LE TRAITEMENT DU FOYER TUBERCULEUX

Ces opérés, s ils savaient, seraient en droit de dire de leur chirurgien, qui leur voulait tant de bien d'ailleurs : Dieu nous garde de tels amis !...

Donc la formule à retenir est celle du « tout ou rien » :

Ou bien le bistouri enlèvera tout et donnera la réunion par première intention, ou bien on a le devoir de « remiser » son bistouri.

Vous voyez les conséquences auxquelles cela nous conduit.

Chez l'enfant nous sommes « enfermés dans le dilemme » suivant :

Ou bien nous faisons une opération économique (ménageant les cartilages de conjugaison), et nous risquons non pas seulement de ne pas enlever la totalité du mal, mais encore de laisser une fistule ;

Ou bien nous faisons une résection très large (au delà des cartilages de conjugaison), et nous le guérissons, mais en le mutilant gravement.

Il ne sera plus malade, si vous voulez; « il ne sera plus qu'infirme » (!) et malheureusement son infirmité grandira, à défaut de son os, avec les années...

Cela rappelle un peu trop ces malades opérés « qui meurent guéris! »

Qualité de la guérison. — C'est là, en effet, le deuxième objectif du traitement.

La résection, en enlevant la synoviale, laisse une ankylose, — ou bien une pseudarthrose, ce qui est pis, au membre inférieur tout au moins.

Si la pseudarthrose est parfois utilisable au membre supérieur, il n'en est pas moins vrai que la résection ne va jamais sans impotence fonctionnelle plus ou moins grave, compliquée trop souvent d'attitudes vicieuses extrêmement rebelles.

D'autre part, en enlevant les extrémités osseuses articulaires, l'opération sanglante laisse un raccourcissement qui peut être immédiatement gênant, même chez l'adulte, et qui, chez l'enfant, ne fera qu'augmenter gravement par la suite, parfois du double ou du triple de sa valeur primitive (voir fig. 41).

On aura beau ménager le plus possible les cartilages de conjugaison; leur destruction n'est pas absolument nécessaire pour donner lieu à des raccourcissements lamentables chez les enfants; dans les cas de résection dite écononaique, la perturbation profonde

amenée dans leur fonction, par un traumatisme trop voisin, équivaut trop souvent à leur suppression entière comme le remarque M. Broca.

Cela explique que la résection soit proscrite, d'un accord à peu près unanime, quand il s'agit d'un enfant.

Mais ce que nous venons de dire ne s'applique pas à la résection du genou chez l'adulte.

En effet : 1° L'ankylose du genou peut-être une guérison satisfaisante, si cette ankylose est solide et en bonne attitude ;

Fig. 41. — Un exemple des résultats déplorables laissés par la résection du genou chez un enfant : il existe 11 centimètres (1) de raccourcissement réel au bout de cinq ans et une pseudarlhrose flottante.

2° Puisque la croissance est terminée, il ne faut plus compter avec les lésions des cartilages de conjugaison; le raccourcissement immédiat produit par la résection n'augmentera donc pas, restera tel quel; et il suffît généralement d'une ablation osseuse de 2 à 3 centimètres pour enlever la totalité des lésions.

Or, un raccourcissement de 2 à 3 centimètres ne gêne guère pour la marche. On pourrait même soutenir qu'avec un genou ankylose dans la rectitude du membre, la marche est moins facile si cette jambe a la longueur de l'autre, que si elle a 2 centimètres en moins, car le deuxième temps de la marche est en ce dernier cas plus aisé.

LK TRAITEMENT DU FOYEll TUBERCULEUX 103

Mais le traitement saiif^lant ne doit pas être considéré uniquement de ce point de vue local, si je puis dire.

Il n'est pas toujours sans retentissement sur l'étatgénéral du sujet.

Ce retentissement est favorable parfois, en ce que l'opération aide l'organisme à se dél)arrasser d'un foyer d'infectirwi centrale, qui était alimenté par Tinfeclion [)ériphériquc, mais son induence s'exerce plus souvent d'une manière inverse, car on met en liberté, par l'acte opératoire, des milliers de bacilles qui, lancés dans le torrent de la circulation, peuvent infecter d'autres points et coloniser, par exemple dans les viscères, le poumon ou le cerveau.

