Dans le chapitre V

Le 1" liquide est un mélange de naphtol camphré dans la glycérine : 1 gramme de naphtol camphré pour 5 ou 6 gr. de glycérine. Mélange bien brassé dans un mortier avec un pilon ou bien agité vigoureusement dans un flacon au moment de s'en servir'.

3° A quelle dose. — De ces deux liquides modificateurs (de ces deux mélanges) vous injectez de 2 à 12 grammes suivant l'âge des sujets (enfants ou adultes).

4° Les indications de chacun de ces deux liquides. — Lorsqu'il s'agit

Fi". 21. — Le naphtol camphré dans l'eau. — Si on laisse tomber dans l'eau quelques gouttes de naphtol camphré, il y reste à l'état des sphérules autonomes, qui, si elles passaient dans le sang, seraient capables de provoquer des embolies. Ces sphérules no se produisent plus lorsqu'on verse dans l'eau quelques gouttes du mélange de naphtol et de glycérine (à moins que le mélange n'ait pas été bien brassé ou que la proportion de glycérine ne soit pas sul'tisante),.

d'une tumeur blanche avec épanchoment, vous pouvez employer presque indifféremment l'un ou l'autre de ces liquides.

J'ai dit presque indilîéreniment; cependant, si la fonte des fongosités esta peu près complète, ou bien, s'il s'agit d'hydartrose tuberculeuse, employez de préférence le mélange d'iodoforme et de créosote.

1. Les pharmaciens vous livreront un naplilol camphré plus ou moins limpide, ce qui peut faire varier un peu la proportion de glycérine nécessaire. — Le mélange est à point lorsqu'il est bien miscible à l'eau. Vous decez vous en assurer cwnnt choque injection en laissant tomber dans un verre d'eau une goutte du mélange." Si la goutte disparait, c'est bien, mais ai des glomérules de naphtol camphré apparaissent instantanément ou se forment après une minute d'attente, c'est que voire mélange de glycérine et de naphtol camphré n'est pas assez brassé ou que vous n'avez pas mis une assez forte proportion de glycérine. Vous en ajoute/, ou vous refaites le brassnge jusqu'à ce que vous ayez un nouveau mélange ne laissant pas de sphérules de naphtol camphré dans l'eau (voir lig. ai,).

LE TUAITEMENT IHI FOVKH TIJMKRGIJLRUX

Si la fonte des fongosités n'est (|ue très jxirtielle, employez

Fig. '2ô. — Aiyuillc n" 1 ilo CoUiu (f^raiKl(Mir iiaUirellc-';. A, himicro (le cette aiguille.

plutôt le naphtol camphré, sauf à linir par une ou deux injections (lu mélange d'iodoforme et de créosote.

Lorsqu'il s'agit d'une tumeur blanche fongueuse que vous voulez ramollir, vous vous servirez du naphtol camphré glycérine.

Si vous voulez simplement la scléroser, vous vous servez au contraire du mélange d'iodoforme et créosote.

Mais il vaut mieux la ramollir que la scléroser (comme nous le dirons plus loin).

S'' Combien d'injections. — Une dizaine en règle générale.

6° Les faire à 5 ou 6 jours d'intervalle les unes des autres.

7° La petite instrumentation nécessaire.

Vous devez avoir trois instruments : une aiguille, un aspirateur et une seringue stérilisables qui s'adaptent à l'aiguille.

Tous les médecins doivent être pourvus de ce petit outillage pour le traitement des tuberculoses externes.

a) Les aiguilles. — Pour une injection simple on peut prendre

Fig. %. — Seringue de Lûer.

Fig. -27. — Aspirateur Calot, d'une capacité de 10 cmc. (modèle CoUin).

une aiguille numéro 4 de Collin, ou l'aiguille de la seringue de Pravaz.

Mais le véhicule de la substance active de l'injection est assez souvent de l'huile ou de la glycérine, et c'est un fait dont il faut tenir compte dans notre choix. En pareil cas nous prenons une aiguille numéro 2 de Collin.

Lorsque l'injection est précédée d'une ponction, il faut se servir

Calot. — Traitement des tumeurs blanches. 4

d'une aiguille n" 4, qui n'est ni trop grosse, pour ne pas risquer une fistule; ni trop petite, pour qu'elle puisse laisser s'écouler le pus épais ou grumeleux.

b) L'aspirateur. — Prenez un petit aspirateur du modèle que Collin a construit sous mon nom et que voici figuré : il est très commode, très simple et très solide; il a une contenance de huit à

Fig. 28. — Pièce intermédiaire s'ajustant d'un côté à l'aiguille, de l'autre à l'aspirateur ou à la seringue de Collin ou de Liier.,

dix centimètres cubes, et cela suffit, en le vidant, au besoin, plusieurs fois (fig. 27).

c) La seringue. — Prenez une seringue en verre de Collin ou de Liier, ou même une seringue quelconque facile à stériliser, s'adaptant à l'aiguille n" 4.

Si vous avez, comme nous, un grand nombre de malades à ponctionner dans la même séance, auquel cas l'on ne peut guère

stériliser le tout de nouveau pour chacun d'eux, je vous recommande d'avoir plusieurs aiguilles n" 4, et plusieurs de ces petites pièces intermédiaires (fig. 28) fabri-

Fig. 29. - Dans le cas où l'abcès est prêt à s'ou- .,„Ap^ r»ar rnllin • pIIpsî «l'adanvrir (en A), la ponction doit se faire en dehors 4"^^^ P^^^ t^Olim , eUCS S aoapdu point menacé, c'est-à-dire dans la peau saine. t^Ut à l'aiguille, à l'aSpiratCUr

et à la seringue et permettent d'éviter d'un malade à l'autre la souillure de la seringue. On prend une de ces pièces intermédiaires pour chaque aspiration et une autre pour chaque injection.

Ajoutez à ce matériel si simple ce qu'il faut pour faire l'anesthésie locale, à savoir : un tube de chlorure d'éthyle ou de coryl.

Au total vous aurez (en plus de ce tube) :

1° Un aspirateur;

2° Deux ou trois aiguilles n"' 1, 2, 3 et 4;

3" Une seringue stérilisable;

4° Deux pièces intermédiaires.

