I. Dont l'idée première est de Pravaz

Deux observations de luxations irréductibles traitées et guéries, l'une par l'opération de Senger et l'autre par notre opération.

A. Un cas de réduction sans « creusement » du cotyle (opération de Senger).

Juliette T., dix ans et demi. Luxation congénitale double de la hanche (radiographies planclies V, fig. 203 et 204).

Entrée à l'hôpital de l'Oise le 23 août 1903. Le 15 septembre, après une extension d'environ trois semaines, réduction non sanglante de la luxation droite suivant le procédé classique.

Six semaines après, tentative de réduction de la luxation gauche par le même procédé, mais la réduction ne s'obtient pas nettement. Cependant, immobilisation de la cuisse en abduction et flexion ; mais, à l'enlèvement de l'appareil de ce côté, deux mois après, on constate que la tête est au-dessous du cotyle.

Un autre essai de réduction, fait un peu plus tard, n'a pas mieux réussi. Le côté gauche étant réduit, il y a une disproportion énorme entre les deux jambes, et nous sommes obligés de chercher le moyen d'effacer cette inégalité choquante. Nous nous décidons à faire la réduction sanglante.

8 novembre 1 904.— Incision partant de l'E. iliaque A. -S. et aboutissant au sommet du grand trochanter. Incision de l'aponévrose fémorale entre le tenseur du fascia lata et le moyen fessier. Dissection des fibres du grand fessier et mise à nu de la capsule articulaire considérablement épaissie.

Alors on tire fortement sur le membre inférieur, que l'on met en extension, en abduction et rotation interne forcée.

Après écartement des deux lèvres de la plaie, incision de la capsule suivant une ligne oblique en bas et en dehors (parallèle à l'incision cutanée, et mise à nu : 1" de la tête fémorale, cachée en arrière du rebord cotyloïdien, reposant dans la fosse iliaque externe et paraissant moyennement développée; 2° de la cavité cotyloïde atrophiée, mais nettement reconnaissable à ce qu'elle est recouverte de cartilage d'encroûtement, qu'on voit et qui est très brillant, cavité dont l'entrée est relativement libre. La réduction s'opère très facilement, et paraît être le mieux maintenue par une rotation interne de 40 à 30° et une abduction de près de 90^ mais sur le plan de la table (la cuisse en extension). Trois points de suture sur la partie médiane de la plaie, drains dans les angles, pansement, grand appareil plâtré classique.

Suites opératoires. — Pansement au bout de huit jours, — ablation, des drains, réunion par première intention.

25 janvier 1905. — Ablation de l'appareil. — Radiographie. — La tète est réduite, elle se maintient.

<!? février. — L'enfant est mise sur pied à la date du 1" mars, la marche est bonne. La mobilité est de moitié environ de la mobilité normale, du côté de l'opération sanglante, mais fort heureusement, du côté droit, les mouvements ont une amplitude presque complète.

/«■■ juin 1905. ~ La réduction se maintient parfaite.

B. — Un cas de réduction par notre opération (par la dilatation souscutanée de la capsule fémorale) d'une luxation qui était irréductible par la méthode non sanglante (voir radiographies planche V, lig. 203 et 206).

Luxation congénitale double. Marie D..., dix ans et demi, Paris : mise en traitement le 21 janvier 1905.

J'arrive à réduire la luxation gauche assez facilement après douze minutes d'efforts. Immobilisation dans la position ordinaire 70-70 et 0 (70 de flexion puis 70 d'abduction etO de rotation).

J'essaie la réduction du côté droit, mais sans succès, contrairement à ce que j'espérais, car le raccourcissement n'était pas très accentué et la forme de la luxation paraissait, a 'priori, assez favorable. L'obstacle à la réduction ne peut provenir que de la disposition de la capsule. A la suite de cet essai infructueux, petites ecchymoses à la région de la hanche, en particulier en avant.

Le 14 février, l'enfant étant bien reposée et les ecchymoses disparues, je me garde de recommencer les tentatives de réduction non sanglante pour ne pas meurtrir les tissus.

J'aseptise bien soigneusement la partie antérieure de l'articulation. Savonnage, lavage au sublimé, alcool, etc., puis compresses.

L'enfant étant endormi, un aide porte fortement la cuisse en hyperextension et rotation externe.

La tète fait une saillie facilement appréciable au doigt, et même un peu à la vue, au-dessous de l'épine iliaque antérieure. Cependant la tète me paraît encore à une distance de 5 à 6 millimètres de la peau, à peu près à l'union du tenseur du fascia lata et du droit antérieur de la cuisse.

A travers les tissus mous intermédiaires je sens la surface ronde de la tête qui roule sous mon doigt dans les divers mouvements.

J'incise d'un coup la peau et les tissus mous et j'enfonce la pointe du bistouri jusqu'au contact de la tète, qui présente sa face antérieure, par suite de la rotation externe forcée qui a été faite. Puis, cette ponction faite, je trace à partir de ce point une incision de 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres environ sur les tissus mous et la capsule, en gardant

le contact léger avec la surface lisse de la tête; il s'écoule à peine quelques gouttes dn sang.

