AVEC UNE ANKYLOSE EN BONNE OU EN MAUVAISE POSITION

Sommaire. — S'il y a déviation, intervenir toujours pour rendre au membre une bonne attitude.

Les petits moyens, les manœuvres ortliopédiques suffisent toujours, ou presque toujours pour la correction. — L'ostéotomie n'est presque jamais nécessaire.

S'il y a ankylose : a) en bonne attitude, n'y pas toucher s'il s'agit d'ankylose osseuse; et lorsqu'il s'agit d'ankylose fibreuse, n'employer que de très petits moyens : massage, bains, et tout au plus, mais à titre exceptionnel, mobilisaitions très douces faites par des machines bien réglées et actionnées par le malade lui-même; b) en mauvaise attitude, refaire l'ankylose en bonne attitude, sans s'occuper des mouvements.

Traitement préventif des ankyloses. — Écueil à éviter. — Les deux devoirs du médecin : guérir, et guérir en bonne attitude. — Chercher à conserver les mouvements n'est pas toujours indiqué. — Distinction entre la tumeur blanche du membre supérieur et celle du membre inférieur. — Pour les fonctions du bras, la souplesse vaut souvent mieux que la solidité. — Pour la jambe, la force, la bonne attitude, la longueur normale priment la mobilité. — Pour le genou et chez les enfants de la classe ouvrière, la guérison avec articulation raide est souvent meilleure.

Je veux parler dans ce chapitre des tumeurs blanches guéries ou paraissant guéries pour lesquelles on vient nous trouver parce que la fonction est compromise.

Tantôt c'est parce que les deux leviers articulaires sont dans une attitude vicieuse; tantôt parce qu'il existe une ankylose; tantôt même, inversement, parce qu'il n'existe pas d'ankylose; exemple : un genou faible et flageolant, qu'il vaudrait mieux avoir raide et solid^e.

Dans les trois cas qui font le sujet des chapitres précédents, oii la tuberculose était en pleine évolution, le traitement du foyer

TUMEURS HLANCIIKS (ÎUKIIIES AVEC UNE ANKVLOSE 191

(''tait tout ou prcs(|ue tout. La préoccupation de la fonction du membre passait en deuxième ligne.

Dans les trois premiers cas, il s'agissait donc de la guérison, mais dans ce quatriôme cas, il s'agit de la qualité de la guérison.

Ici c'est la fonction qui sera tout, ou presque tout, le foyer tuberculeux étant guéri, ou paraissant guéri.

J'ai dit : presque tout, car l'idée du foyer tuberculeux doit cependant rester présente à notre esprit pour les deux raisons suivantes :

La première c'est que pour affirmer presque sûrement que le foyer tuberculeux est bien éteint, il faut qu'il se soit écoulé près d'un an depuis la dernière manifestation clinique du mal (douleur spontanée ou à la pression).

La seconde, c'est parce que, en admettant même que le foyer tuberculeux soit bien éteint, nous devons nous préoccuper de ne rien faire qui puisse le rallumer.

En d'autres termes, nous ne pouvons pas, en présence d'une attitude vicieuse ou d'une ankylose consécutive à une tumeur blanche, nous conduire absolument comme s'il s'agissait d'une ankylose ou d'une déviation ayant une autre origine (traumatisme ou rhumatisme, par exemple); et cela pour des raisons d'ordre local, à savoir la possibilité de ramener par un traumatisme trop grand une éclosion de la tuberculose dans l'articulation malade et pour des raisons d'ordre général : possibilité par un traitement violent ou prolongé de voir se produire une autre manifestation bacillaire dans les autres parties du corps, ou même une généralisation de la tuberculose; malgré que ce danger soit infime.

Cela dit, examinons les diverses modalités cliniques en présence desquelles on peut se trouver.

1° La fonction est gênée, parce qu'il y a des attitudes vicieuses.

Il ne s'agit plus de l'attitude vicieuse du début et de la période d'état de la tumeur blanche, complication si fréquente qu'elle est presque un symptôme de la maladie.

De ces attitudes vicieuses nous nous sommes occupés, chemin faisant, en poursuivant la guérison du foyer tuberculeux.

