CHAPITRE XIV

LUXATION DOUBLE

Sommaire. — Luxations doubles.

Plus difficiles à réduire d'une manière générale que les luxations unilatérales. Il faut abaisser de 2 à 3 ans les limites d'âge précédemment données pour celles-ci.

En règle générale, on traitera les deux côtés simultanément — mais on ne fera pas les deux réductions le même jour (si ce n'est dans les cas très faciles) pour ne pas trop fatiguer l'enfant.

Il faut bien savoir que, passé 10 ans, — il reste quelque raideur des lianches.

S'abstenir cependant de faire des mobilisations forcées. Le temps est le grand maître et fait mieux à ce point de vue que les séances d'assouplissement foi'cé sous chloroforme.

Un mot sur quelques modalités cliniques non comprises dans les 3 cas précédents :

(i) Conduite à tenir lorsque s'est produite une reluxation antérieure ou

postérieure.

h] Luxation avec néocotyle.

cj Luxation coexistant avec d'autres maladies.

La luxation double est presque aussi fréquente que la luxation simple.

Nous allons dire ici les quelques particularités qu'elle présente au point de vue du traitement, car nous avons déjà parlé de son diagnostic et de son pronostic (voir le chapitre du diagnostic et du pronostic, et la fig. 6).

On peut dire, en ce qui concerne le traitement de la luxation double, que, d'une manière générale, les règles de conduite sont les mêmes qu'en ce qui concerne la luxation simple et se tirent des mêmes éléments d'appréciation : âge du sujet, hauteur et forme (le la luxation.

LUXATION DOUBLE

a) Indications cliniques.

La règle de conduite à suivre en 'présence d'une luxation double.

1" Age du sujet.

La limite d'âge de la réductibilité s'abaisse, pour la luxation double, d'environ trois ans d'une manière générale, c'est-à-dire qu'une luxation double de six ans est aussi difficile à réduire (peut-on dire d'une manière générale) qu'une luxation simple de neuf ans, et demande la même préparation que celle-ci.

Une luxation de quatre ans présente les mêmes difficultés sensiblement qu'une luxation simple de six à sept ans; une luxation double de huit ans est aussi ardue qu'une luxation simple de dix à douze ans et demande la même préparation préalable que celle-ci, et, passé dix ans, on n'a pas plus de chance de réduire une luxation double qu'on n'en a pour une luxation simple de plus de treize ans, et il faudra faire, comme dans celle-ci, une extension continue préalable de trois à quatre mois.

Voilà pour les différences suivant les âges, toutes choses étant égales d'ailleurs, c'est-à-dire une extension préalable de même durée, hauteur égale de la luxation, forme identique.

Remarquons que c'est justement parce que, dans la luxation double, la tête qui était antérieure devient plus promptement postérieure, que cette luxation devient plus vite irréductible.

Il y a sans doute d'autres raisons, mais celle-ci est tout au moins l'une des principales.

Il s'ensuit qu'à moins d'être très familier avec ce traitement on n'essaiera guère la réduction de la luxation double passé dix ou douze ans.

En effet, le traitement devient difficile et ennuyeux à partir de cet âge. Passé dix ans et même avant dix ans, la réduction n'est pas toujours possible des deux côtés.

Que ferez-vous si, après avoir réduit le premier côté, vous ne pouvez pas réussir à réduire l'autre?... L'enfant restera à moitié guéri; boitera-t-il réellement moins? — pas toujours.

En tous cas, vous ne devez pas vous laisser prendre au dépourvu, il faut que vous ayez prévu cette éventualité où vous ne pourriez réduire que l'une des deux luxations, que vous l'ayez pesée et discutée dans votre esprit, et môme devant les parents; il faut que

VOUS ayez arrêté votre parti, de concert avec eux. Si ceux-ci exigent la réussite des deux réductions, vous ne vous embarquerez pas dans le traitement de l'un des côtés, sans être moralement sûr de pouvoir réduire le deuxième.

