T. L..., de Cannes, vingt mois

Traitement avec deux ajDpareils de deux mois chacun. M'a été adressée par mon excellent confrère et ami le D"" Rumpelmayer, de Nice, Deux appareils.

Réduction le 9 septembre 1903, avec la première manœuvre, après deux à trois minutes de traction. Position dans le premier appareil, .70, 70 et 0 (position de choix).

OBSERVATIONS

30 octobre. — Enlèvement du premier appareil. — Réduction parfaite. On ne sent la tôte ni en avant ni en arrière.

Deuxième appareil avec abduction do 45", flexion de 40'', et rotation interne légère de la". On enlève ce deuxième appareil à la huitième semaine.

Puis encore la fdlette reste six semaines dans la position couchée; après quoi l'enfant commence à marcher avec l'appui de deux mains tenant les siennes.

Un mois plus tard, capable de marcher seule.

Un an après, la démarche est impeccable.

Revenue un an et demi après. Guérison idéale. La radiographie prise à ce moment montre que la tête fémorale est au moins aussi bien enclavée que la tête du côté sain.

3. — Louise N..., de Fontainebleau, neuf ans et demi, luxation congénitale droite (fig. 157, 158, 159 et 160.

Traitement avec un seul appareil de près de trois mois.

Elle avait été traitée inutilement depuis trois ans par un spécialiste, lorsqu'elle nous est arrivée à Berck.

Nous commençons par une extension préparatoire de 15 kilogrammes pendant quatre semaines, puis réduction le 31 octobre 1904 avec l'assistance de notre distingué collègue et ami le D"' Verrou, d'Epernay.

Les deux premières manœuvres faites pendant six minutes chacune sont inutiles. Mais réduction avec la troisième manœuvre, après deux à trois minutes.

Position dans l'appareil : 70 flexion, 70 abduction et 0 rotation; garde son appareil pendant près de trois mois. Puis on enlève le plâtre. On obtient cette radiographie (voir fig. 188 et les fig. 187, 189 et 190).

On ne remet pas d'appareil, mais, on garde l'enfant au repos; on laisse pendre le pied en dehors du cadre. Dans l'espace de trois semaines, le genou tourne en dedans; par le fait de cette rotation, la rotule qui, dans l'appareil plâtré, regardait vers la tête de l'enfant, regarde maintenant le plafond. Petit à petit, et de lui-même, le pied se rapproche de la position normale. On y aide par de petits mouvements quotidiens actifs et passifs.

A la fin, du quatrième mois, la position de la jambe est déjà sensiblement parfaite. On trouvera, planche I, les quatre radiographies successives de cette enfant.

Fig.159. — La même, vue de côté. — Ensellure lombaire. — On voit combien le grand troclianter est remonté au-dessus de la ligne de Nélaton. — Raccourcissement du membre (talon au-dessus du sol, les deux épines iliaques étant au même niveau.

13 juillet 190o. — Huit mois et demi après la réduction, guérisons fonctionnelle et anatomique idéales.

4. — B. J..., fils d'un médecin des Landes, trente et un mois, luxadon congénitale gauche.

Fig. 160. — La uiùmc. — Kacoro un mois plus tara.

Observation rédigée d'après les notes du père de l'enfant, praticien très distingué.

Né le 22 juillet 1901. — Grand'mère paternelle a également une luxation congénitale. Sa mère, âgée de vingt-six ans, primipare, eut une grossesse sans accident. Cependant, au huitième mois, par suite d'un faux-pas en descendant un escalier, elle fit, pour éviter une chute, un violent effort musculaire. L'enfant, élevé au lait stérilisé, s'est toujours admirablement porté; pas le moindre incident lors de sa dentition, et

OBSERVATIONS

chose curieuse, commença à marcher dès le quinzième mois, c'est-à-dire en novembre 1902.