LR TRAITEMENT DU FOYKIl TUBERCULEUX SI

MANUEL OPERATOIRE

Il nous paraît préfcrahle d'exposer la tcchni(|ue en prenant successivement les trois cas (|ui peuvent se présenter : tumeur blanche avec épanchement, tumeur blanche sans épanchement, et tumeur blanche déjà fistuleuse.

1° La technique dans les tumeurs blanches avec épanchement.

Traiter une tumeur blanche avec épanchement articulaire, ou un abcès froid, par les ponctions et les injections, est une chose à la fois simple et délicate. Je vois tous les jours des médecins qui n'y arrivent pas et qui se croient obligés finalement d'ouvrir ou de laisser s'ouvrir la collection purulente. Cela 'promeut uniquement de ce que leur technique est défectueuse.

11 est donc indispensable d'entrer dans quelques détails sur cette technique, qu'il faut, de toute nécessité, connaître parfaitement.

Dès que vous avez trouvé la collection à ponctionner, vous lavez la peau en cet endroit, sur une large étendue avec un tampon à l'alcool, à l'éther, puis à la liqueur de Van Swieten (finir par le sublimé). Un aide pulvérise alors du chlorure d'éthyle sur le point le plus facilement accessible, que vous lui indiquez. Dès que la petite place est blanche, par une pression soutenue vous enfoncez l'aiguille jusqu'à la profondeur on vous pensez que se trouve le liquide purulent.

On a généralement, dès qu'après avoir traversé les tissus solides on arrive sur le liquide, une sensation spéciale. Parfois une gouttelette de pus vient sourdre à l'extrémité de l'aiguille, mais pas toujours. Dans les deux cas vous adaptez à l'aiguille l'aspirateur, dans lequel le vide a été préalablement fait par un aide ; l'adaptation terminée, vous tournez le robinet de l'aspirateur : aussitôt le pus fait irruption dans celui-ci.

Si le pus est en petite quantité et est évacué par une seule aspiration, vous n'avez plus qu'à injecter le liquide modificateur avec votre seringue préalablement chargée de ce liquide.

S'il reste du pus, vous videz l'aspirateur et, après y avoir de nouveau fait le vide, vous le replacez sur l'aiguille, et ainsi de suite, jusqu'à ce que le pus soit entièrement évacué.

A quel signe reconnaît-on que la cavité articulaire est viciée? — A ce que le pus ne vient plus dans l'aiguille (s'assurer qu'elle n'est pas bouchée par un grumeau, en y poussant quelques gouttes d'eau stérilisée), et à ce que le pus est venu à la fin légèrement teinté de rose. Il faut aussitôt enlever ou fermer l'aspirateur. Il vaut même mieux ne pas attendre le moment où le pus va se teinter, c'est-à-dire qu'il ne faut pas faire saigner.

Pourquoi donc recourir à l'aspiration qui favorise ce saignement?

Parce que : l" C'est une aspiration très faible que celle d'un appareil de 8 à 10 centimètres de capacité ;

2" On peut l'atténuer encore en n'ouvrant qu'à moitié le robinet de l'aspirateur;

3" Grâce à cette toute petite aspiration, on évite la compression qu'il faudrait presque toujours faire sur le cul-de-sac de la synoviale avec les mains pour amener l'écoulement du pus. Or, ces malaxations exposent bien plus au saignement de la paroi que notre petite aspiration.

En un mot, il faut un peu d'aspiration, très peu : de cette manière, on met bien davantage à l'abri d'un traumatisme quelconque la paroi de la cavité articulaire.

Disons tout de suite qui si ce saignement n'est pas désirable, il n'est jamais inquiétant. Lorsqu'il se produit vous retirez immédiatement l'aiguille et faites la compression de la région pendant cinq à dix minutes avec un large tampon.

S'il faut éviter de faire saigner, c'est surtout pour éviter tout danger possible d'inoculation.

Vous recommencez tous les cinq à six jours environ cette petite opération, piquant chaque fois en un nouveau point, pour ne pas risquer de favoriser la production d'une fistule.

Si le pus revient trop abondant, vous faites une ponction évacuatrice sans injection consécutive. En d'autres termes, vous faites alors une injection pour deux ponctions.

Après avoir fait environ dix à douze injections (je ne dis pas ponctions : il y a quelquefois beaucoup plus de ponctions que d'injections, pour la raison que je viens de donner), le liquide que vous retirez n'est plus du pus, mais un mélange de sérosité brune et de liquide modificateur, parfois un peu teinté de rose. La paroi étant assainie et avivée, saigne plus facilement à la fin qu'au début de la période des ponctions; mais cela n'a plus les mêmes petits

LE TRAITEMENT DU FOVEIt TUBERCULEUX 53

inconvénients (ju'aux premières ponctions, car à la fin 1(î liquide n'est plus virulent.

Lors donc que le liquide à évacuer se sera modifié suffisamment, ce qui arrive souvent dès la huitième ou neuvième injection, on ne fera plus d'injection. L'évacuation terminée, on comprime la région articulaire avec des bandelettes d'ouate hydro]diile entrecroisées, pour favoriser la cicatrisation de la paroi; cette compression sera faite méthodiquement, depuis l'extrémité du membre jusqu'au-dessus de la jointure atteinte, avec cette ouate et des bandes Velpeau, qui sont souples et légèrement élastiques.

Si la ponction s'est faite à travers une petite fenêtre pratiquée dans l'appareil plâtré, on bourre d'ouate l'ouverture de la fenêtre et on maintient avec une bande roulée par-dessus l'appareil, mais après avoir vérifié que tous les recoins de la synoviale sont bien atteints par la compression et que le pus ne peut pas fuser dans les parties non comprimées.

On laisse cette compression en place quinze à vingt jours; après quoi on y regarde pour la vérifier et la compléter au besoin par l'adjonction de quelques nouveaux carrés d'ouate.

On profite de l'occasion pour s'assurer que le liquide ne s'est pas reproduit, et pour l'évacuer s'il y en a, si peu que ce soit; puis on fait une nouvelle compression, qui durera encore de quinze à vingt jours, au bout desquels on en refait une troisième et même une quatrième pour la même durée; soit en tout deux à trois mois de compression après la dernière ponction.