C'est là un risque que je ne voudrais certes pas exagérer, mais qu'on ne peut plus nier aujourd'hui.

Il est petit, je l'accorde; mais il n'en est pas moins réel.

Enfin, il faut noter encore, pour établir le bilan complet de la méthode opératoire, qu'elle est réservée aux seuls chirurgiens.

Le fait qu'elle n'est pas à la portée de la généralité des médecins est un désavantage, selon moi; car tous les médecins ont des tumeurs blanches à soigner, et s'il fallait chaque fois faire appel à un chirurgien de profession, les trois quarts de ces malades ne recevraient jamais les soins qui leur conviennent.

2° Indications et contre -indications du traitement sanglant.

On voit par ce qui précède que je suis loin de réprouver absolument l'opération sanglante dans tous les cas de tumeurs blanches, excepté pour l'enfant, chez lequel j'estime qu'il n'est pas un cas sur cent où l'on ne puisse la remplacer avantageusement par la méthode des injections.

Mais s'agit-il d'un adulte ouvrier avec une tumeur blanche non sxqj'purée du genou, le chirurgien a les plus grandes chances de le guérir par une opération sanglante dans l'espace de trois à six mois, tandis qu'il faudrait de six mois à un an pour obtenir la guérison par les injections modificatrices, sans pouvoir promettre un résultat fonctionnel beaucoup meilleur. Le traitement sanglant fait donc gagner du temps, et généralement ne fait rien perdre au point de vue de la qualité de la guérison.

Remarquez bien que je ne dis pas, que je n'ose pas dire, que cela vaut toujours mieux. Je dis simplement que, pour un ouvrier, ce procédé peut soutenir sans désavantage la comparaison avec le traitement par les injections. En effet, si l'on observe parfois à la

suite de la résection une tendance à la flexion du genou ou une certaine impotence, et toujours un raccourcissement, que les injections ne laissent pas, il n'en est pas moins vrai que dans la majorité des cas, cette opération conserve à l'adulte un membre solide et utile. D'autre part, chez l'adulte et dans les vieilles tumeurs blanches surtout, les injections ne guérissent guère non plus qu'avec l'ankylose du genou.

Par conséquent, si vous êtes chirurgien, réséquez, cet ouvrier adulte.

Au contraire, si vous êtes médecin, tenez-vous-en, même dans ce cas, au traitement par les injections. Elles vous donneront une guérison égale, au prix d'un peu plus de patience et de temps, mais sans risque aucun pour le malade.

Cependant, dans tel cas exceptionnel, dans les très vieilles tumeurs blanches, par exemple, datant de plusieurs années, où la cavité articulaire est disparue, nous devons, de toute nécessité quelquefois, en venir à l'opération.

Il se peut, à la rigueur, que les injections ne guérissent pas tel de ces cas, parce qu'elles ne peuvent pas atteindre la totalité des foyers tuberculeux, trop nombreux et indépendants les uns des autres existant ici.

Si le mal résiste plus d'un an au traitement par les injections, on se décidera à intervenir par une résection très économique. Mettant à nu la totalité des points malades, elle permettra de compléter le résultat des injections. Celles-ci n'auront pas été inutiles, en efîet, elles auront déjà assaini le terrain et supprimé la plus grande partie des lésions, rendant ainsi l'opération plus facile et plus sûre, comme le serait l'extirpation d'un abcès froid déjà modifié par des injections préalables'...

4. Obs. 21. Rosario B..., de Saint-Omer, âgé de vingt-neuf ans. Tumeur blanche du genou droit, de forme grave, avec fistule.

Le chirurgien de Lille qui le soigne propose l'amputation de la cuisse au tiers moyen. Le malade s'y oppose voulant à tout prix conserver son membre.

Il s'installe à Berck en avril 1896; le genou est gros, fléchi à SO", les douleurs sont vives, on sent plusieurs paquets de fongosités disséminés autour de l'articulation, les mouvements sont abolis.

Suppuration abondante par la fistule. Il est fait une série de 24 injections de naphtol camphré et 4 d'éther iodoformé en dernier lieu.

Les séances ont lieu tous les deux jours, la fistule finit par se fermer.

