EXPOSÉ DE LA QUESTION

Sommaire. — Supériorité du traitement par les injections intra-articulaires sur le traitement conservateur pur et sur le traitement sanglant.

Il y a quelque chose de changé, avons-nous dit, dans le traitement des tumeurs blanches depuis qu'on a eu l'idée de les traiter par des injections modificatrices intra-articulaires '. Il faut avouer cependant que l'importance de ce grand progrès thérapeutique est encore trop méconnue et que cette méthode est loin d'être entrée,

1. Ce n'est que bien longtemps après que les chirurgiens d'enfants avaient fait des injections intra-articulaires pour la tuberculose des jointures qu'on a songé à en faire aussi pour le rhumatisme articulaire.

comme elle le devrait, clans la pratique courante de tous les médecins.

Pour en bien saisir la valeur, il faut nous reporter à la lésion tuberculeuse type, à l'abcès froid.

Vous savez, car il n'est plus permis aux médecins de l'ignorer, la révolution profonde et bienfaisante qui s'est opérée dans le traitement des abcès froids par les ponctions et les injections modificatrices.

Sans doute, le traitement conservateur pur (repos et traitement général) peut guérir un assez bon nombre d'abcès froids, — mais il est trop incertain et trop long.

Sans doute, l'opération sanglante largement conduite peut revendiquer de même d'assez fréquentes guérisons. Mais il reste un trop grand nombre d'abcès froids, comme ceux de la coxalgie, par exemple, et plus encore ceux du mal de Pott, où l'opération sanglante « guérit rarement, aggrave souvent et mutile toujours ».

Au contraire le traitement par les ponctions et les injections, s'il est soigneusement fait, guérit toujours ou presque toujours, 99 fois sur 100 peut-être. C'est ce qu'il faut répéter jusqu'à ce que tous les praticiens en soient bien convaincus. Il guérit relativement vite et ne mutile jamais. C'est en plus un traitement bénin, simple, d'application facile pour tous les praticiens.

Parmi les médecins et chirurgiens d'enfants, familiers avec cette technique, il n'en est pas un qui me démentira, si je dis que c'est là le traitement par excellence de l'abcès froid, en attendant que le vaccin anti-tuberculeux ait été trouvé.

Pourquoi n'a-t-on pas déjà, comme la logique le commandait, étendu aux autres tuberculoses accessibles, aux tumeurs blanches en particulier, l'application de cette méthode de traitement de l'abcès froid?

C'est ce que, pour notre compte, nous faisons depuis longtemps. Et puisque nous ne devons parler dans ce livre que des tumeurs blanches, nous pouvons dire que depuis plus de dix ans notre traitement habituel et à peu près exclusif des ostéoarthrites tuberculeuses est celui de l'abcès froid, c'est-à-dire le traitement par les injections inlra-cavitaires.

L'assimilation de la tume\ir blanche avec épanchement à l'abcès froid s'impose à tous. Cette ostéo-arthrite est un véritable abcès froid des articulations. Donc, appliquer à la tumeur blanche avec

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épanchcmcnt le traitement de l'ahcès froid ordinaire ét.iil (d)ose loiite naturelle.

Mais ne voit-on pas, en y réfléchissant un peu, que raiilrt; forme de tumeur Manche, la himeitr hhinclw, sans t'pnnchemcnl, (-(dh' (jui n'est pas encore arrivée au stade de suppuration, est également assimilable à l'abcès froid au point de vue anatomique et bactériologique? La cavité virluelle de l'articulation tuberculeuse représente celle de l'abcès froid. C'est un abcès froid vidé si l'on veut, mais un abcès vide n'en reste pas moins un véritable abcès froid de par la persistance de sa paroi proliférante, active, infectée et infectante qui en est le seul élément caractéristi(jue.

Le premier effet de nos injections intra-articulaires sera ici de fondre les fongosités et de provoquer un épanchement artificiel dans la jointure, c'est-à-dire de ramener ce deuxième cas au précédent; de sorte qu'en fin de compte, il ne reste plus une seule tumeur blanche ' qui ne soit justiciable du traitement par les injections faites dans le foyer même du mal qui est, en ce cas, la cavité articulaire.