La guérison de la collection articulaire s'obtient toujours de cette façon entre mes mains ou entre les mains de mes internes.

Pour arriver à des résultats aussi constants, il faut avoir une très grande habitude de ce traitement. Je dois signaler aux médecins moins exercés quelques difficultés qui peuvent se présenter et qu'il est bon de connaître à l'avance pour en avoir vite raison.

1° Pourquoi la collection purulente ne se tarit pas. — Parce qu'on a continué trop longtemps les injections, parce qu'on n'a pas su, après la onzième ou la douzième, les cesser complètement et ne plus faire, à partir de ce moment, que des ponctions évacuatrices à six ou sept jours d'intervalle, et sans injections consécutives; ou encore parce qu'après la dernière de ces ponctions supplémentaires, on n'a pas su faire une bonne, méthodique et forte compression sur la région articulaire, c'est-à-dire qu'on n'a pas su amener

l'accolement exact de tous les culs-de-sac de la synoviale, sans « points morts ».

2" Pourquoi la tumeur blanche suppures s'infecte. — Parce qu'on a fait une faute d'antisepsie : la peau du malade, le chirurgien, les instruments, le liquide de l'injection, les objets de pansement doivent être parfaitement aseptiques comme s'il s'agissait d'une laparotomie.

3° Comment peut se produire une fistule et le moyen d'éviter la fîstulisation.

a) L'aiguille doit être petite : le n" 3 ou le n° 4 de Gollin, tel est le calibre voulu. On se sert généralement d'un trocart trois ou quatre fois plus gros. C'est une imprudence grave qui peut causer la persistance de l'ouverture, c'est-à-dire une fistule (voir obs. 36, page 184).

J'ai eu un interne qui se servait de préférence de l'aiguille n" 5 ou n° 6, parce qu'elle n'est jamais oblitérée, sans doute, par des grumeaux caséeux : il a eu plusieurs fistules. Je ne me sers plus que du 4. Et même le n° 3 suffit lorsque le contenu de la cavité est très liquide (dans le cas d'hydarthrose tuberculeuse).

Si des grumeaux caséeux bouchent parfois l'aiguille, on y pousse avec force quelques gouttes du liquide modificateur qui rejettent dans la cavité ces débris caséeux, et on voit l'écoulement du pus reprendre.

Je ne fais pas de grands lavages à la suite de la ponction, pour ne pas risquer d'infecter mon malade et pour ne pas prolonger la séance.

Si tout est prêt à l'avance, la durée de la ponction et de l'injection est d'une minute et même moins. Ceci est important, car si on laissait trop longtemps l'aiguille dans l'orifice, il se fermerait plus difficilement. Donc, l'aiguille sera petite et l'intervention très courte.

b) Autre précaution à prendre tendant au mêuie but : ne pas piquer à chaque nouvelle ponction sur le même point, pour ménager la peau.

c) Pour modérer la sécrétion de la paroi, parfois très abondante, qui se fait sous l'action du liquide modificateur, en particulier du naphtol camphré, on n'en injectera que la moitié de la dose indiquée dans le chapitre précédent; une réplétion excessive pourrait être une cause d'ouverture par l'orifice de la ponction.

Lorsque la tension de la peau est trop grande, on fait une ponction évacuatrice sans injection consécutive, ou bien encore, comme

LK TltAITEMKNT DU FOYEll TIJHI'^RGULI'^IJX bll

nous l'avons dit, on ne fait qu'un(3 injection sur (](3ux ponctions.

d) Après la ponflion et rinjoclion, ou appIi(|U(; par-dessus l'orific^e un véritable pansement asepti<|ue, j)lutùt qu'une couche de collodion, lequel n'empêche pas toujours l'infection.

Les débutants voyant, après une ou plusieurs injections, la peau tendue, peut-être déjà rougie et annonçant une ouverture imminente, croient la bataille perdue et cette ouverture inévitable. Ils s'y résig'nent et la laissent se faire spontanément, ou bien ils donnent un coup de bistouri pour la provoquer eux-mêmes, pensant qu'une incision franche vaut mieux que l'ouverture spontanée, ce qui ressemble un peu à la politique de Gribouille. Et désormais, à qui leur parlera de la méthode ils diront hardiment : « Je la connais; elle ne vaut rien, elle n'empêche pas l'ouverture. »

Quelle erreur!... Pourquoi ne veulent-ils pas entendre ce que j'ai dit et redit à satiété, ce que je vais encore répéter pour eux?

Généralement cette modification de la peau, qui rend l'ouverture de la collection articulaire immédiatement menaçante, vient de la tension causée par le liquide. Pourquoi donc, au lieu de renoncer à lutter, ne pas tenir la conduite suivante, qui est si simple?

En un point non encore altéré de la peau on introduit l'aig-uille; on vide la poche complètement; on ne fait pas d'injection, et on applique, par-dessus, un pansement lég-èrement compressif à l'aide d'un ou plusieurs tampons et d'une bande Velpeau.

On vérifie l'état de la peau une seconde fois le jour même : si le liquide s'est reproduit, on l'évacué encore par un autre orifice que le précédent, toujours sans injection consécutive. On recommence le lendemain et le surlendemain, se résignant à voir le malade deux ou trois fois par jour, jusqu'à ce que la peau, qui était rouge et mince, ait repris une consistance et une coloration sensiblement normales.

Lorsque je dis aux parents qui me parlent d'une tumeur blanche suppurée : « Hâtez-vous ; si vous venez me voir avant que la collection soit ouverte, je réponds de tout; si vous venez après, je ne réponds de rien », cela veut dire — non seulement qu'il y a un abîme entre les tuberculoses ouvertes et les tuberculoses fermées, mais encore que, si l'ouverture n'est pas déjà produite, lors même qu'elle paraîtrait inévitable aux parents et à leur médecin, je saurai l'éviter quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent. Et lorsque les parents m'ont averti que cette ouverture est considérée par tous les médecins comme absolument inévitable, je fais, dès l'arrivée

du malade, sans perdre une heure, une ponction évacuatrice, — non suivie d'injection, bien entendu, — et je la répète encore une ou deux fois ce même jour. Après avoir continué ce traitement,' dans certains cas jusqu'à huit et douze jours, je constate que la peau s'est raffermie; et au quinzième jour, par exemple, je me trouve en présence d'une collection purulente ordinaire que j'arriverai à tarir en deux mois environ.