Fin juin. Redressement du genou et appareil plâtré qui est laissé jusqu'à la fin du mois d'août 1896.

Le malade quitte Berck avec une genouillère silicatée en septembre; beaucoup trop tôt, car un peu de sensibilité persiste encore dans le genou.

En outre, le malade a eu le tort de marcher beaucoup en décembre 1896, il nous

LE TRAITEMENT DU FOYEll TUBEIIGULKIJX lOi-i

3' Quelques remarques sur la technique du traitement sanglant.

Pas plus que je n'exposerai la tccliiiique des amputations, je ne m'attarderai pas à vous décrire ici toutes les opérations sang^lantes qu'on a pu faire ou proposer contre les tumeurs Idanches : les grattages, les synovectomies, les arthrectomies; — et je le ferai d'autant moins que je considère ces opérations économiques comme de mauvaises opérations et que je vous conseille de ne les faire jamais.

Ne dépassant pas les limites du mal, ces opérations n'ont presque aucun des avantages de la résection. Elles n'ont pu guérir que des tumeurs blanches tout à fait au début, où les lésions étaient presque nulles, 01^1 un traitement par les injections et même un traitement conservateur auraient suffi. C'est-à-dire qu'elles étaient parfaitement inutiles; mais à leur inutilité il faut ajouter presque tous les désavantages des larges opérations sanglantes.

Vous n'en ferez donc jamais!

En fait d'opérations sanglantes, tout se réduira pour vous à pratiquer quelquefois une résection du genou chez l'ouvrier adulte.

Ce que vous ferez surtout c'est le drainage des articulations pour les tumeurs blanches, qu'on aura par une faute commise, ou par simple omission laissées s'ouvrir, — et, par une deuxième faute, laissées s'infecter.

Nous dirons un mot seulement sur la technique de la résection du genou, et nous décrirons ensuite la technique du drainage d'une articulation.

revient, il ne peut plus marcher. Il souffre beaucoup de nouveau; cependant la fistule est restée fermée, il n'y a pas de fluctuation, ni même de fongosités appréciables en aucun point.

Pour en finir promptement chez cet ouvrier pressé je propose la résection qui est faite le 6 décembre, nous trouvons alors deux très petits foyers caséeux, du volume de deux lentilles, enkystés dans le périoste de l'extrémité supérieure du tibia, l'un en avant, l'autre en arrière, et ne communiquant pas avec l'articulation.

1" février 1897. Ablation de l'appareil plâtré; la cicatrisation est complète, mais il existe un empâtement fongueux au niveau du condyle interne du fémur. Le malade, qui marche avec des béquilles, continue à ne pas pouvoir poser son pied par terre sans douleur.

Bientôt cet empâtement devient fluctuant. Mais on se garde bien de l'ouvrir.

8 injections de naphtol et une d'éther iodoformé ont raison de cette collection, dans l'espace de deux mois. Puis compression à l'aide d'ouate et de bandes de flanelle pendant un mois. A partir de ce moment il n'y a plus de douleurs, pas de points douteux.

Le malade a marché depuis, sans soutien, et a repris le métier de doreur. Il a été revu six ans plus tard, il va toujours parfaitement bien.

Sur la résection du genou.

On trouvera la technique des diverses résections longuement et merveilleusement bien décrite dans le livre de Farabeuf. Yoici

Fiff. 42.

Hémostase après la résection du geuou. — /"'' temps : on place, entre les deux surfaces osseuses saignantes, une compresse pliée en plusieurs doubles.

simplement, à propos de celle du genou, quelques remarques personnelles qui compléteront les notions que vous avez déjà.

Vous vous servez de la bande d'Esmarch, qui vous donne beaucoup de facilité pour voir et enlever les points malades.

Fig. 43. — 5"= temps : Le membre est ensuite placé dans la rectitude.

Vous faites une résection, à la petite scie ou au très large ciseau à froid, des deux extrémités articulaires, — résection ni trop large ni trop économique, afin d'enlever la totalité des points osseux malades et de mordre de quelques millimètres, pas plus, sur la

LI<] TUAITEMIÎNT 1)1! FOVKll TliUKllCULMUX

zone saine; puis vous enlevez tous les tissus mous suspects avec les ciseaux et la pince à (lissé(|uer, en y metlant l'attention et le temps voulus.

