CHAPITRE XYIII

Sommaire. — On demande une amélioration fonctionnelle tantôt à l'appui donné aux trochanters par les ceintures ou corsets orthopédiques; tantôt à la correction de la déviation du membre inférieur. Cette correction se fait soit lentement et progressivement par des manipulations, suivies de l'application d'un appareil orthopédique, soit rapidement, en une ou plusieurs séances, par des manœuvres chirurgicales suivies de l'application d'un appareil plâtré — en procédant dans les deux cas comme s'il s'agissait de la correction orthopédique d'un pied-bot.

Si les parents ne veulent entendre parler, à aucun prix, de manœuvres de réduction véritable, il faudra bien vous résigner à ne faire qu'un traitement palliatif, pouvant amener une amélioration de la fonction.

En somme, la fonction peut être troublée 1° par la liberté trop grande et la mobilité folle de la tête fémorale (la tête décrivant une oscillation, un mouvement de va-et-vient très étendu à chaque pas); 2° par la déviation du genou : a) déviation en dedans; les genoux s'entrechoquent à chaque pas s'il s'agit d'une luxation double; b) flexion du genou, d'où raccourcissement, ensellure, etc., appui moins bon de la tête portée, d'autant, en arrière dans la fesse.

Pour obtenir une amélioration fonctionnelle, on se sert de moyens doux et lents ou de moyens brusques el rapides comme lorsqu'il s'agit de réduire un pied bot ou une coxalgie.

Le choix à faire entre les dilTérents moyens dépend un peu de vous, suivant que vous pouvez ou non vous occuper quotidiennement de l'enfant.

Il dépend aussi de la famille, qui tantôt vous laisse et tantôt vous refuse une initiative entière et le libre choix des moyens à employer.

Beaucoup de familles ne veulent que des petits moyens doux : donc pas d'anesthésie, pas de douleurs, pas d'à-coups, dût le résultat être beaucoup plus lointain et même moins complet.

Eh bien! sachez que vous pouvez arriver encore par des petits moyens à un résultat satisfaisant.

Il est certain que vous pouvez redresser cette déviation sans anesthésie et sans faire souffrir l'enfant — par un procédé analogue à celui qu'on emploie dans le redressement lent et doux d'une coxalgie.

Première manière.

Traitement par des appareils orthopédiques (fig. 170 à 178). a) Pour atténuer Voscillation de la tête.

Pour arrêter l'oscillation verticale, le va-et-vient de la tête, on donne un arrêt, un plafond artificiel, au trochanter.

Fig. 170 et 171. — Traitement palliatif. Corset modèle Brôant. — Corset orthopédique empêchant le balancement des hanches et assurant la contention des tôtes par pression sur les trochanters.

C'est le rôle des corsets ou des ceintures avec gousset à concavité inférieure moulant la saillie trochantérienne, l'appuyant et l'arrêtant un peu pendant la marche.

Ces ceintures orthopédiques, en celluloïd ou en cuir, dont les modèles sont si nombreux (chaque fabricant a la sienne ') diminuent

1. Tous les fabricants vous en fourniront des modèles. Voici, par exemple (ttg. 170 .à 178), les appareils que construit M. Bréant, orthopédiste a Berck.

elîectivement quelque peu la boiterie et la fatigue des enfants : corset et ceintures sont faits sur un moulage prenant bien la forme du bassin et de la saillie trochantérienne '.

Fig. 172. — A ces appareils est ajouté un dispositif à engrenage et à excentrique destiné à presser en face sur les troclianters.

Fig. 173. — Appareil double ayant ce dispositif.

b) Pour corriger la déviation des genoux.

Vous avez fait construire à l'avance par un orthopédiste un appareil en celluloïd ou en cuir, pu même vous pouvez le construire vous-même appareil qui porte à la hanche une articulation

Fig. 174. — Grand appareil à immobilisation facultative dans la flexion de la cuisse.

permettant de faire à volonté l'abduction et l'extension de la cuisse, et de fixer cette extension et cette abduction à n'importe quel degré. — L'appareil construit, vous ferez un long- massage, d'une demiheure, des adducteurs et des fléchisseurs, à raison d'une séance

1. Voir notre Traité de la coxalgie : Manière de faire Mn moulage, p.- 154 et suivantes.

2. Voir Trailé de la coxalgie : Technique de la fabrication des appareils ou (•elluloid, page 157.

264 APPENDICE

par jour — ou même de 2 à 3 séances si vous pouvez, — en clier-

Fig. ns. — Grâce à cotte vis à pas allongé, adaptée à la partie fémorale do l'appareil on peut produire l'extension de la jambo.

chant par ce massage à allonger ces adducteurs et ces fléchisseurs

Aï

! Fig. 176. — Grand appareil permettant la contention, l'abduction, la rotation et l'extension et par conséquent la marclic.