Si nous avons adopté et appliqué ce traitement, il y a déjà une douzaine d'années, comme l'avaient fait, dans quelques cas particuliers, Luton (de Reims), Le Fort, Mikulicks, etc., c'est parce qu'il nous avait paru, comme à eux, parfaitement logique et rationnel.

Mais aujourd'hui la logique de la théorie est passée dans les faits. Des centaines d'observations sont venues confirmer nos prévisions d'une manière éclatante. Ce qui était un essai est devenu une pratique invariablement couronnée de succès. Ce qui était une probabilité est devenu une certitude.

C'est forts de cette longue expérience, appuyés sur des résultats incontestables et qui se renouvellent quotidiennement sous les yeux de qui veut les voir, que nous nous sentons autorisés à dire à tous les praticiens : le trailement de choix de la tumeur blanche est, dans f immense majorité des cas, le traitement par les injections modificatrices intra-articulaires .

L'immense majorité des cas, disons-nous; nous ne disons pas la totalité, nous gardant avec soin d'un exclusivisme absolu qui s'accorderait bien mal avec les indications si diverses de la clinique. Nous reconnaissons qu'il y a quelques cas particuliers

1. Nous ne parlons pas ici de la coxalgie ni du mal de Polt, mais des articulations entièrement et facilement accessibles.

OÙ le traitement conservateur et le traitement sang'lant restent indiqués.

Il n'est nullement question de les bannir à tout jamais de la thérapeutique. Ce qu'il faut c'est les faire passer au deuxième plan et les considérer désormais comme des traitements d'exception.

Le premier de ces deux traitements, en effet, le traitement conservateur pur, peut guérir un certain nombre de tumeurs blanches. Ce n'est pas nous qui vivons à Berck qui allons le contester. Mais il ne guérit guère que les malades qui peuvent vivre à la mer ou à la campagne, et lorsqu'il guérit, c'est, généralement, après un très long temps : 3, 4, 5, 6 ans et même plus; c'est un- inconvénient que tous ceux qui l'emploient sont obligés de reconnaître. ■v

En somme, il est trop long, par suite trop coûteux, pour être à la portée de tous les malades. H est de plus trop incertain. Même dans les meilleures conditions, il ne guérit guère plus de la moitié des cas environ. Dans l'autre moitié le mal progresse, la tumeur blanche suppure ou s'éternise. Ce sont là des raisons suffisantes pour que le traitement conservateur pur ne soit pas adopté comme méthode générale de traitement.

Il doit être rejeté en particulier lorsqu'il s'agit de malades de la classe ouvrière : enfants ou adultes; et des habitants des erandes villes qui ne peuvent pas quitter ce milieu malsain.

Mais il est acceptable, par contre, pour un enfant appartenant à une famille aisée qui nous arrive avec une arthrite bacillaire bénigne et récente. Les parents s'inquiètent à la seule pensée de la moindre injection à faire dans la jointure, ils déclarent qu'ils ne sont nullement pressés et que la question de durée est pour eux secondaire. Ils s'arrangeront pour que l'enfant vive au bord de la mer le temps qu'il faudra, trois ans, quatre ans et plus, dans les conditions d'hygiène et d'alimentation qui lui seront prescrites. Les parents ont grand tort de redouter des injections bien anodines, c'est entendu; mais enfin puisqu'elles ne sont pas toujours indispensables pour les tumeurs blanches récentes et bénignes, nous pouvons mettre tout simplement cet enfant au repos sans même lui appliquer d'appareil plâtré.

Dans tous les cas où le repos seul de la jointure suffit à assurer la disparition de la douleur, et la bonne attitude du membre, ce minimum de traitement local présente assez de chances d'amener la guérison, pour que nous ayons le droit de nous y

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tenir au dchiil, sauf à raltaiuloiiner pour recourir aux inje(;lions, lorsque la famille clle-mèuie finira pai- s'impatienter ou que, le mal s'étcrnisant et s'aggravant, la [)reuve sera faite, j)our tous, di; Tiiisuffisance du traitement conservatcui- [»ur.