Deux mois après, on s'aperçoit néanmoins que l'enfant au repos a une tendance à se tenir sur la jambe droite et qu'on revanche il n'appuie la gauche sur le sol que par l'extrémité des orteils. Ce dernier membre, tout d'abord, ne paraît pas plus court que l'autre : mais peu à peu la claudication s'accentue et, bien qu'il soit encore très difficile de sentir le grand trochanter au-dessus de la ligne de Nélaton, une luxation congénitale paraît ijrobable.

En octobre 1903, une radiographie lève tous les doutes. L'enfant m'est conduit à Argelès-Gazost, le 21 janvier 1904. Je n'ai pas de peine à reconnaître une luxation, qui s'est môme beaucoup accentuée depuis qu'on a pris la radiographie et qui est comparable comme degré de déplacement à la luxation d'un enfant de cinq ans. L'enfant, jusqu'à cette époque, avait été massé. Malgré son jeune âge et contrairement à l'opinion généralement admise, j'engageai les parents à ne pas différer plus longtemps la réduction.

Départ pour Berck le 11 février. — Le 14, l'enfant est radiographié à l'Institut orthopédique, et une magnifique épreuve montre que depuis un mois la luxation s'est encore accentuée.

Le 13 février, je fais l'opération. Chloroformisation, comme toujours, extra rapide. Les manœuvres de réduction sont excessivement pénibles et longues, dix à douze minutes, malgré l'âge de l'enfant. Les forces de deux personnes ne sont pas de trop pour en venir à bout. Enfin la réduction s'opère. A différentes reprises, soit pour être sûr d'être dans la cavité, soit plutôt pour creuser cette dernière, je reluxe la tête fémorale et la réduis de nouveau.

Je place ensuite le membre en abduction de 80° avec un peu, très peu, 10'' environ, de rotation externe, et applique un plâtre qui descend jusqu'aux orteils.

L'enfant au réveil est dans un état d'abattement qu'explique le traumatisme causé par les manœuvres exceptionnellement vigoureuses, qui ont été nécessaires pour obtenir la réduction. Dans la nuit et les deux jours suivants, à des heures d'abattement succèdent des heures d'agitation. Cauchemars, érections qui paraissent excessivement douloureuses. Menaces de convulsions, et il faut la confiance absolue des parents dans mes paroles rassurantes pour ne pas s'alarmer outre mesure et pour ne pas exiger l'enlèvement immédiat de l'appareil.

Le 18 février, dans la matinée, le calme revient : la gaieté habituelle de l'enfant semble renaître : on comprend qu'il se fait au plâtre : l'appétit réapparaît. La bonne santé continuera pendant tout le cours du traitement, sauf une légère excitation durant un ou deux jours après chaque changement do plâtre.

Le lo mars, on lève le premier appareil. Une nouvelle radiographie

inclique que tout va bien, et un nouveau plâtre est refait, plaçant le membre en abduction moins marquée.

Le M avril, nouvelle radiographie, nouveau plâtre. Membre placé presque en rectitude.

Le 19 avril, ce plâtre gênant l'enfant qui a des insomnies, je l'enlève et fais prendre une radiographie, puis je remets le membre en abduction dans un nouveau plâtre.

Le 13 mai, quatre-vingt-dix jours après la réduction, on enlève tout appareil plâtré ; mais, par excès de prudence, craignant que la paroi postérieure de la cavité ne soit pas assez creusée, nous faisons mettre l'enfant sur une planche, le membre en abduction de près de 90" avec, sur le genou, un petit sac de sable pour conserver cette abduction.

Le 23 mai, l'enfant est mis debout : deux heures le premier jour et cinq ou six heures trois jours après. Pendant les heures de repos l'entourage de l'enfant lui fait faire de la rotation interne.

Le 30 mai, premiers pas en soutenant l'enfant. Massages deux fois par jour et bains de mer chauds.

Le 15 juin, une dernière radiographie montre avec une grande évidence que la paroi postérieure est absolument creusée et que la nouvelle articulation sera dorénavant solide.

Le 21 juin, l'enfant quitte l'Institut orthopédique. En ce moment il ne peut encore marcher seul: le membre inférieur gauche est encore en forte abduction, en rotation externe très marquée, et le genou légèrement fléchi.

