CHAPITRE XV

RÉSULTATS

Sommaire. — Autrefois, il y a 8 à 10 ans, la réduction anatomique vraie n'était presque jamais olitenue, aujourd'hui toujours. Dans nos 100 derniers cas, guérison constante.

Guérison intégrale dans les cas traités à temps : ces guérisons sont si parfaites que l'on ne peut pas se douter que ces enfants « aient jamais rien eu ». Si l'on vient tard, passé 10 ans par exemple, et si la luxation est double, l'on réduira sans doute et l'on saura maintenir, mais il pourra persister de la raideur des lianches pendant plusieurs années.

De plus, dans les cas de reluxation à forme antérieure du 3"= degré, l'on n'aura pas toujours des guérisons parfaites mais souvent de simples améliorations fonctionnelles.

Mais l'on ne devrait plus voir de ces reluxations gi^aves à l'avenir et l'on n'en verra plus effectivement si l'on bannit de la technique à venir l'abduction forcée, l'hyperextension des auteurs allemands. Dans les cas de luxations traitées à temps, l'on peut dire sans exagération que Ton peut avoir à l'avenir des statistiques blanches au même titre et dans le même sens par exemple que les chirurgiens peuvent avoir des statistiques blanches de cures radicales de hernies simples.

Les résultats que donne la technique actuelle ont été indiqués dès la première page de ce livre. Nous n'aurons que quelques mots à ajouter aux détails déjà donnés.

Disons d'abord que, au fur et à mesure que le traitement devenait, avec les années, plus efficace et plus sûr, il devenait aussi plus bénin. Aujourd'hui, nous savons éviter facilement les accidents ou incidents du traitement que nous observions au début, il y a sept ou huit ans.

Toutefois, il n'est pas inutile de les enregistrer ici.

Accidents et incidents du traitement. .

I. Choc opératoire. . Lé choc opératoire n'était pais rare autrefois lorsque la technique

du traitement était mal ou pas réglée et que l'on s'entêtait à vouloir réduire quand même des luxations irréductibles, et à faire pour cela des opérations de deux heures et plus.

L'on a eu ainsi au début de l'application de la méthode, plusieurs cas de morts à déplorer à la suite du choc opératoire.

Lorenz et d'autres en ont cité des observations.

J'en ai eu un cas, que je veux rapporter ici parce qu'il sera pour vous très instructif.

Il s'agissait d'une luxation double de douze ans, à forme nettement postérieure, à raccourcissement très marqué mesurant 8 et 9 centimètres.

L'intervention fut faite après seulement deux semaines d'extension préparatoire de IS à 18 kilogrammes.

Après une heure et demie de manœuvres extrêmement vigoureuses la luxation gauche était réduite.

Je voulais m'en tenir là pour l'instant et remettre à une séance ultérieure la deuxième réduction.

Mais les parents, pour éviter une nouvelle narcose à l'enfant, m'ont supplié de poursuivre séance tenante la réduction du deuxième côté, et j'ai eu le grand tort de les écouter. Il nous a fallu encore trois quarts d'heure d'efforts énormes pour obtenir cette deuxième réduction.

Donc deux heures un quart de manœuvres traumatisantes : c'était trop!

Au réveil la fillette était d'une pâleur extrême et comme anéantie — elle répondait à peine aux questions de ses parents.

Bientôt le pouls a baissé et la respiration est devenue haletante. Malgré tous les moyens que nous avons pu employer pour combattre ces phénomènes de choc, l'enfant s'est éteinte dans la nuit qui a suivi.

Instruit par ce fait douloureux qui date de près de six ans, nous n'avons plus jamais, même chez les enfants les plus robustes, fait de séance d'une durée de plus d'une heure ou une heure un quart au maximum, préférant, lorsque nous n'avions pas réussi après ce temps, renoncer à la réduction, au moins pour l'instant; et depuis, dans les cas de luxations doubles, lorsque la réduction du premier côté a demandé trois quarts d'heure au minimum, nous remettons toujours à une deuxième séance la réduction du deuxième côté. Grâce à ces précautions, nous n'avons plus jamais observé dé phénomènes inquiétants à la suite de nos interventions.