Vous aurez cette certitude morale si vous vous occupez tout d'abord du côté le plus luxé (après avoir fait, bien entendu, pour ces cas-limites, une longue extension continue préalaide).

Vous commencez donc par le côté le plus luxé, c'est-à-dire celui oii la tête est la plus haute et le plus en arrière. Car, presque toujours, l'un des côtés est manifestement plus élevé que l'autre (il est rare que les deux luxations soient absolument symétriques). Si vous réussissez à obtenir la réduction de ce côté (le plus difficile), il est logique de penser qu'à plus forte raison vous réussirez de l'autre.

Mais si vous échouez de ce côté, vous ne tenterez pas l'autre réduction; votre situation est nette, les parents vous ayant posé comme condition « leur tout ou rien », — les deux réductions ou pas du tout.

Mais lorsque les parents vous laisseront une liberté entière, que ferez-vous après avoir échoué du premier côté?

En somme, il s'agit de savoir s'il vaut mieux laisser le malade avec une luxation simple qu'avec unç luxation double.

Nous avons dit . que le -pronostic de la luxation double est généralement plus grave que celui de la luxatiQn simple; d'après cela, on devrait conclure pour l'affirmative, c'est-à-dire faire le traitement, même lorsqu'on ne -peut réduire que l'un des côtés.

Mais il faut se demander si les conditions sont ici les mêmes, si, après la réduction d'un côté, l'enfant se trouvera vraiment dans les conditions d'une luxation unilatérale. — Oui, si la guérison était intégrale. — Mais, dans ces cas-limites d'enfants avancés en âge, oii l'un des côtés est seul réductible, il peut persister un peu de raideur articulaire.

Donc, l'enfant resterait finalement avec une luxation d'un côté et une raideur articulaire de l'autre hanche, ce qui serait un résultat bien médiocre.

Mais si l'enfant a moins de dix ans, vous pouvez espérer la guérison intégrale du côté réduit.

Je vous conseille donc, pour un enfant de moins de dix ans, dé faire la réduction d'un côté, ne dussiez-vous pas l'éduire l'autre, pourvu que vous ayez afTaire à des parents intelligents et dûment

LUXATION DÛUULIî]

avertis qu'ils ne doivent pas s'attendre ici à une guérison complète (puisque l'un des côtés restera « en l'état »), mais à une simple amélioration.

Passé dix ans, je vous conseille de ne pas faire cette réduction d'un seul.

Cette règle n'a rien d'absolu, vous pensez bien.

Un spécialiste entreprendra souvent le traitement de la luxation congénitale passé dix ans, même au cas où il saura ou |)ensera qu'il ne pourra réduire que l'un des côtés par des procédés purement orthopédiques.

Par un traitement de mécanothérapie et de massages, traitement patient et très prolongé, il arrivera, même à cet âge, à rendre à la hanche réduite une souplesse sensiblement normale.

Et il ne restera même pas désarmé en présence de la deuxième luxation. Pour le dire dès maintenant, il se réservera d'entreprendre plus tard un traitement sanglant de cette deuxième luxalion [irréductible par les moyens ordinaires], — (voir Appendice), ou bien une amélioration de la fonction de ce deuxième côté.

Dans la luxation double, les deux traitements seront-ils simultanés ou successifs?

Les deux opinions sont soutenables et les avis sont partagés. Mais nous estimons qu'il vaut mieux conduire de front, à moins de circonstances particulières, les deux traitements; ce qui ne veut pas dire, d'ailleurs, qu'on fera les deux réductions le même jour.

Avec les deux côtés traités simultanément, l'enfant est débarrassé dans moitié moins de temps que si l'on suit la conduite inverse.