La toilette des os et des [»arties molles l)ien laite, Tadaptation exacte des surfaces osseuses bien vérifiée, vous placez des compresses entre les deux surfaces osseuses, la jambe étant légèrement llécbie au besoin; vous mettez deux autres compresses en avant des os, entre l'os et les parties molles corresi)ondantes, et vous

Fig. 4-1. — 3" temps : une ou deux compresses sont placées sur la plaie; le chiruro^ien exerce une compression soutenue avec ses deux mains pendant que son aide maintient le pied et repousse la jambe vers le haut, en appuyant le pied contre sa poitrine.

vous préparez à faire la compression, tandis qu'on enlève la bande d'Esmarch (voir fig. 42, 43, 44).

Yous comprimez ainsi très exactement pendant dix à douze minutes. Gela suffît pour assurer l'hémostase sans avoir à faire de ligatures. — Je n'en fais presque jamais de ces tous petits vaisseaux,— et l'avantag-e est grand de ne pas laisser de corps étranger dans la plaie, pour obtenir sûrement la réunion par première intention.

Si cela saigne encore après douze minutes, maintenez la compression pendant cinq à six minutes de plus ; ce ne sera pas du temps perdu.

Si, ce qui ne se voit guère, un vaisseau saigne encore à ce nioment-là, il vous est bien permis de le serrer dans un catgut, mais vous aurez toujours gagné beaucoup à cette compression prolongée, puisque, au lieu de vingt ligatures, vous n'en aurez qu'une seule à faire.

L'hémostase assurée, vous passez à l'adaptation des os. Vous n'aurez pas à suturer les os grâce à l'appareil de maintien que nous allons dire; vous suturerez seulement la peau avec un surjet de catgut que voici figuré (fig. 43).

Cette suture demande une minute ; les douze minutes qu'on a perdues pour la compression, on les regagne donc ici.

On introduit trois mèches de fils de catgut ou trois petits

Fig. 45. — Manière de suturer la peau Fig. 46. — Suture terminée : En trois points différents (surjet au catgut). on a introduit des mèches de fils de catgut pour

assurer le drainage.

drains, pour empêcher l'accumulation d'un épanchement sérosanguin dans la plaie (fig. 46).

La suture de la peau et le drainage peuvent être ainsi faits avec des corps entièrement résorbables.

L'appareil est ici d'une importance capitale, et mérite tout spécialement de fixer l'attention. C'est un grand appareil plâtré, très précis, qui va de l'ombilic au pied, et que voici figuré (fig. 47).

On commence par faire la partie de l'appareil qui va des orteils à la racine du membre, en le modelant bien autour du genou et des malléoles, puis, lorsque la prise du plâtre est chose acquise, ou à peu près (après cinq à dix minutes d'attente environ), on construit la partie abdominale de l'appareil.

LK THAITI'^MKNT \)l KOVKIt Tl liKHClU-:! X

Le siijcl est mis pour cela sur un |iolvi-su|>|(()rl . - Lcî raccord est facile à faire entre la |)iôce alxiominale et la pièce Jainhirrc,

Fig. 47. — Notre appareil plâtré allant Je Tombilic aux orteils et assurant l'immoJjilisation absolue de tout le membre inférieur.

avec quelques tours de bande plâtrée, roulés en spica de Tune à l'autre et avec quelques carrés de renforcement.

(Voir page 121 la manière de construire l'appareil plâtré.) Dès que la dernière bande est roulée, on modèle l'appareil très exactement au niveau du bassin. Cette précision empêchera tout déplacement, si petit soit-il,des deux surfaces articulaires mises au

Fig. 48. — Appareil plâtré muni d'une fenêtre qui permet de furveiller et de panser la plaie opératoire ; on la referme chaque fois avec une bande plâtrée.

contact; on obtient ainsi une réunion parfaite, en attitude correcte; je ne parle pas de l'avantage qu'ont ces appareils d'assurer l'hémostase et d'empêcher toute intlammation et toute douleur, — par l'immobilité mathématique qu'ils donnent.