Nous avons mis l'articulation dans un appareil plâtré, non sans avoir fait au préalable une correction lente ou rapide de l'attitude vicieuse (p. 150 et suivantes).

192 TRAITEMENT DES TUMEURS BLANCHES SUIVANT LES CAS Non, il s'agit ici d'une attitude vicieuse qui semble définitive,

Fig. 126. — Point de repère pour enfoncer rostéotome : un travers de doigt au-dessus et en avant du tubercule du troisième adducteur; mais tout contre le tendon de ce muscle.

OU qui augmente encore insensiblement, chez un sujet qui est, ou paraît guéri de sa tuberculose.

Cette attitude vicieuse est, d'ailleurs, l'aboutissant possible de

Fig-. 127. — 2" temps : puis on retourne Tostéotome en travers. — Point où doit se faire l'ostéotomie de Mac-Ewen.

lune quelconque des trois méthodes de traitements : traitement

conservateur pur, méthode sanglante, injections modificatrices.

En principe une attitude vicieuse doit toujours être corrigée.

Je ne parle pas d'une déviation à peine marquée, au point de ne pas gêner la fonction du membre d'une manière appréciable, lorsqu'en outre elle reste stationnaire. Exemple : un genou fléchi

TUMI<:U11S IJLANCIIKS (iDKlUKS AVKC IJN'K ANKVLllSK

io:{

à 10" ou 15", mais lixc à ce degré, avec lequel le malade marche aussi bien que si le genou était droit. Je ne vois pas du tout qu'il

Fig. 1-29. — Introduction de l'ostéotomc : le tranchant est parallèle à l'axe du membre.

soit indiqué de faire un traitement pour changer la direction d'un

genou ainsi guéri.

11 faut, pour que l'attitude vicieuse doive être traitée, que :

1° Telle qu'elle est, elle amoindrisse déjà sensiblement les

Fig. 130. — Arrivé sur l'os, l'ostéotome est retourné, le tranchant perpendiculaire à l'axe du

fémur.

fonctions du membre ou que 2° elle menace de s'accentuer au point d'amoindrir ces fonctions.

A plus forte raison faut-il la traiter si elle réunit ces deux conditions : si elle gêne déjà le sujet et progresse encore.

Nous avons déjà dit comment se fera ce traitement.

1" Par des moyens lents : par étapes, avec un nouveau plâtre

Calot. — Traitement des tumeurs blanches. io

d94 TRAITEMENT DES TUMEURS BLANCHES SUIVANT LES CAS

tous les 15 jours; ou bien encore pour le genou, avec l'extension continue.

2° Par des moyens rapides, en une ou deux séances; redressement forcé, mais méthodique fait à l'aide de simples manœuvres orthopédiques, toujours ou presque toujours sans ténotomie, sans ostéotomie, sans résection orthopédique.

Combien n'ai-je pas vu de ces genoux, par exemple, que l'on

m'envoyait avec le diagnostic d'ankylose osseuse! Mais chez tous, ou à peu près tous, je trouvais sous le chloroforme quelques mouvements obscurs qui me permettaient, après une traction sur le pied et une pression sur les genoux, de quelques minutes, de gagner 10 à 15°.

Dès lors la bataille était virtuellement gagnée. J'appliquais un plâtre dans cette position, pour garder le terrain conquis. 15 jours après, je recommençais, avec ou sans anesthésie, et finalement, en 2 ou 3 mois au maximum, j'arrivais à des corrections parfaites sans une goutte de sang, sans autre instrument de redressement que mes mains et celles de mes aides.

Il s'agissait pourtant d'ankyloses qu'on avait déclarées, en haut lieu, justiciables uniquement d'une résection ou d'une ostéotomie para-articulaire.

Ce n'est pas que l'ostéotomie supra-condylienne de Mac-Ewen soit difficile à faire. Rien n'est au contraire plus aisé, comme on s'en convaincra en voyant la technique de cette opération figurée ici. Et si la tentative de redressement sous chloroforme ne vous donne vraiment rien, — 1 fois sur 100 peut-être, — je veux bien que vous recouriez à cette ostéotomie (fig. 126 à 131).

