien qu'on mette un peu de temps et de peine pour l'obtenir.

Voyons donc ce que sera ce traitement conservateur.

Les injections intra-articulaires de liquides modificateurs nous donnent, depuis dix ans, pour les tumeurs blanches des autres jointures, des guérisons très belles, constantes, peut-on dire, et relativement rapides. Malheureusement, elles ne peuvent pas entrer encore dans la pratique courante pour le traitement de la coxalgie à-cause de la disposition anatomique de l'articulation de la hanche: il n'est indiqué d'y avoir recours que dans des cas très particuliers, que nous dirons '.

\ Je réserve actuellement ce traitement .les injections intra-ar titulaires aux cas, iveu/eusement exceptiannela, de .cannes .extrêmement besaces, sèch «s oftles suiets conservent encore, malgré un repos de plusieurs .années, ; ' • Si on ,1 e a hanche. Les injections flnissenl par avoir raison dérouleurs , S i (voir ag- 105 el 106, page 133, le manuel opératoire de ces mjectoons .

Le traitement local qui s'impose et qui suflit clans la presque totalité des coxalgies consiste à assurer le repos le plus parfait de la hanche malade et à soustraire les extrémités articulaires à la pesée du tronc.

Ce qui veut dire : repos du sujet dans la position couchée (pour supprimer sûrement la pesée du corps), et immobilisation de la hanche (pour assurer son repos parfait).

Telles sont les conditions propices à la limitation et à l'extinction du foyer tuberculeux de la hanche.

Les cures de repos ont fait leurs preuves dans le traitement des tuberculoses locales — et même viscérales, — et la nécessité de soustraire à la fatigue de la marche et de la position debout l'enfant coxalgïque était universellement acceptée comme un axiome fondamental.

Mais voici qu'on remet en question, au delà de nos frontières, ces principes primordiaux d'un traitement rationnel; et une espèce de snobisme s'en mêlant avec l'attrait de la nouveauté, bien des parents s'en vont au loin chez tel médecin ou chirurgien qui a promis de laisser marcher le coxalgique avec un appareil orthopédique.

Quel attrait, quelle tentation pour les parents, lorsque les médecins dont je parle viennent leur dire : — Pourquoi condamner cet enfant à la position couchée dans une gouttière pendant un an ou deux, et quelquefois davantage? Il va s'étioler dans cette longue inertie, si vous le laissez à la maison ou à l'hôpital. Et si vous voulez le porter chaque jour au grand air, quel assujettissement de le traîner dans une petite voiture spéciale, et quel ennui de mener cette triste existence pendant si longtemps!

Ils insistent : - - Oui, pourquoi tout cela, lorsqu'on peut remplir les indications thérapeutiques en permettant la marche? Quoi! La hanche a besoin de repos pour guérir? Eh bien! nous l'immobiliserons dans un appareil portatif. Elle a besoin d'être déchargée du poids du corps? Eh bien ! cet appareil, en même temps que l'immobilisation, réalisera cette décharge : l'enfant marchera sur la semelle de l'appareil et non pas sur sa jambe, laquelle sera soumise à une traction continue dans ce bandage. Ainsi, grâce à cet appareil orthopédique bien fait, votre enfant, au lieu d'être enlevé à la vie normale pendant un an ou deux, vivra sensiblement de la vie de tout le monde, et la maladie se passera, pour lui et

pour les siens, sans ennui, sans grand dérangement, sans tristesse.

Certains chirurgiens français font de même marcher leurs coxalgiques; ils croient remplir la double indication de L'immobilisation de la hanche et de la décharge du poids du corps par un appareil plâtré ou orthopédique et l'usage des béquilles, avec une semelle haute sous le pied sain, de sorte que le malade marche sur les béquilles et sur la jambe saine, exclusivement.

L'état général de l'enfant est sauvegardé, disent-ils, par la liberté qu'il a d'aller et venir, et l'enfant n'a guère besoin, grâce à cette liberté, qu'on s'occupe de lui.

J'ai pris grand soin, on voudra bien le reconnaître, de n'omettre ni d'affaiblir l'un quelconque des arguments qui servent à ces médecins, français ou étrangers, pour s'autoriser à faire marcher les coxalgiques dès le début.

Voici ma réponse :

Si mettre l'enfant au repos équivaut, étant donnée sa situation sociale à s'étioler dans un mauvais réduit, — et c'est malheureusement le cas, je l'avoue, des enfants de bien des familles pauvres dans une grande ville, - ou à végéter dans une salle d'hôpital sans air ni lumière, d'où on ne le sortira jamais, oui, il vaut mieux lui permettre d'aller et venir au dehors avec des béquilles et un bon appareil immobilisateur.

Il aura encore plus de chances de guérir que s'il est condamne a

moisir dans un taudis.