IlÉSULTATS

^ Vous éviterez donc sûrement ces accidents de choc opératoire : r Si vous êtes sûr de votre chloroforniisateur et si vous faites entretenir le malade, pendant toute la durée de l'opération, à ce degré de la narcose, que j'ai étudié en détail' dans mon livre dela coxalgie où la conscience et la sensibilité sont abolies, tandis que le réflexe oculaire ne l'est pas.

2° Si vous ne vous obstinez pas à prolonger les manœuvres de réduction au delà de trois quarts d'heure ou d'une heure au maximum, même chez les enfants de plus de dix ans, et si vous n'allez pas au delà d'une demi-heure pour tous les enfants de moins de dix ans.

3° Si vous ne rompez pas les adducteurs dès le début de l'opération ; cette rupture pourrait amener des hématomes étendus à la suite des manœuvres vigoureuses et prolongées qu'on est quelquefois obligé de faire malgré la rupture pour obtenir la réduction.

II. Paralysie. — On a noté autrefois, au début des applications de la méthode moderne, quelques cas de paralysie du sciatique et du nerf crural. J'ai vu personnellement deux cas de paralysie du sciatique poplité externe. Dans ces deux cas et, d'ailleurs, je crois bien, dans tous les cas cités par d'autres chirurgiens, la paralysie a fini par disparaître à peu près spontanément et complètement, après quelques semaines ou quelques mois. Mais c'étaient là cependant des accidents très fâcheux. Heureusement on les évite aujourd'hui, en faisant, dans tous les cas un peu difficiles d'enfants de plus de dix ans, i° une longue extension préalable suivie de l'extension forcée extemporanée mesurée au dynamomètre, 2° en tirant pour cette dernière sur le pied au lieu de tirer sur le genou; en effet, en tirant sur le genou on peut écraser le sciatique poplité externe contre la tête du péroné, et 3° en ne prolongeant pas les manœuvres au delà de la durée fixée plus haut.

III. Fractures. — On a observé également au début, et nous en avons vu trois cas, des fractures du fémur, soit au 1/3 supérieur, soit au-dessus des condyles. Ces fractures n'ont pas d'autre inconvénient, il est vrai, que d'obliger à cesser toutes les manœuvres de réduction et à subir un retard de quatre à six mois.

Mais il est aujourd'hui parfaitement possible de les éviter, grâce aux précautions suivantes.

Cl's fractures se produisent soit le jour de la réduction, soit

I. Technique du Lrailemenl de la coxalgie, Masson, 1904, p. 31 : Chloroformisation.

lorsqu'on veuL défaire instanlanémenl la première position. On les évitera si Ton a bien soin, le jour de la réduction, de bien allonger et pétrir "les adducteurs avant défaire le mouvement d'abduction, si l'on a soin de tirer sur le fémur comme pour le détacber de l'os iliaque, au lieu de se borner à peser sur lui dans le mouvement d'abduction forcée (à ce moment où la tète butte derrière le bord postérieur du cotyle sans se décider à entrer) ; et si l'on va très progressivement et très méthodiquement, degré par degré, et non par à-coups, pour arriver à cette abduction forcée, en ayant toujours soin de tirer sur le genou plus fortement encore qu'on ne presse sur lui; et lorsqu'on sent, après plusieurs minutes d'etîorts modérés et méthodiques, que la tête ne veut pas entrer ainsi, il lie faut pas insister par une pesée inconsidérée et brutale; on ne demandera pas davantage alors au mouvement de bascule et de levier, mais l'on demandera davantage à la pression des pouces sur la tète fémorale, cette pression étant un mouvement direct qui ne présente aucun danger.

C'est pour une raison analogue que je proscris comme dangereuse la manœuvre brutale de bascule du fémur sur l'avant bras de l'opérateur recommandée par Hoffa, ou la manœuvre de bascule sur le coin de Lorenz, parce que l'on est instinctivement porté à demander à ce mouvement de bascule de vaincre toutes les résistances du fémur, même les résistances invinciblès et qu'alors cette manœuvre brise l'os. ^

Retenez en un mot qu'il faut demander davantage à la pression des pouces et moins que par le passé au mouvement de bascule du genou.