Dans les cas où tout le monde vous pressera d'inciser, dirai-je donc aux médecins, vous n'en ferez rien, sachant bien que le mal que vous causeriez ainsi par une minute de précipitation mettrait un an, deux ans et plus, à se réparer, si tant est qu'il se réparât jamais, tandis que vous pouvez arriver à la guérison sans incision, avec un peu d'attention et de ténacité.

Malheureusement les médecins sont généralement les plus difficiles à convaincre, et il arrive tous les jours que des praticiens qui se déclarent partisans de la méthode des ponctions et des injections, ouvrent les abcès froids ou les tumeurs blanches suppurées, estimant que, dans le cas particulier qu'ils ont sous les yeux, la peau est déjà trop amincie et trop rouge pour qu'on puisse éviter cette ouverture ; dès lors, ai-je dit, ils préfèrent une ouverture franche au bistouri, à l'ouverture spontanée par éclatement de la peau.

Eh bien, non; la règle que je pose ne doit jamais fléchir. Elle n'admet pas une seule exception. Il ne faut jamais désespérer de sauver la peau, même la plus compromise en apparence, ni d'empêcher l'ouverture dans les cas oii cette ouverture paraît le plus inévitable.

J'ai cité dans le premier fascicule de ce traité des exemples cliniques venant à l'appui de ce que je dis (voir page 129 de mon livre de la Coxalgie).

Le succès dépend donc exclusivement du médecin. Parmi mes internes, j'en ai eu qui ne savaient pas éviter toujours l'ouverture, et d'autres qui y réussissaient à tous coups.

Mais en pareil cas il est nécessaire d'avoir le malade près de soi, de manière à le visiter deux et trois fois par jour au besoin.

Tout ce que je viens de dire s'applique également à tous les abcès froids qui avoisinent l'articulation malade, soit qu'ils communiquent avec la jointure, soit que cette communication n'existe pas, ou plutôt n'existe plus.

LE TIIAITEMKNT DU FOVMH TlKiOliniILEIIX b7

En ce (l(MTii('rc;is, si vous clos sur (|ii(' r.ihcrs est iii(Ié|)('ti(l;iril, — et vous le reconnaîtrez à ce (|u'un licjuide dilï"usil)le, coinnio rétlier iodoformé, par exemple, introduit dans l'abcès, ne gonfle pas la grande cavité articulaire ou inversement, — vous ferez, bien entendu, les injections dans l'abcès, mais vous forez aussi une série parallèle d'injections dans la cavité de la jointure, pour être assuré d'avoir atteint tous les tissus malades.

2" Injections dans les tumeurs blanches sans épancheinent.

Nous devons distinguer, au point de vue de la technique, les deux cas suivants : »

a) Le cas où la cavité synoviale est conservée (tumeur blanche récente) ;

b) Le cas oii elle est cloisonnée, détruite par places (vieilles arthrites, traitées avec ou sans le repos depuis cinq, huit, dix ans, mais qui ne guérissent pas, conservant de petits foyers multiples et souvent isolés).

a) Cavité synoviale conservée et à peu prés libre. — Il est toujours facile d"y introduire le liquide modificateur.

On choisit, pour y pousser l'injection, la partie de la cavité articulaire qui est le plus facilement accessible. Nous verrons quels sont les points d'élection pour chaque articulation (3" partie).

Parfois, exceptionnellement, la place de l'injection est déterminée, en dehors des points d'élection, parla présence, en un autre endroit, d'un amas de fongosités exubérantes.

On fait faire une pulvérisation au chlorure d'éthyle, sur la place choisie. Dès que la peau est blanche, on plante l'aiguille d'un coup sec jusqu'à la cavité articulaire; — on sent très bien au demi-enclavement de la pointe de l'aiguille si l'on est en place. On attend quelques secondes pour voir s'il ne vient pas de sang. Si cela saigne, il vaut mieux enlever l'aiguille et la reporter dans un autre point de la cavité, et si cela saigne encore, on remettra l'injection au lendemain.

S'il n'y a pas de sang, on adapte la tubulure de la seringue à celle de l'aiguille et on pousse lentement son injection, en dix à vingt secondes. — Gela fait, on retire l'aiguille et la seringue d'un coup. On place un tampon sur l'orifice, puis on le remplace par un pansement aseptique légèrement compressif, et tout est dit.

La conduite à tenir pour produire la fonte ou la sclérose des fongosités.

On se conduit ensuite d'une manière différente suivant qu'on veut on non produire un épanchement articulaire, c'est-à dire suivant qu'on recherche la fonte ou la sclérose des fongosités.

Pour obtenir la sclérose, on injecte de l'huile créosotée iodoformée et l'on ne fait (\auiie injection par semaine, on cesse lorsqu'on est arrivé au chiffre de 8 ou 9 injections.

Pour obtenir la fonte des fongosités, on injecte le mélange de naphtol et de glycérine et l'on fait une injection tous les Jours, jusqu'à ce que survienne l'épanchement articulaire.

Celui-ci se produit vers le 4" jour (quelquefois au 3" et quelquefois seulement au 5' ou au 6" jour).

Dès que le liquide s'est formé, on commence par une ponction et on finit par une injection, suivant la technique déjà étudiée précédemment pour les tumeurs blanches avec épanchement existant d'emblée.

Et à partir de ce moment, on espace les séances, on n'en fait plus qu'une tous les 5 ou 6 jours, ce qui repose le malade car les injections quotidiennes du début l'avaient fatigué...

La réaction causée 'par les injections. En effet les injections causent toujours une certaine fatigue et une certaine réaction, quelles qu'elles soient, même les injections d'iodoforme; mais cette réaction est plus notable après les injections de naphtol, surtout après les injections qu'on est obligé de répéter chaque jour au début pour produire l'épanchement articulaire.