Je conseille pour quelques heures par jour et surtout pour la nuit, de mettre l'enfant dans un appareil en celluloïd permettant de faire à la fois de l'abduction, de la rotation interne et de l'extension. Cet appareil est mal toléré par l'enfant et les parents aiment mieux s'en passer.

Dix jours après, l'enfant cherche à faire, seul, ses premiers pas. Les progrès deviennent rapides. Le père de l'enfant pratique trois massages par jour en insistant surtout sur les muscles pelvi-trochantériens et les adducteurs. Tapotages, iDincement des muscles flasques, etc. Deux séances de faradisation à courants faibles ne sont pas supportées. Bains salés quotidiens. Petit à petit, le genou se redresse : on s'apphqae, après les séances de massages, à faire faire à l'enfant, seul, de la rotation interne .

Fin juillet, l'enfant peut courir; mais sa jambe est encore en rotation externe.

Le 13 septembre, je vois l'enfant à Argelès-Gazost, dans la clinique de mon ancien assistant le D'' Bergugnat, et constate les grands progrès acquis après le départ de Berck.

Depuis, l'amélioration devient surprenante : plus de rotation externe : membre presque à la même hauteur que le droit. L'enfant est tellement turbulent que ses violents exercices paraissent remplacer avec avantage

OBSERVATIONS

les massages : aussi les supprime-t on. 11 court et galope toute la journée, sans fatigue. Plusieurs fois il est tombé sans accident. Des personnes étrangères ne se sont pas aperçues que cet enfant était, il y a moins d'un an, boiteux. Le résultat est donc parfait. Il faut cependant ajouter que la station exclusive sur la jambe luxée est encore un peu difficile : l'enfant ne s'y résout pas encore volontiers et se fatigue vite dans cette position.

8 décembre 1904, ne peut guère aller encore à clocbe-pied sur la jambe malade ou du moins se fatigue vite lorsqu'il essaie.

Revu le 10 juillet 1905, donc dix-huit mois après la réduction. Guérison idéale.

B. — Cas dont le traitement a présenté quelques particularités.

3. — Suzanne N..., trois ans et demi, luxation congénitale droite (voir les radiographies et les fig. 193 et 194).

Arrivée le 2 octobre 1902. La tète fémorale du côté droit est luxée en haut et un peu en avant, le trochanter est à 2 cent. 1/2 au-dessus de la ligne de Nélaton.

Réduction le 3 octobre ; s'opère facilement par les manœuvres ordinaires (2^ manœuvre).

Immobilisation dans un appareil mis en moyenne abduction (43°), rotation interne de 13 à 20° et flexion de 13°.

On enlève l'appareil le 16 janvier 1903.

La tête fémorale paraissant vaciller dans la cavité, on remet un appareil dans la même position : pendant la dessiccation on exerce une forte pression au niveau du trochanter pour plaquer la tête dans la cavité.

L'enfant est laissée libre le 13 mai, mais encore au repos; elle est mise sur pieds et commence à marcher le 13 juillet.

A son départ de l'Institut orthopédique de Berck (décembre 1903), marche parfaitement correcte.

Les mouvements ont leur amplitude normale.

Le traitement aurait été plus court si, au lieu de faire dès le premier appareil de la rotation interne avec très peu de flexion et d'abduction, on avait donné la position de choix, soit : 70 de flexion, 70 d'abduction et 0 de rotation.

Avec cette dernière position, d'après notre expérience actuelle, le traitement aurait duré moitié moins de temps (quatre mois au lieu de huit).

G. — Marthe M..., Fontainebleau, deux ans et demi, luxation congénitale gauche. Réduction faite le 17 juillet 1903 par la première manœuvre.

Réduction maiatonue en rotation interne de 40° avec une abduction de 40° seulement et dans une position d'extension.

Après quatre mois et demi, enlèvement de l'appareil, la tête était demeurée réduite mais vacillait beaucoup. On la sentait prête à sortir.