Soyez prudent et méthodique; la prudence et la méthode n'excluent pas évidemment, mais règlent et dirigent la vigueur des manœuvres.

Aussi bien ce sont là des considérations qui s'appliquent au redressement de la coxalgie.

Sans ces précautions élémentaires, vous n'ignorez pas que le simple redressement d'une coxalgie peut aussi amener une fracture.

Vous ne tous étonnerez pas qu'il en soit de même ici.

On se gardera également de rien brusquer lorsque, après l'enlèvement du premier appareil plâtré, on veut transporter le fémur plus en dedans.

Le fémur peut être déjà fixé par une rétraction très solide de la

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capsule dans sa position d'abduction presque extrême et de rotalion extei'ne '.

Si l'on veut, d'un coup, le porter en abduction moindre et en rotation interne, la capsule tiendra bon et l'os se brisera. Il faut mobiliser doucement, mettre de dix à quinze minutes et parfois trente minutes à faire ce changement de position par des mouvements alternatifs de rotation en dehors et en dedans, millimètre par millimètre.

Après un quart d'heure, on sent que la résistance de la capsule, qui paraissait invincible au début, a cédé d'une façon inattendue, et on atteindra ainsi le but sans courir aucun risque de fracture. On nous pardonnera de revenir ainsi sur ce point de technique, à cause de sa grande importance.

Cette méthode et cette lenteur dans la mobilisation, quand on change une position en une autre, sont plus indispensables encore lorsqu'il s'agit de la correction d'une reluxation antérieure du 2' ou du 3° degré (voir page 191), correction qui demande généralement de une demi-heure à une heure avons-nous dit. Sans ces précautions, on irait sûrement au-devant d'une fracture; d'autant qu'après les longues immobilisations dans le plâtre, les os ont une fragilité sensiblement plus grande qu'à l'état normal.

Voilà pour les accidents et les incidents qui sont à redouter et pour les précautions qui nous permettent de les éviter aujourd'hui.

Résultats proprement dits.

Quant aux résultats proprement dits, il y a une différence du tout au tout entre ceux d'autrefois et ceux d'aujourd'hui.

Autrefois, il y a une dizaine d'années, lorsque, à la suite de Paci et de Lorenz, nous avons commencé ces traitements, nous n'obtenions, — de même que les chirurgiens que je viens de citer, — presque jamais de véritables réductions; ou, pour parler plus exactement, nous obtenions la réduction le jour même de l'opération, mais nous ne savions pas la conserver. En fin de compte, après ce traitement qui avait duré un an et plus, nous avions une tète fémorale qui n'était plus généralement dans la fesse, c'est vrai, mais qui n'était pas non plus dans le cotyle; elle se trouvait en avant et en dehors de lui, sous l'épine iliaque, c'est-à-dire que

I . Colle rotation externe est, vous le savez, apparente (voir j). O-i). Calot. — Luxation congénitale do la hanclio.

nous avions une reluxation antérieure. Mais, malgré qu'on eût remplacé une luxation par une autre, le résultat était loin d'être nul; il était même notablement avantageux le plus souvent; et la surprise fut agréable, clans le monde médical, de voir ces enfants dont presque aucun n'avait une réduction vraie, devenus cependant, dans la proportion de plus des deux tiers peut-être, capables de marcher très longtemps sans fatigue ni douleur, non seulement de marcher longtemps, mais même de marcher correctement.

Devant des résultats fonctionnels aussi favorables, obtenus dans une aussi grande proportion, on pensa même un instant qu'il ne pouvait s'agir que de réductions anatomiques vraies. Les rayons X sont venus nous enlever nos illusions à ce sujet, et prouver qu'il s'agissait de simples transpositions.

Notons en passant que c'est aux rayons X que nous devons en grande partie d'avoir rectifié notre technique. Nous en usons volontiers, pour notre compte, avant et après le traitement, et même à plusieurs reprises, au cours du traitement même. Ils nous renseignent immédiatement après la réduction faite, le jour même de l'opération, et plus tard, à l'enlèvement de l'appareil plâtré. C'est grâce à eux, nous le répétons, que nous avons pu corriger et vérifier tous les détails et les différentes manœuvres du traitement.