Quant au Irailonenl smifjUutl des tumeurs blanches, traitement qui est malheureusement encore celui de presque tous les chirurgiens, nous allons essayer d'en déterminer la valeur.

Nous ne parlons pas de l'amputation, qu'il faut considérer comme une catastropiie, mais seulement de la résection.

Fig-. -M. — l'n exemple îles résultats déploraliles laissés par la résection du genou chez un enfant : il existe 11 centimètres (I) de raccourcissement réel au bout de cinq ans, plus une pseudarthrose très lâche.

Nous ne craignons pas d'être contredit, en venant affirmer ici qu'il faut toujours rejeter la résection pour les sujets qui n'ont pas fini leur croissance. Tout le monde accordera que, si elle est économique, elle est insuffisante à guérir le foyer et quelle peut même laisser une fistule. Pratiquée largement, elle mutile gravement le sujet par la suppression des cartilages de conjugaison et cette mutilation ne peut que s'aggraver par la suite (v. fig. 23).

Mais il nous faut dire aussi que, chez l'adulte comme chez l'enfant, les opérations sanglantes faites contre la tuberculose entraînent avec elles un certain danger de généralisation bacillaire, petit, si l'on veut, cependant réel et qu'il n'est plus permis de nier, aujourd'hui. Sachez que la tuberculose n aime pas le bistouri.

Et cependant le traitement sanglant lui-même est indiqué dans quelques cas spéciaux chez un adulte ouvrier, par exemple, pour une tumeur blanche du genou. Il n'y a pas de question de croissance qui puisse nous arrêter ici. D'autre part, cet homme est pressé de reprendre son travail. Au lieu de lui appliquer le traitement ordinaire des injections modificatrices qui mettraient de huit à douze mois à le guérir, avec une ankylose en fin de compte, nous pouvons le réséquer d'emblée; la résection nous donne un résultat fonctionnel équivalent et réduira de moitié la durée du traitement.

Par contre, dans un hôpital d'enfants payants, comme l'hôpital Cazin, de Berck, où la résection nous est moralement interdite par l'âge des malades, tandis que, d'autre part, les modestes ressources des parents pressés nous font un devoir d'abréger le plus possible le traitement, nous soignons toutes les tumeurs blanches sans exception par les injections modificatrices, et vous verrez un peu plus loin les résultats qu'elles nous donnent.

Nous aurons grand soin d'indiquer au cours de ce livre (voir la 2'' partie, partie clinique) la méthode qui convient le mieux à chaque cas particulier, suivant l'âge et la situation des malades et suivant la forme clinique de la tumeur blanche. Mais ce que nous venons de dire suffit à prouver que nous voulons et savons demander à chaque méthode ce qu'elle a de bon, sans y mettre l'ombre d'un parti pris.

N'est-ce pas ainsi, du reste, que nous agissons pour l'abcès froid où, dans tel cas exceptionnel, nous recherchons, soit la résorption (abcès intra-abdominal profond) , soit l'extirpation (abcès très accessible chez un ouvrier pressé)...

Pour vous donner dès maintenant une idée des résultats des injections, nous ne pouvons mieux faire que de consigner ici la statistique intégrale des tumeurs blanches soignées pendant 10 ans, de janvier 1895 à janvier 1905, à l'hôpital Cazin, de Berck \ dont nous parlions tout à l'heure, où toutes les tumeurs blanches sans distinction sont soignées par les injections intra-articulaires-

Le nombre de ces tumeurs blanches atteint 311 (176 genoux,

1. Celte slalislique de l'hôpital Cazin est la plus démonstrative de toutes celles que je pourrais citer :

1° Parce qu'à l'hôpital Cazin toutes les tumeurs ont été traitées par les injections;

2° Parce que la méthode y a été suivie dans toute sa rigueur.

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77 cous-(lc-|)ied, 18 autres articulations du pied, 8 épaules, 15 coudes, 17 poignets ou autres articulations de la main.