Les deux traitements seront donc faits en même temps, — mais les deux réductions sont faites à quelques jours ou quelques semaines d'intervalle, dans les cas suivants :

Un enfant a une luxation double très accentuée, on vient de réduire un des côtés par des manœuvres très vigoureuses et traumatisantes qui ont duré une heure.

Il faudra s'en tenir à cette réduction unique pour l'instant, atîn d'éviter un choc trop violent au malade; on fera la deuxième réduction deux ou trois semaines plus tard.

Ou bien encore Tune des luxations est très bénigne et l'autre moins, mais on est cependant moralement sûr de réduire ce dernier côté après quelques semaines d'extension (l'enfant ayant moins de dix ans). On fera d'emblée sans extension préalable le traitement du premier côté, et, pendant que celui-ci se guérit, on met l'autre jambe à l'extension; un à deux mois après, on réduit celle-ci.

Au contraire, on réduira les deux côtés le même jour s'il s'agit .d'un enfant de deux, trois, quatre, cinq ans.

La première luxation a été très facile à réduire ici, la réduction s'est faite presque instantanément, et l'on n'a pas à craindre de trop fatiguer l'enfant en faisant d'emblée la deuxième l'éduction.

Quand les deux réductions ont été faites le même jour ou à quelques semaines d'intervalle, quatre à six mois suffiront pour achever le traitement. Lorsqu'on fait les deux traitements successivement la durée du traitement sera double et je ne vois aucun intérêt véritable à agir ainsi, à moins que l'enfant ne se trouve dans des conditions de santé générale spéciales.

Car il n'y a pas de règle sans exception et, en dehors des cas 011 les parents exigent absolument qu'on espace les deux traitements, il est bien entendu que si, dans un cas difficile, l'on n'a d'emblée réduit que l'un des côtés et que l'état général de l'enfant devienne précaire pour une raison quelconque, à la suite de cette première réduction, et oblige à beaucoup de ménagements, il sera plus sage de s'en tenir là pour l'instant et de rendre l'enfant à une vie normale de liberté et de marche pendant six mois ou même un an, avant d'entreprendre le traitement du deuxième côté.

Pendant ce long intervalle, pour ne pas laisser s'aggraver les difficultés anatomiques, on aura eu soin de faire chaque nuit une bonne extension de la jambe qui reste luxée.

Grâce à cette préparation faite de très longue date, ce deuxième côté ne pourra pas devenir irréductible.

b) Technique opératoire proprement dite, de la luxation double

1° Réduction et contention (voir fig. 123).

La technique de la réduction et de la contention, dans la luxation double, est sensiblement la même que pour le traitement de la luxation simple.

LUXATION DOUBLE

Le premier côté, déjà réduit depuis quelques jours et immoljilisé dans un plâtre, peut être laissé dans l'appareil pendant les manœuvres de réduction du deuxième côté. L'on aura ainsi, sur l'appareil, un point d'appui pour les manœuvres à faire sur le deuxième côté.

Si l'on a des soupçons sur le maintien de la réduction du premier côté (caché dans l'appareil), on peut, après avoir fait la réduction du deuxième côté et avant d'immobiliser celui-ci, enlever l'appareil qui existe déjà.

On contrôle et on véritîe que la réduction ne s'est pas défaite de ce premier côté, sinon on la refait immédiatement; puis on met un nouvel appareil qui immobilise les deux côtés, soit dans la même position, soit dans une position un peu différente.

Si l'on fait les deux réductions dans une même séance, un aide maintient avec les deux mains la première jambe déjà réduite, pendant les manœuvres à faire du deuxième côté, s'il s'agit de manœuvres de très brève durée; mais si a^ous devez faire des manœuvres vigoureuses et longues pour le deuxième côté, laissez tranquillement se reluxer le premier côté, et, dès que vous aurez réduit le deuxième côté, vous rattraperez la première réduction avant de passer à l'application de l'appareil plâtré qui doit immobiliser les deux jambes.