C'est par le contrôle constant et réciproque des données de l'exploration clinique et des rayons X que nous sommes arrivé à déterminer les positions qui conduisent aux réductions vraies et celles qui conduisent à une reluxation presque fatale.

Mais si les rayons X nous ont servi à établir une technique sûre, nous pouvons appliquer actuellement cette technique sûre sans être obligé de recourir à la radiographie.

Et c'est une conséquence au moins singulière de l'emploi répété des rayons X, que nous puissions à la rigueur nous en passer désormais. Je m'explique. Nous pouvons désormais faire ces traitements, avec les seules données de l'examen clinique, justement parce que la valeur de ces données a été vérifiée par les rayons X sur des centaines de cas.

Ainsi, nous pouvons affirmer par exemple que lorsque, la réduction faite, nous avons mis la cuisse en abduction de 70" après une flexion de 70°, le sommet de la tête répondra alors au cotyle et non pas à la capsule antérieure. Nous n'avons plus besoin des rayons X, cà l'enlèvement du premier appareil, pour savoir si la tête est directement dans le cotyle, ou un peu trop en avant ou

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en arrière, ni pour déterminer, clans ce dernier cas, le sens et le degré de la rectification à opérer pour parfaire la réduction.

J'insiste sur ces faits positifs parce que beaucoup des praticiens auxquels s'adresse ce livre n'ont pas d'installation radiographique à leur disposition. Mais qu'ils se rassurent. Ils n'en ont pas besoin. On peut leur promettre qu'en appliquant exactement la technique indiquée ici, ils arriveront à des guérisons aussi constantes, sensiblement, que les chirurgiens qui recourent à chaque instant au contrôle des rayons X.

J'ai dit constantes. Les résultats sont en effet constants ou à peu près. Je n'exagère rien. Je parle d'aujourd'hui et non pas d'il y a sept ou huit ans. Et ce serait une injustice et grosse erreur que de juger le traitement nouveau d'après les résultats peu brillants qu'on obtenait autrefois, comme si l'on voulait juger de la valeur de l'ovariotomie par les résultats qu'elle donnait il y a vingt ans ! . . . Non seulement nous savons conserver à tout coup, peut-on dire, la réduction anatomique vraie, mais encore, dans le cas où il se ferait une légère transposition antérieure, nous aurions, malgré cela, une guérison fonctionnelle, parce qu'il ne s'agirait guère alors que de reluxation antérieure du 1" degré.

Si la guérison fonctionnelle ne suivait pas toujours, autrefois, la transposition antérieure, c'est parce que beaucoup de nos reluxations antérieures étaient du 2" et quelques-unes même du 3° degré, tandis qu'à l'heure actuelle, non seulement les transpositions deviendront incomparablement plus rares, mais celles que nous pourrions avoir encore ne seront plus que des subluxations, et au pis, des reluxations du 1" degré.

Ainsi, dans les 100 dernières réductions faites par nous depuis quinze mois, nous avons eu 100 guérisons absolues, 96 fois d'emblée et 4 fois après un traitement supplémentaire, la tête ayant glissé légèrement hors du cotyle — dans les 100 avant-dernières, nous avons eu 97 guérisons absolues, et trois insuccès; mais vous allez voir que de ces trois insuccès, nous n'étions pas responsable, en bonne justice, ou tout au moins pas seul responsable.

En effet, dans l'un de ces cas où la boiterie a persisté, il s'agissait d'une malade qui avait été déjà traitée par un spécialiste; la première réduction n'avait pas été bien faite; l'os, sous l'influence de ce premier traitement, s'était notablement déformé, « antéversé », si bien que je n'ai pas réussi, malgré tous mes efforts, à créer des conditions anatomiques nouvelles suffisamment bonnes

et à faire disparaître la boiterie; je ne suis parvenu qu'à l'atténuer un peu.