11 guérira sans doute avec une jambe raide, une jambe atrophiée, puisque, pendant une ou plusieurs années, il ne pourra marcher que sur sa jambe saine; mais il guérira presque toujours.

Hors de ce cas unique, jamais je ne permettrai la marche des le

début de la maladie.

Lorsqu'à l'enfant au repos vous pourrez assurer, autant que s il était debout, la vie au grand air, vous le laisserez couché. Quoi qu'on ait dit, il n'est pas vrai que pour ces enfants la position couchée amène la déchéance de l'état général. Que « eux qui en doutent viennent passer quelques heures à la plage de Berck : ils Y verront plus de cent coxalgiques couchés, dont le visage reflète l'entrain et la joie, avec la santé générale la plus satisfaisante.

De môme, les coxalgiques de nos hôpitaux dont les infirmeries s'ouvent sur la plage, conservent, malgré la position couchée, leur appétit, leur entrain, leur gaieté, et aucun deux na rien

à envier, au point do vue général, aux enfants qu'on laisse marc lier.

Tous ceux qui les voient peuvent se convaincre que, si ce traitraitement est peut-être moins facilement accepté au début par les parents, il est des plus agréables pour les enfants, ce qui n'est pas toujours vrai des traitements permettant la marche, pour peu que la coxalgie soit douloureuse.

Tout ceci ne serait pas suffisant pour déterminer un choix entre les deux systèmes, s'il n'y avait d'autres raisons qui militent en faveur du traitement parle repos.

Ces raisons, ou plutôt la raison capitale, c'est qu'avec la marche vous aurez des résultats fonctionnels médiocres, tandis qu'avec le repos les résultats sont incomparablement plus satisfaisants, toutes choses égales d'ailleurs, c'est-à-dire le séjour à la plage étant assuré aux enfants des deux groupes avec les soins de chirurgiens également habiles.

Dans un organe quelconque atteint d'inflammation tuberculeuse, le repos favorise l'extinction et la disparition du tubercule. Le mouvement favorise son extension et sa progression dans les tissus.

Avec le repos, une coxalgie au début peut guérir et guérira souvent sans tare aucune.

Avec la marche, l'enfant finira par guérir, je le veux bien, mais jamais, ou à peu près jamais, sans une ankylose et une atrophie marquées.

Tandis que je puis montrer plus de cent coxalgiques dont le diagnostic n'était certes pas douteux, ayant été fait par d'autres médecins que moi, qui sont guéris sans boiterie ni raideur de la hanche. (Ollier en a montré aussi, et bon nombre de spécialistes français peuvent en montrer également; par contre, les chirurgiens qui font marcher leurs coxalgiques n'en montreront jamais d'aussi parfaitement guéris, — d'une coxalgie vraie, s'entend.)

Tous les résultats que j'ai vus dans de nombreux voyages au delà de la Manche et au delà des Vosges n'ont fait que confirmer ce que je dis là.

Vous mettrez donc aux parents le marché à la main, en leur disant :

— Vous voulez que votre enfant marche, soit; nous lui appliquerons un appareil en plâtre, ou en celluloïd, ou en cuir. Nous lui ferons faire, si vous voulez, un appareil aussi joli que celui de

Hessing (notez que le vieil appareil de Raspail, par exemple, bien connu des orthopédistes, est encore plus ingénieux 411e celui de Hessing, et que nos très habiles fabricants français sont capables de faire les plus beaux appareils de marche qu'on puisse demander) et votre enfant guérira — mais il guérira plus tard, il guérira avec une jambe ankylosée et raccourcie — et il paiera par une boiterie fâcheuse de toute sa vie l'agrément (?) très discutable de n'avoir pas cessé de marcher pendant la maladie.

Aucun de ces appareils orthopédiques, non pas môme celui de Hessing, ne réalise un rjspos vraiment parfait de la hanche, comparable à celui que réalise notre appareil plâtré modelé. Aucun de ces appareils orthopédiques amovibles ne peut empêcher de petites déviations.

Mais je nie surtout qu'ils déchargent réellement le fémur du poids du corps. Ce n'est pas avec une traction d'un à deux kilogrammes sur le cou-de-pied, la seule que l'enfant tolère, qu'on peut réaliser cette décharge. Et cela est si vrai que plusieurs des chirurgiens qui permettent la marche, et non des moindres, ont renoncé à l'appareil orthopédique et font un simple bandage plâtré, sans aucune prétention à la décharge du poids du tronc.

Ces appareils orthopédiques sont incontestablement très jolis, mais ils ne tiennent pas leurs promesses; et les tiendraient-ils au point d'assurer la décharge qu'ils n'empêcheraient pas l'ankylose et l'atrophie marquée du membre, même dans les cas les plus bénins.