Et vous verrez, dès la première séance, si elle est suffisamment

Fig. m. — Une partie métallique ayant deux branches, emboîte la jambe au-dessus et au-des sous du genou; elle tourne facilement sur uno antre ])icce métallique fixée à une planchette et assure la rotation.

prolongée, que vous aurez gagné un ou plusieurs degrés de correction dans le sens de l'abduction et de l'extension.

Dès que ce résultat est obtenu, vous remettez l'appareil articulé et fixez, avec la vis de l'appareil, la jambe au cran voulu, au petit

Fig. 178. — Appareil pour corriger lo gcnu valgum. — L'appareil se place en épousant la mauvaise position. — Eu actionnant la vis A, on redresse la jambe, la partie B venant presser sur le condyle interne.

degré de correction obtenu. Après quelques séances, la mère ou une garde pourront vous remplacer.

Fig. n9. - Vue do côte. - On remarque l'on- Fig. 180. - Vue de face pour montrer 1 adduc-

sellure lombaire, la flexion des hanches et la tion du fémur. - Los flôclics indiquent lo

flexion des genoux. Les flèches indiquent le sens à donner à la poussée et à la traction

sens de la correction à faire. pour obtenir une correction relative.

Par vos manipulations quotidiennes, ou bi-, ou triquotidiennes, la correction peut se faire assez vite.

Généralement, en deux à trois mois, vous pouvez arriver à une

petite hypercorrection, par conséquent à une abduction et à une hyperextension de quelques degrés.

Il ne s'agit plus que de conserver le résultat, ainsi obtenu, en laissant l'appareil un assez long temps et en faisant continuer pendant plusieurs mois ces manipulations.

Tout cela s'est fait suivant le programme imposé, sans anesthésie, sans douleurs, sans que l'enfant ait été arrêté un seul jour, et aussi sans appareil plâtré, détail important pour certaines familles.

Mais au prix de quelle patience de votre part, et de quelle dépense de temps! vous le devinez.

Deuxième manière.

Sans intervention véritable ni anesthésie. Plâtres successifs.

Manière plus rapide, mais cependant toujours sans anesthésie et sans que l'enfant cesse de marcher. C'est en quelque sorte une méthode mixte (fîg. 179 à 185).

Voici en quoi elle consiste. Vous faites une correction d'une

Fig. 181. — Première étape de la correction.

Fig. 18-2. — Deuxième étape.

Fig. 183. — Troisième étape.

demi-heure, toutes les deux ou trois semaines, en allant doucement et progressivement, en massant, pétrissant, allongeant les tendons et les muscles jusqu'à la limite tolérée par l'enfant. Vous portez successivement le fémur en dehors, puis en arrière

et après un quart d'heure à 20 minutes de manipulations, lorsque vous avez gagné 10" à 15" par exemple, vous fixez le résultat avec un appareil plâtré allant de l'ombilic au-dessçus du genou.

Pendant que le plâtre sèche (avant, la prise définitive), cherchez

Fig. 184. — A l'enlèvement du plâtro on a de l'abduction et de l'hypcrextension. Laisser revenir peu à peu.

encore à gagner 2, 3, 4, 10". Puis, en voilà pour deux à trois semaines.

La fois suivante, le plâtre enlevé, vous recommencez, à l'aide des mêmes manipulations, l'assouplissement et l'allongement des adducteurs et des fléchisseurs, d'où un nouveau gain ; puis nouveau plâtre et ainsi de suite.

Voilà une manière de faire qui est généralement très bien acceptée par les parents et par les enfants et qui sera pratique pour vous.

Troisième manière.

Correction immédiate en une séance sous chloroforme. Grand appareil 2'>làlré.