Dans les deux autres cas, la tête fémorale avait glissé insensiblement dans la fesse trois à quatre semaines après l'enlèvement de mon appareil plâtré. Le creusement du cotyle n'était pas assez profond pour retenir la tête, malgré trois mois et trois mois et demi d'immobilisation. Une immobilisation de pareille durée suffit dans la généralité des cas ; elle n'avait pas suffi pour ces cas particuliers. J'ai vu, et j'ai voulu réparer la chose. Je pouvais rattraper cette reluxation postérieure, comme je l'ai fait dans d'autres cas identiques (voir page 199); mais les parents peu intelligents (des « dégénérés », comme dit plaisamment un de nos maîtres de tous les parents qui lui résistent), — et peut-être mal conseillés, ont perdu patience et m'ont empêché de faire la correction nécessaire, sacrifiant l'avenir de leur enfant, — car il n'est pas téméraire d'affirmer que, si j'avais eu une liberté d'action complète, j'aurais sûrement transformé ces deux échecs en deux succès, par un traitement supplémentaire de trois à quatre mois.

A ces trois exceptions près, nous avons obtenu, dans nos 200 derniers cas, la guérison anatomique et fonctionnelle, par conséquent presque à tous coups, tandis que, il y a dix ans!

1. On peut se rendre compte de cette amélioration progressive et rapide des résultats, d'année en année, depuis le début, c'est-à-dire depuis dix ans, en jetant les yeux sur notre statistique personnelle que voici.

Statistique PEBsoN^■ELLE M3 cas (luxations simples ou doubles; — enfants de un à seize ans inclusivement).

l" CENTAINE 2« CENTAINE 3" CENTAINE 4° CENTAINE 5° CENTAINE

9 réductions anatomiques vraies.

81 transpositions antérieures.

10 reluxations postérieures.

La proportion des transpositions antérieures est donc énorme. Cependant, dans les 2/3 de ces transpositions, les enfants avaient une démarche satisfaisante.

Mais l'autre tiers avait conservé une boiterio sensiblement aussi disgracieuse que la boiterio ancienne.

53 réductions anatomiques vraies.

41 transpositions antérieures.

5 reluxations postérieures et

1 mort dont nous avons parlé dans le chapitre précédent.

Déjà la proportion des réductions vraies est obtenue dans plus de moitié des cas, dans cette 2° centaine. Dans la colonne précédente on comptait le double de reluxations antérieures ou postérieures.

97 réductions anatomiques vraies.

1 reluxation antérieure du 3" degré.

2 reluxations postérieures.

Je n'ai pas réussi malgré tous mes efforts à rattraper lai" de ces reluxatious (la relu.xation antérieure du 3» degré) ; quant aux 2 reluxations postérieures, j'aurais pu les rattraper, mais les parents n'ont pas ou la patience voulue pour entreprendre u n traitement supplémentaire.

100 réductions vraies.

0 reluxation antérieure.

0 reluxation postérieure.

Mais, sur les 100 réductions anatomiques vraies , 96 seulement ont été obtenues d'emblée et 4 fois il a été nécessaire do faire un 2' traitement pour rattraper la tC'tc fémorale qui avait glissé hors du cotyle 3 fois on arrière et 1 l'ois en avant.

Sur les 43 premiers cas de la 5» centaine, 39 sont encore en traitement. Chez tous, à l'heure actuelle, sauf un, nous avons une très bonne réduction anatomi que et nous pouvons compter arr i v c r en lin de compte chez tous à une guérison fonctionnelle parfaite.

(Voirptige I9,en note, la luxation lie 26 ans que je viens do réduire.)

RÉSULTATS

Des guérisons dont je parle, je suis sûr, ayant fait le contrôle de la réduction aux rayons X. Mais, à défaut de ce contrôle radiographique, un examen clinique minutieux permet d'affirmer la valeur de la réduction.