Il ne s'agit pas de la réaction immédiate produite par la piqûre, car la sensibilité est nulle ou insignifiante avec nos liquides (tandis qu'avec les injections de chlorure de zinc, la douleur est atroce pendant plusieurs heures, comme on sait).

Non, nous voulons parler de la réaction générale; d'ailleurs voulue, du lendemain et des jours suivants — réaction qui se traduit par les phénomènes généraux et locaux d'une inflammation banale subaïgue, de la formation d'un abcès ni froid, ni chaud, d'un abcès « tiède » si j'ose dire. On observe un certain malaise, de l'inappétence, un sommeil moins bon, en même temps qu'un peu de gonflement et de sensibilité de la région articulaire.

La température atteint 38", 38°, 5 et même parfois 39° et 39°, 5, avec les doses que nous avons indiquées.

LE TIIAITEMIÎNT DU FOYKIl TlJltKUCULIlUX 59

Mais on peut modérer cette réaction, l'atténuer à volonté, tout en obtenant l'etret cherché, à savoir : la fonte des fonj^osités.

Si donc, après la l""" injection ou la 2", la température monte, cela est un bon signe en ce sens que cela annonce la formation très prochaine de l'épanchement articulaire.

Mais il ne faut pas cependant que la douleur et les autres symptômes dépassent une certaine limite et que la température reste par exemple, au delà de quelques jours, à 39".

Sachez qu'il est facile de faire tomber la réaction trop vive; il suffit pour cela de suspendre les injections pendant un ou plusieurs jours, ou bien de ne plus injecter que des doses de liquide moitié moindres.

Mais sachez aussi que vous avez besoin d'un certain degré de réaction.

La formule est celle-ci : provoquer assez de réaction pour obtenir l'épanchement articulaire, et pas trop pour ne pas causer de fatigue excessive au malade. On se maintient au degré voulu, autour de 38, en augmentant ou diminuant la dose du liquide injecté, et en rapprochant ou éloignant les injections.

D'ailleurs cette période de malaise va prendre fin dès que l'épanchement est amorcé et que la F" ponction est faite; car la partie étant gagnée, on peut dès lors espacer les séances : une tous les

4 ou 5 jours suffira désormais, et l'on voit presque immédiatement tomber tous les phénomènes inflammatoires du début '.

1. Obs. 6. Observation prise par mon interne Latour. Fr. Jean, six ans, entré en septemlDre 1904 à l'hôpital Cazin. Tumeur blanche du genou. Le genou est douloureux et bourré de fongosités.

Mis au repos avec un grand appareil et fenêtre antérieure pour les injections.

28 novembre.... Injection de 4™3 de mélange de glycérine 3/4, et naphtol 1/4.

2 décembre.. .. Ponction 20""^ de pus; injection r>""3 de naphtol glycérine.

5 décembre — 30""^ — — d"""'-^ de naphtol glycérine.

9 décembre — 40"^'":! — pas d'injection.

12 décembre.... — 30'""-'' — injection 6""3 de glycérine et naphtol.

14 décembre... — 20""'^ — — &""^ de naphtol '.

16 décembre.... — 40"";) — pas d'injection.

19 décembre.... — 20 '"3 — pas d'injection.

23 décembre.... On n'obtient pas de pus par ponction; compression du genou.

24 février 190.5. On remplace le grand appareil par une simple genouillère. L'enfant marche correctement et sans douleur depuis ce jour-là.

l" août. Va très bien.

Obs. 7. (Latour). Arm. Vincent, douze ans. entré en août 1904 à l'hôpital Cazin. Tumeur blanche du genou.

Le genou est très douloureux et l'on sent des fongosités dans toute l'articulation.

Grand appareil et repos pendant quelques jours.

1. Lorsque je dis, par abréviation, injections de naphtol, il reste sous-entendu qu'il s'agit en réalité d'injections du mélange de naphtol et de g;lycérine.

b) La cavité synoviale est cloisonnée et détruite par places. — Il faut pousser rinjection sur les parties accessibles de l'interligne,

15 septembre.

18 septembre.

20 septembre.

22 septembre.

25 septembre.

27 septembre.

29 septembre.

30 septembre.

2 octobre

4 octobre

6 octobre

8 octobre

iO octobre.. . .

12 octobre

Injection de glycérine 3/4 et naphtol 1/4 .3 ''"

Ponction, pas de pus; injection de ce même mélange 2"

Ponction lO""^ de pus; injection de naphtol 5"

— 40 «^""S — pas d'injection.

— ;30'=™;î — injection de naphtol C"

— 40 "^"'S — pas d'injection.

— 20 "^"^ — injection de naphtol 0"=°

— pas d'injection.

— injection d'élher iodoformé 6''™^.

— compression du genou.

Il n'y a plus de pus, on fait un nouvel appareil; l'enfant reste au

repos jusqu'au 25 décembre.

A cette époque, on lui met une genouillère plâtrée, il marche correctement et sans douleur.

En mars 1905 on change son appareil, le genou est en très bon état.

1"'' août. La guérison s'est parfaitement maintenue.

Obs. 8. Gioz, huit ans (hôpital Cazin). Tumeur du genou, déjà traitée à Paris depuis plusieurs mois, entré le 19 février 1903.

Le genou est criblé de traces de pointes de feu profondes.

On met un grand appareil plâtré, avec une fenêtre permettant de panser les plaies, qui suppurent pendant très longtemps.

En juillet, après cicatrisation complète, on essaie de le faire marcher, mais bientôt la douleur reparaît.

Le genou, d'ailleurs, est toujours resté empâte. On le met au repos avec un grand appareil.

Fin avril 1904, il souITre encore, et devant l'insuffisance manifeste du traitement conservateur pur l'on se décide enfm à faire des injections.

2 mai Injection de naphtol 1/4 et glycérine 3/4 4<^»':î.

5 mai. .

7 mai. .

10 mai.

12 mai.

14 mai.

17 mai.

18 mai.

20 mai.

23 mai.

25 mai.

27 mai.

30 mai.

1"' juin 3 juin..

20 or

20 en

de pus; injection de naphtol 4'"

— pas d'injection.

— injection de naphtol 6'"

— pas d'injection.

— injection de naphtol 0'"

— pas d'injection.

igcms — injection de naphtol o'^'"^.