Si, par extraordinaire, il survenait de la fièvre, rien n'empêche de faire une ou plusieurs fenêtres temporaires, au niveau de la suture, pour surveiller la plaie et vérifier le drainage (fig. 48).

no

Au cinquantième jour, on enlève le plâtre; on le remplace par un autre, ou bien pai' un appareil orthopédique avec lequel le sujet pourra marcher après encore une semaine de repos, au soixantième jour environ.

Mais à la rigueur le malade pourrait, s'il est pourvu du grand appareil plâtré que nous venons de dire, se tenir sur pieds 15 ou 20 jours après l'opération, et marcher avec des béquilles.

Teclmique du drainag-e des articulations.

On aura soin d'ouvrir la cavité articulaire dans ses points les plus déclives. Il nous faut insister un peu sur la technique de ce drainage au genou (fig. 49 et 50).

Fig. 49. — Drainage de la jointure du genou. — Pour les deux incisions supérieures et l'incision inféro-interne, suivez les indications de la figure ; mais l'incision postéro-latérale externe ne doit pas se faire comme cela est figuré dans une direction perpendiculaire à l'axe du membre ; donnez lui une direction parallèle à cet axe pour être absolument sûr d'éviter le sciatique poplité externe.

Yous savez que, fait méthodiquement comme il doit l'être, ce

Fig. 50. — Genou vu par sa face interne. — Les diverses incisions donnent passage à des drains

qui les réunissent.

drainage comprend quatre incisions « latérales », parallèles à l'axe du membre, deux de chaque côté — d'une longueur de 7 à 8 centimètres.

Les deux incisions antéro-latérales longent les côtés de la rotule,

LE TRAITEMENT DU KOYElt TUUEIUU)LEi:X

Fig. 51. — Drainage de rarticulation tibio-tarsienne. — Incision au devant des deux malléoles : après avoir fait le chemin d'une incision à l'autre, avec la pince fermée vous passez un drain

rig. 52. — Drainage de l'épaule. — L'incision interne part d'un centimètre en dehors de l'apophj'se curacoïde et tombe bien exactement sur la cavité articulaire .voir p. 037. ûg. 174).

et les deux postéro-latérales, un peu plus petites, répondent aux bords latéro-postérieurs des condyles.

Ces deux dernières incisions remplacent le drainage postérieur direct à travers le creux poplité, lequel est plus difficile et ne pour-

Fig. 53. — Drainage du coude. — Une incision de chaque côté de l'olécrane, en rasant l'os pour éviter sûrement le nerf cubital indiqué ici par un trait noir, mais il est encore plus simple de ne pas faire d'incision interne ; l'incision externe suffira avec au besoin une incision médiane au-dessus du bec de l'oléocrane.

Fig. 54. — Drainage du poignet. — Incision externe le long du bord externe de l'extenseur de l'index.

Incision interne à la pointe de l'apophyse stylo'ide du cubitus.

rait se faire qu'en ouvrant franchement et largement la jointure.

Par chacune des incisions antéro-latérales on conduit un gros drain jusqu'à l'incision postéro-latérale.

Yous devinez qu'on pourrait également réunir les deux incisions antéro-latérales par deux drains supplémentaires passant l'un, audessus, et l'autre au-dessous de la rotule.

L'incision postéro-latérale interne, faite sur le bord postérieur du condyle interne, ne présente pas la plus petite difficulté. Il n'en

THAITICMKNT OUTIIOPKDKJIJI': M 3

ost ])as (le même de l'exleriie à cause do la présence du scialifjiie poplité externe.

Pour l'éviter sûrement, il faut se repérer sur le tendon du biceps, qu'il est facile de reconnaître : le nerf est en arrière et un peu en dedans de ce tendon. On n'a donc qu'à se tenir toujours à 1 centimètre en avant et en dehors du tendon, et à arrêter l'extrémité inférieure de l'incision à l'interlig-ne articulaire (interligne qui répond au sommet de la rotule dans la position d'extension de la jambe).

Pour les autres jointures le drainage ne présente pas la plus petite difficulté (fig. 51, 52, 53, 54).

Je dirais volontiers, pour ces autres jointures, qu'il suffit presque d'ouvrir la synoviale en n'importe quel point, à cause des dispositions anatomiques de ces articulations, de leurs moindres dimensions et de leur mobilité plus grande.

Calot. — Traitement des tumeurs blanches.