Je dois dire que je compte comme guéris quelques enfants, — ne douzaine, — qui ont encore de la raideur de la lianche ou bien qui, à la fin de la journée, au moment où ils sont fatigués, traînent la jambe; mais c'est là une chose normale pendant les quelques mois qui suivent le traitement, et cette légère défectuosité de la marche finira par disparaître, comme cela arrive d'ordinaire. Car, je l'ai déjà dit, je crois, la guérison fonctionnelle ne s'affirme pas tout de suite dans sa perfection absolue, pas plus que dans une luxation traumatique de l'épaule qui peut laisser, même après sa réduction et pour plusieurs jours, une certaine impotence. Ici, il ne s'agit pas de quelques jours, mais de plusieurs semaines et même de plusieurs mois. Lorsque les enfants sont rendus à la liberté, leurs premiers pas sont incertains ou même très défectueux. La jointure est trop raide, les muscles trop affaiblis et parfois aussi l'attitude encore trop incorrecte pour qu'ils puissent bien marcher.

Mais ce résultat encore incomplet va se modifier, s'améliorer, se parachever dans les semaines ou les mois qui suivent; si bien qu'après un an ou un an et demi, ces enfants qu'on avait vus marcher assez mal à la sortie de l'appareil plâtré et de la période de repos absolu sont absolument transformés.

On les retrouve sans boiterie, allant et venant toute la journée, courant et sautant. Leur marche est si parfaite qu'il est généralement impossible de dire, en les regardant marcher, de quel côté était le déboîtement. C'est la guérison idéale, celle que les parents demandent. Peu leur importe après cela que la tête fémorale soit ici ou là.

La méthode a donc fait amplement ses preuves. Si elle ne donnait que de très rares guérisons il y a six ou sept ans à peine, elle guérit aujourd'hui à tout coup peut-on dire. Et, pour arriver à des statistiques absolument vierges d'insuccès, il suffira désormais, avec les règles précises que nous avons aujourd'hui, d'être attentifs et soigneux et... d'avoir un peu de chance.

Il faut aussi, la chose est claire, pouvoir compter sur les parents.

Mais si ces conditions sont réunies, il ne sera pas impossible à l'avenir d'avoir de longues séries blanches.

Ceci n'est pas une exagération. Une comparaison fera mieux saisir ma pensée.

Voilà 100 abcès froids fermés et non infectés. On conviendra qu'il nous est permis d'espérer les guérir tous par des ponctions et des injections, et qu'il ne sera pas autrement extraordinaire d'avoir une série de 100 guérisons. Cela reste vrai quand même nous aurions à enregistrer, dans telle autre série un, ou deux, ou trois insuccès sur 100 abcès, parce que, dans ces trois cas, nous aurions fait une faute d'asepsie, ou bien que les parents auraient par négligence, au cours du traitement, laissé s'ouvrir et s'infecter l'abcès. Le médecin qui traite des luxations congénitales peut espérer avoir des statistiques vierges au même titre et dans le même sens que le médecin dont je viens de parler, ou encore que le chirurgien qui fait des cures radicales de hernies ordinaires ou des ablations de kystes de l'ovaire simples.

Nous avons dit de quoi sont faites dans la luxation congénitale les guérisons idéales. Elles sont la résultante de plusieurs facteurs, que nous rappelons simplement par ordre de valeur décroissante :

1° La réduction anatomique vraie ou tout au moins un bon appui de la tête en avant du cotyle, et très près de celui-ci;

2" La bonne attitude du membre;

3° La souplesse de la jointure, chose avantageuse dans le cas de luxation simple, et chose indispensable dans le cas de luxation double ; 4° La vigueur des muscles.

Mais nous avons étudié ces divers facteurs de la guérison dans le chapitre XL

Rappelons pourtant encore que c'est chez les enfants les plus jeunes que la souplesse se recouvre le plus vite et le plus complètement.

• A partir de dix ans, dans le cas d'une luxation double, il est de règle que les enfants conservent une certaine raideur.

De même, les déformations osseuses s'etîacent plus parfaitement chez les enfants très jeunes.

Il s'ensuit que les guérisons les plus belles, celles qui sont les plus intégrales à tous les points de vue, s'observent chez les enfants tout petits, de deux à cinq ans.

En un mot, c'est à cet âge que l'intervention devrait toujours se faire, si l'on avait le choix, parce que c'est à cet âge qu'elle est le plus facile et qu'elle assure la guérison la plus parfaite.