Après l'ostéotomie, appareil plâtré pendant 50 jours; puis encore un appareil orthopédique.

Vous arrivez à redresser de même par des manœuvres non

Fig. 131. — L'ostéotome doit attaquer le fémur de dedans en dehors et un peu d'arrière en avant ; on pousse l'ostéotome avec les mains (et si les mains ne suffisent pas, à coup de maillet) jusqu'à ce que l'os soit sectionné aux trois quarts. On retire alors l'instrument et on fait céder les fibres restantes de l'os par une pesée exercée de dehors en dedans sur la jambe mise en hyperextension.

TUMEUHS HLANHIIKS (IIÎKIUI'^S AVKC UNI'] ANKVLOSK 10!i

sanglantes et par (Hapes un cou-dc-pieil ankylosé en équinismo, et l'ankylosc du coude en extension '.

Une fois l'articulation revenue à une altitude correcte, on aura, non pas à rechercher les mouvements, mais à maintenir longtemps la jointure pour la fixer dans sa position nouvelle, s;ms quoi, elle aura tendance à retourner à son ancienne place.

Pendant combien de temps faut-il maintenir? cela dépend des cas. Si vous avez redressé par exemple un genou fléchi depuis longtemps à près de 90° et où la partie antérieure des condyles est exubérante, vous devez, pour garder la correction, maintenir pendant plusieurs années -r- 2, 3, 4 années — (avec des plâtres dans la classe ouvrière et des appareils orthopédiques dans la classe aisée) de façon que les extrémités articulaires aient le temps de recouvrer une forme correcte.

Chez l'adulte, il serait sans doute plus vite fait de recourir à une résection orthopédique, si la déviation dépassait 50", ou à une Goteotomie péri-articulaire, si la déviation était moindre.

En un mot, vous maintiendrez jusqu'à ce que la correction se conserve d'elle-même.

Une question qui se pose, c'est de savoir si, après que l'attitude vicieuse est corrigée, il est permis de rechercher les mouvements dans la nouvelle position de la jointure?

En principe, oui; en fait, non. Car, en fait, on ne les obtiendra presque jamais en conservant la bonne attitude.

Il y a souvent antagonisme entre les deux choses : ou bien il persiste des mouvements, et l'attitude ne reste pas correcte; ou bien l'attitude reste correcte, mais parce qu'il n'y a pas de mouvements.

Mon avis très net est qu'il faut préférer une articulation fixe en bonne position, à une articulation mobile, mais retournant à son attitude vicieuse.

1. Disons en passant que si, par extraordinaire (cela ne se verra presque jamais), ce redressement par étapes amenait le réveil d'un point tuberculeux ou la survenue d'un petit abcès dans la jointure, il n'y aurait nullement à s'en elTrayer.

On sait comment les traiter et les guérir sûrement par les ponctions et les injections?

Un incident de ce genre démontre non pas précisément que c'est le médecin qui a produit ce petit foyer tuberculeux (ce serait en tout cas bien peu probable), mais plutôt qu'il a démasqué un foyer plus ou moins latent jusqu'alors.

Et ce n'est pas un paradoxe de s'en féliciter, puisc|ue, maintenant que ce point est devenu saisissable, on peut le guérir par les injections, tandis que, à l'état latent, il restait comme un perpétuelle menace pour l'articulation et pour l'organisme.

Le seul moyen que nous ayons le plus souvent d'empêcher la récidive de celle-ci, est d'enraidir la jointure dans la position correcte.

Vous n'allez donc pas rechercher les mouvements à la suite de la correction d'une attitude vicieuse, pour peu que celle-ci fût accusée, qu'elle s'écartât, par exemple, d'au moins 20°, de l'attitude correcte.

Mais n'anticipons pas.

2° La fonction est gênée parce qu'il y a une ankylose.

Pour les ankyloses en bonne attitude, quelle conduite devonsnous tenir? '

Avant de répondre à cette question, nous devons indiquer en quelques mots ce que sera le traitement préventif de l'ankylose.

En d'autres termes, dans quelle mesure devez-vous la craindre, et l'empêcher de se faire pendant que vous traitez le foyer de la tumeur blanche?