Enfin vous devinez bien que lorsque vous avez carte blanche, vous pouvez arriver d'un coup, non seulement à la correction mais à l'hypercorrection, avec le secours de l'anesthésie, par des manœu-

PyVUTIlî CLINIQUE

vres vigoureuses sur les muscles raccourcis; en somme vous ferez alors le pétrissage des adducteurs et des fléchisseurs décrit page 80, pétrissage qui suffit généralement, sans que vous ayez besoin de recourir à la rupture sous-cutanée ou à la ténotomie, si ce n'est d'une manière exceptionnelle.

Vous pousserez alors l'abduction jusqu'à 50 ou 60°, l'hyperextension jusqu'à 25 ou 30" et vous ferez une rotation inverse de celle qui existe, tantôt interne, tantôt externe.

Cette hypercorrection est maintenue par un appareil allant de l'ombilic au-dessous du genou , (plâtre moyen, fig. 133), — avec lequel l'enfant pourra à volonté garder le repos ou marcher en mettant une chaussure surélevée sous le pied malade.

Après trois mois, on met un deuxième appareil et on diminue de moitié l'abduction et l'hyperextension; puis on applique un troisième appareil, celui-ci amovible, en celluloïd ou en cuir, dans une position de légère correction : abduction et hyperextension de 15 à 20°.

Dès ce moment on masse l'enfant en enlevant l'appareil deux ou trois fois par jour, on fait l'éducation de la marche, on lui fait faire des mouvements d'abduction et d'hyperextension pour laisser toujours dans un état d'infériorité les muscles adducteurs et fléchisseurs, autrefois rétractés, et prévenir ainsi le retour de la déviation.

En faisant porter l'appareil plus ou moins longtemps, en recourant, lorsqu'on le supprime, à l'extension nocturne, avec un coussin pour soulever le bassin (voir fig. 185 et 186), on conserve l'abduction et l'hyperextension.

En résumé, vous voyez que vous pourrez arriver au résultat par cette méthode non sanglante, soit par des moyens doux et lents, soit par des moyens brusques et rapides.

Mais vous n'aurez jamais besoin de faire l'ostéotomie sus- ou sous-trochantérienne de Kirmisson, qui est, malgré tout, moins simple que le traitement que nous venons d'indiquer et moins efficace aussi; car l'ostéotomie laisse forcément un raccourcissement du fémur qui s'ajoute au raccourcissement déjà existant, elle ne garantit pas sûrement contre les progrès de la déviation, à moins qu'on ne se préoccupe d'agir aussi sur les tendons et les muscles de la manière dite plus haut. Or cette action directe sur les tissus mous suffit sans qu'on ait besoin de toucher au squelette.

Vous n'aurez jamais besoin non plus de faire l'opération dite de

la pseudarlhrose de Ho lia ' (avivement des deux extrémités articulaires, sans réduction); nous vous la déconseillons pour des raisons analogues : traitement d'une difficulté plus grande et d'une efficacité moindre, au point de vue de l'allongement du membre et de la

Fig. ISô. — Manière do corriger la tendance à la flexion. Le malade est couclio sur le dos; on place un coussin sous son si6ge et un sac do sable sur chaque genou (deux séances par jour).

correction de la déviation, que le traitement que nous avons préconisé plus haut.

En résumé, ayez pour règle de conduite pratique dans le cas de luxation irréductible oii les parents ne vous demandent ou plutôt ne vous permettent que d'améliorer quelque peu la fonction et d'aug'menter la résistance de l'enfant à la marche, sans vouloir entendre parler d'une véritable réduction; ayez pour règle de con-

Fig. 186. — Manière de corriger la tendance à l'adduction (deux ou trois séances par jour).

duite pratique de corriger la déviation existante en agissant simplement sur les adducteurs et les fléchisseurs, et de porter la tête fémorale à la partie antérieure de la fosse iliaque, derrière l'épine iliaque, pour améliorer son appui autant que cela est possible.

C'est là un traitement dont vous pouvez accepter la responsabilité, et qui vous donnera une réelle amélioration, si vous vous occupez, en même temps que de la correction de l'attitude, de faire l'éducation de la marche et de fortifier le système musculaire par tous les moyens possibles : massages fréquents, exercices actifs, bains et électrisation, etc.