Tous ces enfants sont guéris. Tous ont guéri dans un espace d'une année, avec une série de 12 injections, à l'exception de 7 d'entre eux chez qui la guérison s'est fait attendre de 2 ans à 3 ans et a nécessité une 2" série d'injections, et même jiour (juatre d'entre eux, une 3" série : sans doute parce qu'il existait plusieurs foyers indépendants, qui n'avaient pas été tous atteints par les premières séries.

Donc pas une mort, pas une amputation ni même une résection vraie; nous n'avons fait, dans cet hôpital, depuis 10 ans, que trois résections du genou dans nn but jmrement oi'lJwpédique —

Ces enfants ont guéri disons-nous, dans un temps moyen de 8 à 12 mois, à savoir : 2 mois pour les injections proprement dites, 3 mois de compression et de repos à la suite des injections, et enfin de 4 à 6 mois de surveillance, encore au repos, pour bien s'assurer de la guérison, avant de reprendre l'usage du membre.

Au point de vue de la qualité des résultats, non seulement nous obtenons des membres de longueur, d'attitude et de solidité normales, mais, dans la grande majorité des cas, la mobilité même est sauvegardée, si ce n'est cependant au genou; mais il faut dire que nous ne faisons rien dans les hôpitaux pour conserver cette souplesse au genou, parce que ces enfants d'ouvriers peu ou pas surveillés dans la suite, ont davantage besoin pour l'instant d'un membre solide qui demeure bien guéri, que d'une jointure souple qui, parce qu'elle est souple, expose à des entorses et aux rechutes. — Plus tard, après un an et demi ou deux ans d'attente, la mobilité revient assez souvent d'elle-même dans ces genoux....

Disons un mot, dès maintenant, sur la manière dont guérissent les injections.

Elles guérissent tantôt comme le traitement conservateur pur, tantôt comme le traitement sanglant; c'est-à-dire tantôt par la transformation fibreuse des fongosités tuberculeuses, tantôt par leur expulsion hors de l'organisme au moyen de la ponction, après qu'elles ont été ramollies et liquéfiées par les injections. Cela dépend du liquide injecté.

Le premier mode de guérison est obtenu par les injections à « type sec » (iodoforme et créosote).

Le second par les injections à « type liquide » (naphtol camphré mêlé à la glycérine, laquelle nous a permis de rendre le naphtol camphré inofîensif sans lui rien enlever de son action).

Ces injections à type liquide, plus efficaces et pins sûres, amènent l'évacuation complète des produits tuberculeux par le minime orifice d'une aiguille aspiratrice, et par suite sans aucun des risques de fistule ou de généralisation tuberculeuse qu'entraînent toujours avec elles les opérations sanglantes.

11 n'y a donc là rien qui heurte les idées reçues et acquises, depuis le jour oi^i l'on a guéri les abcès froids par cette méthode.

C'est manifestement un traitement rationnel, qui concilie les indications de la bactériologie et de la clinique : la première réclamant l'expulsion des produits tuberculeux hors de l'organisme, la deuxième exigeant que cela se fasse sans aucun dommage pour le malade; — un traitement qui a déjà fait ses preuves dans plus d'un millier de cas; — un traitement bénin, simple, et d'application facile pour tous les praticiens —

Trop de fleurs!... direz-vous tout de suite. Il a vraiment trop de qualités!... Pourquoi, si tout cela est vrai, n'est-il pas encore entré dans la pratique courante?... Car, en fait, ils sont en petite minorité les médecins qui traitent les tumeurs blanches par les injections modificatrices.

Cela est parfaitement exact, malheureusement, et il n'est pas étonnant qu'on ait peine à le comprendre. Nous vous devons l'explication d'un fait en apparence aussi paradoxal.

Cela tient à deux raisons :

La i'% c'est que ce traitement, sans être difficile, réclame une technique précise, il veut être fait dune certaine manière et non pas n'importe comment, — avec tel liquide, et non pas avec tel autre, — avec telle dose, avec tel nombre d'injections.