La position à donner à ces deux jambes est la position de choix ordinaire : 70° d'abduction en partant d'une flexion de 70° et 0° de rotation (voir page 119).

Dans l'appareil suivant, deux mois et demi après, on garde ou on modifie, comme pour la luxation simple, la position primitive (voir page 173) et on laisse le dernier appareil huit à dix semaines, ce qui fait une durée moyenne de cinq à six mois pour le traitement entier.

Vous devinez que si le premier côté est immobilisé depuis deux mois lorsqu'on fait la deuxième réduction, on donnera au deuxième côté nouvellement réduit la première position (de choix) et au premier côté anciennement réduit une position autre, si l'on veut. Deux ou trois mois après, l'appareil bilatéral sera enlevé. Le premier côté pourra dès ce moment être laissé libre, le malade conservant encore le repos. Il reste à faire pour une nouvelle période de deux à trois mois un appareil à la deuxième jambe, soit dans la même position, soit dans une des ])Ositions améliorées indiquées au chapitre X. — ïenez-vous-en aux indications données à ce sujet dans la page 173 et les pages suivantes.

Après un temps qui varie au total de quatre mois et demi à six mois, les deux jambes sont libres, toujours au repos. 2" Traitement consécutif (voir fig. 124).

On attend encore un ou deux mois avant de mettre l'enfant sur pieds, en le massant et en faisant des mouvements actifs et passifs pour qu'il « se dérouille ».

Il meut ses jambes librement sur le cadre où il est couché, et les rapproche spontanément. On dirige, on rectifie, on facilite ou on ralentit, suivant le cas, ce retour des deux jambes à la position normale. Si l'une est plus courte que l'autre, c'est-à-dire en adduction, on la tire par une extension nocturne de trois à quatre kilogrammes.

Par cette liberté, par ces mouvements spontanés, par ces massages répétés, les jambes ont bientôt recouvré avec leur rectitude beaucoup de force et une certaine souplesse. Deux à trois mois à partir du moment où le dernier appareil a été enlevé, on peut commencer à mettre Fenfant sur pieds : au début, cinq minutes toutes les deux heures pendant quatre ou cinq jours, puis un quart d'heure toutes les heures. Après une dizaine de jours, il essaie de faire quelques pas avec l'appui de deux bâtons qui lui permettent d'assurer son équilibre.

On observe ce qui se produit sous l'influence de la pesée du corps. Si les jambes restent en légère abduction, c'est bien; si l'une se met en adduction, on y avise. On remet au besoin le malade au repos pour quelques semaines en reportant la cuisse dans une abduction forcée; ou bien, s'il s'agit d'une adduction à peine marquée, l'on installe simplement une extension continue de quatre à cinq kilogr. ; il suffit généralement de faire cette extension pendant la nuit et le malade conserve la liberté de marcher dans la journée.

3° La question de la mobilité articulaire.

Dans les luxations doubles de plus sept et huit ans, il persiste longtemps de la raideur des hanches. C'est pour cela qu'il ne faut pas prolonger l'immobilisation dans les plâtres au delà du temps nécessaire. Les immobilisations trop longues laissent, chez les enfants un peu âgés, des ankyloses fibreuses très gênantes pour la marche.

Je sais bien qu'en fin de compte, les jointures se dérouillent après un, deux ou trois ans. Des enfants qui marchaient très mal au début ont fini par marcher d'une façon impeccable sans qu'on

LUXATION DOUBLE

ait jamais fuit de inol)ilisation forcée, mais il faut avouer que, parfois, surtout pour les enfants de plus de dix ans, cela se fait tellement attendre que l'on est fortement tenté d'intervenir pour mobiliser sous chloroforme ces.ankyloses fibreuses rebelles.

J'ai déjà dit, pour la luxation simple, (|u'il faut savoir résister à cette tentation et se borner à des massages, à des bains de mer chauds, à des bains de Barèges, à des bains, des douches et massages, à Aix, à Bourbonne, etc. — et ces raideurs finiront par disparaître bien mieux, et tout compte fait encore plus lôl, que si vous étiez intervenu par une mobilisation forcée.