20 '"'3 — pas d'injection.

I0'''"3 — injection d'éther iodoformé 6""3.

^Oca'3 __ Qti change son appareil.

5 '"3 — compression; il reste encore un peu d'em-

pâtement.

Au bout de huit semaines l'empâtement a disparu et l'enfant peut marcher sans douleur avec une genouillère.

Uevu en mars 1905 : son genou reste parfaitement guéri.

Obs. 9. Observation prise par mon interne Michel. — Albert C, 9 ans. Hôpital de l'Oise. Tumeur blanche fongueuse du genou depuis 18 mois.

29 mars 1905, injection de 2 centimètres cubes et demi d'une solution ainsi composée :

Naphtol camphré 1

Glycérine ' . . . 4

LE THMTKMKNT DU KOYl':il TUlil'^ltnULKUX 61

en choisissant, im poiiil dilTri-onl de pénétration m cli.uiiir iioiivcllo injection, afin de se (Iommcm' le plus (l(; cli.inccs possibles d'atteindre tous les points malades.

Exemple : un genou qui vous vient avec encore des douleurs, après 5, 8, 10 ans de traitement conservateur sans injections.

Qu'est-ce qui cause ces douleurs? Un petit point où les os

l"'' avril. Ponolion donnant 4 cenliniétres cul)cs de pus, suivie d'uni; injeclion de la solution ci-avant donnée.

Les 3, 5, 7 et 9 avril, ponctions et injections.

Le 11, la ponction ne donne plus rien. On ne fait pas d'injection; coini)ression ouatée. On revoit le malade le 13 mai. Le genou est sec, indolore et le malade peut s'appuyer dessus, avec une simple genouillère plâtrée.

Depuis lors, pas la moindre douleur au genou.

20 juin. Le malade se sert de sa jambe, sans douleur. Il a encore un appareil plâtré.

15 décembre. La guérison s'est bien maintenue.

Obs. 10. Voici un cas rebelle, à traitement plus long peut-être parce que le traitement des injections avait été irrégulièrement conduit, et que l'on n'avait pas fait d'emblée un nombre sufOsant d'injections. Fret. Clémence, dix ans. Hôp. Cazin. Tumeur blanche du genou droit.

Entrée le \0 juillet 1904.

Elle avait souITert depuis deuK mois; on ne trouve presque pas de fongosités dans son genou. Après une quinzaine de jours de repos, elle est capable de marcher sans douleur, avec un petit appareil prenant le pied.

iMais aux premiers jours d'octobre, elle souffre de nouveau, nous y regardons, nous trouvons le genou bourre de fongosités; repos, grand appareil et injections.

i20 octobre Injection de naphtol 1/4 et glycérine 3/4 2''°'3.

23 octobre Ponction, pas de pus; nouvelle injection de ce mélange. S"'"^.

28 octobre Quelques gouttes de pus; injection de naphtol 2*^'"3.

7 novembre On n'a pas trouvé de pus ; compression du genou et repos.

13 janvier l'JOS . Le genou reste toujours très fongueux. Le nombre des injections n'avait pas été suffisant, nous les recommencjons en injectant 3 grammes du mélange.

lo janvier On retire quelques gouttes de pus du cul-de-sac latéral; injection de naphtol 2°'"3.

n janvier Ponction 10™'^ de pus; pas d'injection.

20 janvier — 25 ''"'•' — injection de naphtol i'"'^.

21 janvier — 30°'"3 de pus.

22 janvier — 30 "^"'^ —

^3 janvier — 20 "^^'"^ —

25 janvier — 15cm3 ^le pus; injection d'éther iodoformé.

27 janvier Il reste encore des fongosités dans la partie supérieure de l'articulation : injection de glycérine et naphtol i'm,

29 janvier Ponction, pas de pus; injection de naphtol 2""'^.

1" février Ponction 30 ""^ de pus; injection de naphtol 5™3.

3 février — 40 '^"'^ de pus.

4 février — 40 '^"'^ —

6 février — 20°"''' de pus; injection d'éther iodoformé 4'^">3.

8 février — 'lO'^"'^ — compression du genou, repos.

Deux mois après, elle marche sans douleur avec une genouillère plâtrée, cette fois la guérison était bien acquise.

Revue neuf mois plus tard, la guérison s'est bien maintenue.

Obs. 11. Dans certains cas, à allures graves, nous faisons d'emblée 15 à 16 injections. Exemple (obs. prise par mon interne Benoit). Gaston C..., dix-huit ans, de Reims. Tumeur blanche, genou droit, depuis quatre ans et demi. Traitement. Grand appa-

ulcérés sont en contact, où, en tout cas, il existe un petit foyer tuberculeux.

Il faut atteindre ce point, ou ces points, lesquels sont souvent situés au milieu des deux plateaux articulaires, et ne communiquent plus avec ce qui reste de la cavité synoviale, presque entièrement détruite et remplacée par un tissu cicatriciel.

Si Fou veut faire un traitement suivant le type sec, c'est-à-dire si on recherche la transformation fibreuse des fongosités et non pas leur fonte, la conduite à tenir est très simple :

L'on injecte 2 fois par semaine de 5 à 6 grammes d'huile créosotée iodoformée dans un des points accessibles de l'interligne articulaire, jusqu'à ce qu'on ait fait une dizaine d'injections; puis on arrête les injections et l'on comprime.

reil plâtré de l'ombilic aux orteils, fenêtre au niveau du genou et injections de naphtol camphré dans la glycérine (à raison de 1 gramme de naphtol camphré par injection).

Trois injections amorcent la fonte des fongosités en trois jours.

Depuis ce jour, la suppuration bien établie est entretenue par une série d'injections pratiquées toutes les fois que celle-ci paraît se ralentir, suspendues, au contraire, lorsque la fonte des fongosités devient trop active et donne lieu à une réaction trop accentuée.

Nous présentons le tableau du traitement de ce malade, tableau dans lequel on peut suivre la corrélation qui existe entre les injections de naphtol et la quantité de liquide retiré à la séance suivante, en tenant compte du nombre de jours qui séparent les séances :

Mardi 28 mars 1904 V injection.