J'ai alors porté la jambe en flexion de 80", puis l'ai rabattue en dehors en abduction de 80" et l'ai ainsi laissée trois mois et demi, c'est-à-dire que j'ai donné comme deuxième position l'attitude que j'aurais dû donner comme première position et inversement. Grâce à cette nouvelle position, le creusement du cotyle s'est bien fait. Après cela, l'enfant a été laissée au repos un mois, puis a été autorisée à marcher.

Le traitement a donc duré ici près de neuf mois parce que j'avais perdu quatre mois en mettant primitivement la cuisse dans une position peu favorable à son creusement.

Enseignement. J'ai observé plusieurs échecs ou demi-échecs semblables autrefois ; et cela m'a amené à proscrire comme première position l'extension, l'abduction de moins de 80°, et la rotation interne de 45 à 50°, même pour les cas en apparence les plus favorables. J'ai réparé la faute ici et, grâce à cette rectification faite avant le deuxième plâtre, il ne s'est agi heureusement que d'un retard dans le creusement du cotyle, car actuellement, deux ans après la réduction, la guérison est « idéale ».

7. — AuGUSTA p..., vingt-deux mois, luxation congénitale gauche, m'a été adressée par mon ami le D' Thomas, de Paris.

Observation rédigée d'après les notes de mon assistant de Paris, le D"' Balencie.

16 juin 1904. — Réduction assez pénible pour un enfant aussi jeune, obtenue seulement après douze minutes, avec la deuxième manoeuvre; premier appareil fait, non pas dans la position de choix, 70-70-0, mais dans une position de nécessité 90-90-0, car la réduction ne tenait pas dans la position de choix.

Je n'ai pas pu revoir l'enfant quand je l'ai demandé, et cette position de nécessité a été ainsi conservée trop longtemps, — deux mois et demi au lieu de trois semaines, délai que j'ai indiqué comme règle, — si bien que. après: deux mois et demi, existait une reluxation antérieure déjà bien nette. Je me suis occupé d'effacer complètement cette reluxation antérieure avant d'appliquer le deuxième appareil.

Pour cela, j'ai diminué l'abduction jusqu'à 50° et fait une rotation interne de 80° sur un plan de flexion de 45° environ (la flexion était primitivement de plus de 90°).

Donc, nouvelle position, 45 flexion, 50 abduction et 80° de rotation interne.

■ J'ai fait un pareil degré de rotation interne pour mieux effacer la reluxation antérieure. A l'enlèvement de ce deuxième plâtre, deux mois après, cette rotation interne avait fait saillir la tête un peu en arrière, et

OBSERVATIONS 239

1^ cela a failli causer une reluxatioii en arrière, parce que j'avais voulu trop bien elTaccr la reluxation antérieure.

Je me suis hàtc d'efTacer cotte rotation interne en plaçant le membre en extension et j'ai appliqué un troisième plâtre pour encore un mois; tout a pu être ainsi répare. Celte fois la réduction était parfaite.

Particularilés à retenir. Donc, défiez-vous de la rotation interne d'une manière générale, môme comme deuxième position. S'il y a lieu, après le premier plâtre, de corriger un commencement de reluxation antérieure, demandez cette correction surtout à la diminution de

0 l'abduction. Vous pouvez diminuer ainsi de près de moitié l'abduction sans inconvénients. Mais ne faites pas trop de rotation interne, ne faites guère qu'une rotation interne de 23 à 40'^. Ici, il aurait été plus sage de donner comme deuxième position 70-4o-30, c'est-à-dire une flexion de 70», une abduction de 43° avec 30° seulement de rotation interne.

Il serait plus sage en somme de faire ce que je vous conseille à la page 173 et suivantes.

Ainsi donc, j'ai conservé trop longtemps le premier plâtre et la « position de nécessité » — et j'ai fait une rotation interne un peu trop accusée dans mon deuxième appareil. C'est pour cela que j'ai eu un peu plus de mal ensuite à remettre les choses en bon état. Cependant la guérison obtenue finalement a été parfaite.