On ne doit donc intervenir qu'en vue de corriger l'attitude, si celle-ci est restée défectueuse d'un côté ou des deux. Il se peut que l'une des jambes soit en adduction et l'autre en abduction. On corrige l'adduction, avons-nous dit, par une extension nocturne bien faite : mais cela ne suffit pas; et, pour corriger l'abduction de la deuxième jambe, on met l'écheveau de la contre-extension dans l'aine de ce deuxième côté.

Dans les cas rebelles, il faudra demander la correction à une mobilisation de la jambe la plus courte, la jambe de l'adduction : il s'agit de mouvements passifs doux et progressifs qui ne seront point douloureux, faits sous chloroforme et qu'on prolongera au besoin pendant vingt à vingt-cinq minutes. On porte cette jambe (qui était en adduction) dans une abduction de 40 à 50° et et on met un plâtre dans cette position. L'autre jambe, qui est en abduction, est ensuite ramenée facilement et progressivement par une bande molle qui relie le genou au plâtre de la première : il suffit de raccourcir progressivement cette bande pour ramener la jambe trop longue bien exactement sur la ligne médiane.

Ce plâtre est enlevé au bout de trois ou quatre semaines. — Dès lors on surveille l'attitude en faisant seulement des massages et des exercices actifs ou passifs.

Mais il faudrait se résigner, si la mauvaise attitude se reproduisait encore, à faire une nouvelle correction douce, suivie d'un nouveau plâtre, pour quelques semaines (voir au chap. X la manière de parfaire la réduction anatomique si elle est légèrement défectueuse, et la manière de corriger l'attitude des lombes et des genoux) .

PAIITIE CLINIQUE

UN MOT SUR QUELQUES MODALITÉS CLINIQUES NON COMPRISES DANS LES CAS ÉTUDIÉS PLUS HAUT

a) Reluxation antérieure ou reluxaiion postérieure.

Un mot sur la conduite à tenir en présence d'une reluxaiion antérieure ou postérieure observée quelque temps après la cessation de tout traitement.

La question a déjà été étudiée au chapitre XII, page 479.

Faut-il les traiter? faut-il faire une réduction nouvelle?

Oui, dans tous les cas, s'il s'agit d'une reluxation postérieure.

Mais non pas toujours s'il s'agit d'une reluxation antérieure.

Cela n'est pas nécessaire lorsqu'il s'agit d'une reluxation antérieure du premier degré et même généralement pas dans le cas de reluxation du deuxième degré, tandis que vous soumettrez à un traitement nouveau les reluxations du troisième degré, parce que si avec les deux premiers degrés l'on marche généralement bien, l'on marche au contraire presque toujours très mal avec une reluxation du troisième degré, avec une reluxation antéro-externe.

b) Luxation avec néocotyle.

Nous avons indiqué les éléments de diagnostic du néocotyle (voir page 40 et les fig. 25, 26, 27 et 28). Faut-il traiter ces variétés de luxation?

La réponse dépend des cas : c'est là encore une « question d'espèces ».

Vous ne ferez rien si l'enfant ne marche pas mal et ne souffre pas; si l'appui de la tète paraît solide; si le déplacement est petit et reste stationnaire.

Mais nous avons constaté dans la majorité des cas que, contrairement à l'opinion générale, ces enfants à néocotyle souffrent ou boitent beaucoup.

Si cela est, vous devez les mettre en traitement.

Voici quelques indications sur la technique de la réduction, et sur son maintien.

1° RéducUon.

Il faudra prendre quelques précautions que voici :

LUXATION DOUBLE

Si la tête n'a pas été abaissée par l'extension continue et ne descend pas par une extension forcée immédiate de 40 à SO kilogrammes, soupçonnez l'existence d'un repli falciforme s'opposant à la réduction. J'ai trois observations personnelles oîi existait cette disposition anatomique.