29 mars 2" —

3 1 mars 3'' —

1" avril 1" ponction 2 aspirateurs de pus. 4* —

3 avril 2" — 2 — 5" —

4 avril 3' — 3 — 6« —

10 avril 4" — 5 — T —

13 avril 5" — 4 — 8"= —

17 avril 6* — 6 — pas d'inject.

20 avril 1" — 3 - pas d'inject.

24 avril 8" — 2 — 9® injection.

28 avril 9' — 3 — 10' —

30 avril 10" — 2 — pas d'inject.

1" mai 11° — 2 — pas d'inject.

5 mai 12" — 1 — IT injection.

8 mai 13" — 2 — pas d'inject.

12 mai 14" — 2 — 12" injection.

15 mai 15" — 3 — 13" —

16 mai 16" — 2 — 14" —

n mai IT" — 3 — ■ 15" —

18 mai 18" -- 5 — . 16" —

19 mai 19" — 5 — pas d'inject.

23 mai 20" — 2 1/2 — pas d'inject. -

28 mai 21" — 11/2 — pas d"inject.

Puis repos de la jointure pendant deux mois, après lesquels le malade se lève. Ce jeune homme est resté depuis parfaitement guéri et a recouvré même spontanément 20 à 30° de mouvements de flexion.

LK TRAITEMENT DU FOYKIl TLIHKRCULEIJX fi.']

Si, au contraire, on vmil itrovo(|U('r nii cpanchcnicMl, on se scrl du mélange ile glycérine et do ii,'i|)lilol camphré cl on riiijr(;te tous les jours.

Mais les choses les j)lus simples ont leurs |tolih?s diriiciillés dans la pratique. En voici quelques-unes que je dois sif^nah.'r.

Les unes viennent de l'état p'énéral du sujet. A de certains moments, le malade est falieué. Il faut alors, sinon interrompre, du moins espacer les injections; et, pendant ce temps ^\(' r(''|)it, le travail de réaction inlïammatoire dans la jointure, qui était près d'ahoulir à la production du liquide, s'arrête et avorte.

Lorsqu'on reprend les injections c'est presque à recommencer.

D'autres difficultés peuvent tenir aux modifications locales survenues : la peau est rouge; les tissus péri-articulaires sont infiltrés sans qu'il y ait du liquide dans la profondeur.

On pourrait, par suite de cette tension et de cette inflammation de la peau, provoquer, en insistant, une eschare cutanée avant d'avoir du liquide dans la cavité articulaire.

Ce sont là des inconvénients qui n'existent pas lorsqu'on injecte dans une cavité synoviale encore bien conservée, ou au moins retrouvée, c'est-à-dire dans le cas d'une tumeur blanche pas trop ancienne.

Mais, dans le cas de vieilles tumeurs blanches à cavité cloisonnée et obturée plus ou moins complètement, le liquide ne pénètre que difficilement entre les deux extrémités articulaires; parfois il reflue vers les tissus péri-articulaires, c'est-à-dire les tissus sous-cutanés, et il infiltre la peau même.

On évitera cet ennui, en portant le liquide aussi loin que possible entre les deux extrémités articulaires, pour en localiser, de son mieux, l'action entre les deux os. C'est, en effet, là qu'est le mal.

Du même coup, on atteint ainsi le mal plus sûrement et on ménage plus parfaitement les tissus mous et la peau. Mais lorsque, malgré tout, la peau rougit, s'infiltre, menace de craquer, — et même sans attendre ce moment, — il faut lui donner le temps de se refaire, de se raffermir et, pour cela, interrompre pendant quelques jours les injections.

Dès que la peau n'est plus rouge, ni douloureuse, ni infiltrée, on recommence, en prenant encore plus de précautions pour porter le liquide entre les deux surfaces osseuses malades.

On finira bien par atteindre les fongosités et les produits tuberculeux, de manière à les transformer ou à les ramollir en un épan-

chement, lequel se fera péri-articulaire au cas où l'interstice interosseux ne serait pas suffisant pour le contenir. Et tout cela sera produit en sauvegardant l'intégrité de la peau.

De cette façon on aura un traitement efficace contre les lésions tuberculeuses profondes, et cependant inofTensif pour la peau; détail important, car une eschare pourrait s'infecter et cette infection cutanée risquerait d'amener l'infection du foyer osseux profond.

Supposons cependant que, malgré toutes les précautions, la peau craque en un endroit : que faudra- t-il faire?

Avant tout, ne pas perdre son sang-froid, ne pas croire que tout est perdu. Rien n'est encore perdu. Il n'y a qu'une difficulté de plus à surmonter.

Evidemment les chances de complications sont plus grandes.

Mais si vous faites bonne garde, si vous faites une asepsie rigoureuse, la pénétration des micro-organismes du dehors ne se produira pas, l'infection secondaire n'aura pas lieu.

Donc, dès que la peau a craqué, cessez toute injection ; lavez bien la peau au niveau de la fissure et assez loin dans les parties voisines. Vous vous servirez d'alcool et de sublimé au 1/1000, et vous recouvrirez d'un pansement de gaze soigneusement stérilisé, plutôt que de poudres pharmaceutiques, dont l'asepsie est toujours moins assurée que celle d'un tissu sortant de l'étuve.

Vous renouvellerez ces pansements, parfaitement stérilisés, tous les jours ou tous les deux jours, et vous attendrez ainsi que la peau se soit décongestionnée et ait eu le temps de se refaire, de se cicatriser.

Quand cette cicatrisation sera complète, le danger sera écarté et vous recommencerez les injections en attaquant l'articulation par un autre point, et en prenant encore plus de précautions que la première fois, pour éviter tout nouvel incident.

On devine que c'est au cou-de-pied, à la main, au poignet, là oii la peau est plus particulièrement collée contre les jointures, où la collection a moins d'espace pour se développer, que le danger est le plus réel de voir la peau craquer en un point, sous l'influence des injections faites dans la jointure ou autour d'elle; d'autant qu'il s'agit ici d'injections répétées et pour ainsi dire intensives.