J'essaie alors d'introduire mon dilatateur sur le bistouri en tenant celui-ci de la main gauche et le dilatateur de la main droite.

J'éprouve un peu de difFiculté à passer; alors je retire le bistouri et j'introduis le dilatateur tout seul dans la plaie. Lorsque j'arrive sur la tête lisse avec l'extrémité de l'instrument, l'aide, sur ma demande, porte doucement la cuisse en flexion et en rotation interne. Immédiatement mon dilatateur pénètre de lui-même et je sens très nettement que je suis dans la cavité. Je retourne l'instrument en dedans, transversalement ou plutôt un peu obliquement de haut en bas. Je sens (sans être arrêté sérieusement cependant) la fente étroite du cotyle. L'extrémité de l'instrument vient jusqu'à 1 centimètre en dedans de l'artère, à 2 centimètres au-dessous de l'arcade crurale.

Mon index gauche sent là nettement l'extrémité du dilatateur et on la voit même soulevant légèrement la peau. Je retire de 2 centimètres le dilatateur et je le fais caler là avec le doigt d'un aide pour avoir mes deux mains libres. Je fais marcher ses deux branches que j'ouvre et referme doucement et progressivement en promenant l'instrument de haut en bas le long de la fente serrée qui signale l'entrée du cotyle. La résistance est celle d'un ligament, mais, après six ou sept minutes, je sens que cette résistance cède, que la dilatation de la fente est obtenue.

Alors je retire le dilatateur, qui ramène quelques gouttes de synovie claire (donc cela n'a pas saigné dans l'intérieur du canal), et je mets sur la petite boutonnière de la peau un tampon que je fais maintenir tandis que je passe aux manœuvres de réduction. Flexion de 80", abduction progressive (les adducteurs cèdent, ils avaient été distendus déjà par l'essai de réduction non sanglante) et je vois la réduction se faire lorsque l'abduction a atteint 75° environ; elle se fait presque instantanément, après une à deux minutes à peine d'efforts.

Je la défais et la refais plusieurs fois.

11 n'y a pas de doute sur l'existence de la réduction ni pour moi ni pour aucun de mes assistants.

Lavage de la petite plaie cutanée, pansement avec quelques carrés de gaze et compresse pour faire l'hémostase. Pui-à appareil plâtré ordinaire en flexion de 80°, abduction de 70° et 0 de rotation.

L'enfant est revue huit jours après, elle n'a pas eu de fièvre,... n'a pas souffert, a eu beaucoup moins de réaction générale qu'après la tentative de réduction non sanglante.

Revue le 1" mai; on enlève l'appareil; il n'y a pas eu une goutte de pus, c'est à peine si l'on aperçoit une cicatrice, cette cicatrice a 1 centimètre 1/2 à peine de longueur et 1 millimètre de largeur. C'est comme aspect, la cicatrice d'une ténotomie sous-cutanée ordinaire.

La réduction s'est très bien maintenue. On met les deux cuisses dans une abduction et flexion moindres, 50° environ, et on les fixe dans un deuxième appareil plâtré.

On devine que le traitement consécutif va être exactement le même ([ue celui qui suit la réduction de la méthode non sanglante.

15 juin 1 905. — Réduction parfaite, la tête est encore plus enfoncée dans le cotyle à droite qu'à gauclie : à droite, c'est-à-dire du côté traité par mon opération. Les jambes sont ramenées à la position droite, et l'enfant est mise sur pieds avec deux petits appareils qu'on enlèvera dans un mois.

Dès maintenant on peut sûrement compter sur une souplesse an moins aussi grande et sur une réduction aussi solide du côté droit que du côté gauche.

1 5 juillet. — Les appareils sont enlevés.

août. — Réduction parfaite. L'enfant marche avec l'appui de deux bâtons.

Calot. — Luxation congénitale do la hanclic.

PLANCHES PHOTOCOLLOGRAPHIQUES

Si nous avions voulu publier ici toutes les radiographies des luxations de notre collection personnelle avant et après le traitement, il nous aurait fallu non pas cinq planches en pholocollographie, mais deux cents et plus.

Des raisons d'ordre matériel s'opposaient à la publication d'un nombre indéfini de radiographies. Mais nous avons pris soin de vous donner ici des radiographies de toutes les variétés possibles de luxation (avant et après le traitement).

A savoir : l" des luxations unilatérales; 2° des luxations doubles;

3° des luxations de forme antérieure et à petit raccourcissement; 4° des luxations de forme postérieure et à grand raccourcissement; 5° des luxations avec néocotyle;

6" des récidives de luxation traitées; reluxations antérieures; 7° reluxation postérieure.

Des luxations irréductibles par la méthode ordinaire et traitées et guéries soit 8° par l'opération de Senger, soit 9° par notre opération (dilatation sous-cutanée du canal capsulaire).