Il nous faudra en pareil cas faire basculer la téte en avant de ce repli.

Si l'on tire la jambe directement en bas, avec une très grande force, on n'arrivera à rien, — et l'on risque même de briser l'os, de séparer la tête et le col du fémur.

Pour dégager la tête il faut commencer par augmenter l'adduction jusqu'à 90°, par porter la tête fémorale en rotation externe et par l'attirer en avant, ce qu'on fait indirectement en faisant basculer le genou en sens inverse, en arrière (la cuisse toujours tenue en adduction forcée), tandis qu'on presse directement sur le trochanter d'arrière en avant pour aider la tête à sauter par-dessus le repli falciforme, et dès qu'elle est dans le canal on la fait avancer vers le cotyle par des mouvements analogues à ceux delà troisième manœuvre (voir p. d05).

La réduction obtenue, gardez-vous bien de confondre la réduction vraie, c'est-à-dire celle qui se fait dans l'ancien cotyle, avec le simple va-et-vient de la tête dans le néocotyle.

Ce diagnostic est à faire.

Je m'y suis trompé, dans un cas, pendant plusieurs minutes, d'autant plus facilement que j'obtenais un véritable claquement dans ce néocotyle, soit à la rentrée, soit à la sortie de la tête.

Le diagnostic se fera par la palpation du pli de l'aine. Dans la réduction vraie la tête se sentira sous l'artère, en avant, à la place normale.

On ne sentira pas la tête fémorale sous l'artère évidemment s'il s'agit du va-et-vient de la tête dans le néocotyle ^

1. Je ne parle pas ici du néocotyle sans communication avec l'ancien cotyle, car voilà bien un cas tout à fait exceptionnel et que vous ne verrez sans doute jamais dans votre pratique, tout au moins chez les enfants.

L'on penserait que cette communication est interrompue si l'on constatait l'impossibilité d'abaisser la téte et de réduire même avec la manœuvre décrite ci-dessus.

Mais on ne pourrait l'afdrmer qu(! par l'introduction d'une sonde exploratrice dans le canal capsulaire après ponction faite de la manière indiquée (page 253). — La méthode ordinaire de réduction échouerait évidemment en pareil cas, mais l'on pourrait, avec notre dilatateur, pénétrer par ellraction à travers la paroi interne de la capsule jusque dans l'ancien cotyle et faire ainsi un chemin artillcicl à la téte pour y retourner.

2" Maintien de ta réduction.

Il faut :

a) Exagérer la flexion de la cuisse afin de porter la tête fémorale à la partie inférieure de l'ancien colyle et de rendre impossible le retour de cette tête dans le néocotyle.

b) Continuer au moins pendant sept ou huit mois le maintien de cette position — pour arriver à un creusement très profond de l'ancien cotyle et effacer ainsi autant que possible le passage de celui-ci jusque dans le néocotyle qui, deshabité, se comblera peu à peu.

c) Luxation coexistant avec d'autres maladies.

Ces autres maladies existant avec la luxation, peuvent être :

Une coxalgie;

Une tumeur blanche;

Un mal de Pott;

Une maladie de Little ;

Une paralysie infantile;

Du rachitisme, etc.

Si la maladie coexistante crée un état général mauvais, diminuant la résistance de l'organisme, s'il s'agit par exemple d'un mal de Pott à la période floride, il faut attendre évidemment- que cette maladie soit guérie avant de faire le traitement de la luxation.

S'il s'agit au contraire de rachitisme ou de maladie de Little, on peut commencer immédiatement le traitement de la luxation.

Dans le cas de coxalgie, si la coxalgie est bénigne, et si la réduction très facile peut être obtenue sans traumatisme, il est permis de la faire sans retard et la coxalgie se guérira en même temps que la luxation.