La 2% c'est que le nombre des séances nécessaires (une douzaine en général) rend ce traitement assez assujettissant, et s'il demande moins de temps au malade pour guérir, il faut avouer qu'il en demande au médecin bien davantage que les deux autres où l'on se borne, dans l'un (le traitement conservateur pur) à faire un. appareil plâtré tous les six mois, ce qui demande un quart d'heure deux fois par an, — et dans l'autre (le traitement sanglant), à exécuter une fois pour toutes une opération qui demande de vingt à trente minutes en moyenne.

Or, si l'on ne veut pas suivre la technique spéciale (très facile

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d'ailleurs) que nous dirons, si l'on ne veut pas y consacrer le temps nécessaire, en un mol si le traitement est ap|diqué « à la diable », il ne guérira pas.

C^est à cause de la mauvaise leclnii/jiie suivie par eu.r, que tjuelques médecins, qui ont essayé de traiter (es tumeurs hlanclœs par les injections, nont rien su en tirer '.

Notre premier devoir sera donc de donner la technique détaillée, nette et simple qui permettra à tous d'obtenir de ce traitement les résultats promis. Ajoutons que celte technique, on était jusqu'à ce jour bien excusable de l'ignorer, puisqu'elle n'a encore été exposée nulle part, à notre connaissance tout au moins.

La deuxième raison, c'est-à-dire la nécessité de consacrer de 12 à 15 séances au traitement, explique suffisamment que la plupart des chirurgiens, gens pressés en général, n'aient guère voulu essayer de cette méthode.

Je me garde de parler ici des sourds et aveugles volontaires, à l'inertie ou à l'hostilité desquels se heurte toute méthode un peu nouvelle.

Mais ce livre s'adresse à des praticiens de bonne volonté, qui n'ont aucune espèce de parti-pris et me demandent simplement ce qu'ils doivent faire. A tous ceux-là je dirai sans hésitation : Trailez vos tumeurs blanches par les injections en vous guidant à chaque pas sur les indications techniques données dans cet ouvrage. Vous pouvez appliquer sans crainte ce traitement, car il est inoffensif. Vous verrez bien alors par vous-même, de vos propres yeux, ce que valent les affirmations des partisans des injections et celles de leurs contradicteurs, de quel côté se trouve la vérité.

Je suis tranquille sur votre jugement, et sur le jugement de l'avenir, ayant moi-même, comme je vous l'ai déjà dit, longuement expérimenté la valeur des diverses méthodes rivales.

Mais, au fait, n'allez pas vous imaginer, d'après ce que je viens de dire, que je sois seul de mon avis.

Depuis le jour oùLuton (de Reims) a le premier traité ainsi une tumeur blanche, il y a trente-cinq à quarante ans, nombreux sont les chirurgiens qui ont, en la modifiant bien entendu, adopté cette méthode.

1. De même que ces médecins ou d'autres n'ont pas su guérir les abcès froids par cette métliode. et de même aussi que ces médecins ou d'autres déclarent encore la luxation congénitale de la hanche une maladie incurable, parce qu'ils n'ont pas su la guérir davantage....

Au dernier congrès international (Madrid, 1903), où celte question des traitements des tumeurs blanches était à l'ordre du jour, à la première séance, que nous avions l'honneur de présider, tous ceux qui ont pris la parole : Kirmisson, HofTa, chargé du rapport, et les autres, ont reconnu comme nous (à une exception près, celle de M. Ribera, chirurgien d'adultes, qui préconisait les résections), tous les autres, dis-je, médecins et chirurgiens, ont reconnu que le traitement par les injections intra-articulaires était de beaucoup le meilleur de tous ceux que nous avions. Il n'est pas douteux que le nombre des opposants n'aille chaque jour en diminuant, pour le plus grand bien des malades et des médecins.

Et voici {précieuse recrue) M. Lannelongue lui-même qui, dans une communication faite à l'Académie il y a deux ans (1904), préconise les injections intra-articulaires d'iodoforme et de créosote.