Il semble qu'on soit « enfermé dans ce dilemme » :

Si l'on ne fait que des injections péri-articulaires et très espacées, on n'a rien à craindre pour la peau, mais on ne détermine pas d'épanchement;

Ll<] TUMTEMKNT DU FOYEll TUBERCULEUX Oîi

Si l'on fait dos injections très actives et répétées, on augmente les chances de proviKHier une réaction plus forte altoulissanl généralenienl à un épanchement intra- ou péri-aiiiculaire, mais celle; réaction court risque de ne pas se limiter au point voulu, de s'étendre, de se propai^er à la ])eau et d'en amener la ru[)ture.

C'est un double écueil dont une attention minutieuse, au service de ({uelque expérience, vous gardera presque toujours dans la pratique.

Je répète, d'ailleurs, que nous ne sommes pas désarmés dans les cas exceptionnels où la peau vient à se rompre.

Tout se réduit à un petit retard, à une perte de temps fâcheuse, sans doute, mais qui ne compromet pas la guérison définitive.

3'= Injections dans les tumeurs blanches fistuleuses.

Les injections n'ont leur raison d'être que dans les fistules non infectées, c'est-à-dire dans les fistules purement tuberculeuses.

Les fistules infectées (par infections secondaires septiques) sont plutôt aggravées par les injections, telles que nous les entendons ici. Tout au plus y peut-on faire avec discrétion des lavages antiseptiques avec une solution phéniquée ou de permanganate de potasse ou d'eau oxygénée.

Nous verrons dans la partie clinique à quoi l'on distingue une fistule infectée d'une fistule non infectée (page 179).

Dans celle-ci, au contraire, les injections donnent ordinairement les mêmes résultats que dans le traitement de la tumeur blanche fermée. Cela se comprend, puisque, au point de vue bactériologique, il n"y a pas de difTérence entre l'une et l'autre.

Seulement, il faut obtenir que le liquide modificateur reste en place dans le foyer malade, malgré la présence de la fistule.

Pour cela, on bouche celle-ci dès que les liquides ont été injectés, et on maintient l'occlusion aussi exactement que possible d'une injection à l'autre.

Il est deux manières d'y arriver.

La première, c'est de faire, par l'orifice déjà existant, avec une seringue bien aseptique, à embout très fin qui ne distende pas cet orifice, une injection de 1 à 2 grammes de naphtol camphré, par exemple, et d'oblitérer l'orifice immédiatement après, avec un tampon d'ouate hydrophile stérilisée, qui en repousse les lèvres légèrement en dedans et le déprime de façon à empêcher l'écou-

Calot. — Traitement des tumeurs blanches. 5

lement du liquide introduit. On maintient le tampon avec une bande Velpeau. On recommence le lendemain et tous les jours suivants : chaque fois on enlève le tampon, on laisse se vider la cavité et on fait une nouvelle injection.

Lorsque l'orifice est béant, que l'introduction de l'embout de la

Fig. 30. — Seringue en verre et ébonite qui suffit pour le traitement des fistules (à conserver dans un récipient aseptique ou dans l'eau stérilisée); chaque malade a sa seringue.

seringue et le contact du liquide irritant l'agrandissent trop pour que ce liquide reste en place, il peut être utile d'interrompre un jour ou deux les injections, après avoir vidé à fond la cavité, ce qui permet à l'orifice de se rétrécir un peu.

Vers le dixième jour, après une dizaine de ces injections, la paroi active est suffisamment modifiée et avivée pour qu'on puisse cesser les injections et accoler les parois du trajet par une compression faite à l'aide de petites lanières d'ouate hydrophile

Fig. 31. — L'embout de la seringue recherche le trajet entre les bourrelets do l'orifice fistuleux.

Fig. 32. — Injection intra-fistulcuso. Une lanière d'ouate hj'drophile mouillée est enroulée autour de l'embout de la seringue : la main gauche de l'opérateur maintient ce tampon serré sur la plaie pendant que la main droite enlève la seringue aussitôt que l'injcctioa est terminée.

entrecroisées, et maintenues solidement avec les bandes Yelpeau. Si l'accolement ne s'obtient pas du premier coup, si, après les quinze jours pendant lesquels doit s'exercer cette compression, il reste un suintement, il faut recommencer une nouvelle série de huit à dix injections, en procédant de la même manière, et cette deuxième série aura suffisamment modifié et assaini la paroi pour que, cette fois, l'accolement se produise.

LK TIIAITEMKNT DU FUVKII TIIIJKIICIILRUX G7

La dcn.viri/ic nKuari'c (rarrivcr à la j^nnrisoii jiar des iiKtvciis conservateurs rsl «l'injecter, ù Taide <l'unc fine aig-uillo, le li(|iii(li' dans la cavité arliciilaii'o, sur un |>oint éloigné de l'orifice fislulcMix, et de chercher à amener la lernielure <le celui-ci en y a[)|)li«|uant et y maintenant constamment un lamponnet d'ouate hydrophile. On continue à injecter et à ponctionner la cavité articulaire en cet autre point, comme s'il s'agissait d'un abcès fermé.

En dérivant ainsi l'écoulement du pus, on arrive parfois à la fermeture de la fistule.

Si la peau n'était pas complètement

Fig. 33. — Fistules communicantes. — On pousse l'injec- Fig. 34. — Un aide maintient ces tam-

tion dans l'une des fistules pendant que la main gau- pons pendant l'enroulement de la

che, pour conserver en place le liquide injecté, obli- bande : on assure l'oblitération de

tore l'autre ou les autres fistules au moyen d'un très la fistule d'une injection à l'autre, large tampon.

cicatrisée après et malgré l'assainissement et la guérison du foyer articulaire, il n'y aurait plus, en tout cas, qu'une petite plaie superficielle, bien facile à fermer, du moment qu'elle ne serait plus entretenue par un foyer profond de fongosités.

On A'^oit combien il est difficile de préciser la technique pour tous les cas qui peuvent se présenter. C'est uniquement à sa plus g-rande expérience que tel chirurg'ien doit d'arriver à la guérison, là où d'autres échouent constamment, si tant est qu'ils essaient et ne considèrent pas a jwiori la bataille comme perdue.

On me pardonnera d'entrer dans de si petits détails, parce que Ton comprendra que la guérison dépend de l'observance de ces minuties.