Au contraire, si vous acceptez le repos, cela vous ennuiera peutêtre davantage au premier abord, vous, mais votre enfant cela ne l'ennuiera pas du tout après quelques jours d'accoutumance; et nous aurons ainsi de très grandes chances d'arriver h la guénson sans boiterie et sans raideur. Supposons même un cas un peu rebelle où la maladie n'avorte pas par le repos, nous aurons toujours un résultat fonctionnel incomparablement supérieur, comme 'force, attitude et longueur de jambe, à celui que nous laisserait la 111 cl v^* h G •

En d'autres termes, un résultat d'à peu près vous suffit-il, un résultat qui se fera attendre plus longtemps, qui sera inférieur? Tenez-vous surtout à avoir un traitement agréable pour vous? - Laissons marcher l'enfant.

Au contraire, recherchez-vous avant tout le bien du malade, et voulez-vous assurer son avenir, fût-ce au préjudice de votre agrément? Voulez-vous, en un mot, le guérir le mieux et le plus vite

possible? — Alors mettons-le au repos dans la position couchée. Ainsi l'enseignés, choisissez.

Dans l'un et l'autre cas, vous aurez le résultat que vous aurez mérité.

Voilà l'exacte vérité. Les médecins étrangers eux-mêmes en conviennent, car, à bout d'argument, ils m'ont tous dit :

C'est vrai, l'on peut avoir de meilleurs résultats en faisant

comme vous faites; mais c'est un trop grand dérangement et de trop grandes complications pour les familles; très peu sont à même de garder une ou plusieurs années un enfant au repos et de faire des traitements aussi encombrants.

Je réponds : — Il suffit de venir àBerck pour voir que ce traitement est très simple, fort peu dérangeant et à la portée de toutes les personnes et de toutes les bourses. D'ailleurs, ce traitement par le repos, on peut à la rigueur le faire partout, pourvu qu'on soit en très bon air, et surtout pourvu qu'on le veuille.

Cette question de principe, à savoir la nécessité du repos de la hanche dans la position couchée, devait être discutée et résolue avant de passer à l'étude du traitement proprement dit de la coxalgie.

Trois éventualités peuvent se produire. Il y a un foyer tuberculeux dans la hanche mais sans attitude vicieuse.

Il y a une déviation, il faut la corriger et la maintenir corrigée.

Il y a un abcès; il faut le traiter par les ponctions et les injections. — Si cet abcès est ouvert, et qu'il y ait une fistule, il faut la panser simplement s'il n'y a pas de fièvre. S'il y a de la fièvre, il faut la faire tomber en drainant la jointure, et même en enlevant la tète fémorale, si cela est nécessaire pour assurer le drainage.

En somme, le traitement de la coxalgie comprend :

a) Le repos dans la position couchée, qui, avec un bon traitement général, amènera la disparition du foyer tuberculeux de la hanche.

b) La correction de l'attitude vicieuse, soit par l'extension continue seule, soit par une traction faite sous chloroforme avec, dans certains cas, une lénotomie ou une ostéotomie sous-cutanée, ou la rupture non snnglante des tendons ou de l'os; correction suivie de l'application d'un bon appareil plâtré, seul capable de la maintenir intégralcmenl .

c) Le traitement de l'abcès fermé (ponctions et injections) et de la fistule (pansement aseptique quand la fistule n'est pas infectée;

drainage de la jointure, nécessilant parfois L'ablation de la tète fémorale, quand la fistule est infectée).

Si Ton sait faire cela, on sait soigner toutes les coxalgies.

Nous avons donc à dire comment il faut faire tout cela, et c'esl la partie technique de notre thérapeutique, ou première partie.

Nous exposerons dans la deuxième partie l'emploi qu'on doit faire de ces moyens thérapeutiques suivant les cas, et c'esl la partie clinique.

Il faut que tous les médecins s'initient à ce traitement, un peu minutieux peut être, mais nullement difficile à faire.

Il le faut, car le coxalgique ne guérira pas tout seul en conservant une bonne jambe; il ne guérira ainsi qu'à la condition que vous, médecin, vous connaîtrez et ferez votre devoir, et que vous, parents, vous obéirez aveuglément à votre médecin.

Il n'y a peut-être pas une maladie qui ait plus bénéficié des progrès de la thérapeutique que la coxalgie.

Autrefois on ne guérissait pas de la coxalgie, ou bien l'on n'en guérissait qu'au prix d'une infirmité.

Cela est encore vrai aujourd'hui pour les coxalgiques soignés par des médecins qui ne savent pas leur métier et qui ne veulent pas l'apprendre.

L'enfant guérira donc avec une bonne ou avec une mauvaise jambe, suivant qu'il sera bien ou mal soigné. Telle est l'importance du traitement pour décider du sort du coxalgique.