Et n'existe-t-il pas des cas oii vous devez au contraire la favoriser et la rechercher?

Les considérations qui suivent se rapportent au traitement orthopédique des arthrites tuberculeuses en général.

J'avoue que je n'en aborde pas l'exposition sans une grande prudence, tellement le sujet me paraît épineux.

Je suis partagé entre le désir de montrer aux médecins qu'il est souvent possible de guérir les tumeurs blanches avec des mouvements, et la crainte de les voir, en poursuivant cette mobilité, compromettre la chose capitale, la guérison elle-même du foyer tuberculeux, provoquer des rechutes et rendre finalement un très mauvais service à leur malade pour avoir voulu le guérir trop parfaitement; car c'est surtout ici que le mieux est souvent l'ennemi du bien.

Quelle que soit la difficulté, je ne veux pas l'esquiver. Cette question a nécessairement sa place dans ce livre, et je vais m'efforcer de déterminer clairement jusqu'où le praticien peut aller, sans danger pour le malade, dans la recherche de la mobilité.

Il est évident que son premier devoir est de guérir la tumeur blanche.

Le deuxième est de laisser une jointure missi utile que possible (sans que la poursuite du deuxième objectif nuise à l'obtention du premier).

TUMKUllS 15LANCIIKS (iUKIUl'lS WVJ] HN'R AN'KVUlSK 107

Notez que nous avons dit une jointure aussi utile et non pas aussi souple que possible — car ce serait une erreur de croire que le résultat fonctionnel sera pour toutes les jointures forcément Mioilleur avec les mouvements qu'avec une ankylose.

Il n'est pas absolument exact de dire : — L'idéal c'est de guérir les tumeurs blanches sans ankylose.

Cela n'est vrai qu'à deux conditions : 1° que l'attitude de la jointure guérie, avec des mouvements, restera bonne; 2" que la vigueur des muscles péri-articulaires sera sensiblement normale.

Cette assertion est cependant discutable lorsqu'il s'agit du membre supérieur. S'il s'agit des fonctions du bras, on peut dire, tout au moins pour certaines professions, que la souplesse est le premier des biens, parce que le bras est surtout un organe de préhension et a plus besoin encore d'habileté que de force.

Mais pour les membres inférieurs, il demeure vrai que la force, I2 bonne attitude, la longueur normale priment la mobilité, parce que le membre inférieur sert surtout à la station debout, à la marche. Il faut que la station debout soit solide, et la marche correcte.

Or au genou, par exemple, on se fatigue beaucoup plus vite avec une jointure mobile et faible qu'avec une jointure solidement ankylosée ; en outre, on boite davantage avec ce genou mobile et faible qu'avec un genou raide, de longueur sensiblement normale ^

Vous tiendrez compte de toutes ces considérations pour arrêter votre règle de conduite pratique, sur cette question du sacrifice ou de la recherche des mouvements. Voici ce que sera cette règle de conduite.

Traitement préventif de F ankylose.

Il vous arrive une tumeur blanche, en pleine évolution.

Allez-vous, en la soignant, rechercher la guérison avec des mouvements de la jointure — ou la guérison sans mouvements?

La réponse, on l'a vu, dépend de la jointure à laquelle vous avez afîaire. Elle dépend aussi de la variété de la tumeur blanche pour chaque jointure.

C'est donc là uniquement une question d' « espèces ».

Passons rapidement en revue les divers cas.

1. La preuve en est que dans la paralysie infantile, pour améliorer les fonctions du membre, on enraidit souvent le genou, par une arthi'odèse.

A. — Membre inférieur.

Genou {chez les enfants ou adultes aisés).

i""' groupe : Cas où l'on cherche la guérison avec conservation des mouvements. — Si la tumeur blanche vous est venue avec une attitude et une souplesse normales ou presque normales, poursuivez la guérison avec des mouvements et vous l'obtiendrez presque toujours. Vous l'obtiendrez même assez souvent chez les enfants, lorsque existe déjà une ankylose fibreuse à l'arrivée, ankylose même vieille de un ou deux ans. Nous avons dit page 164 comment l'on recherche ou 'plutôt Von attend le retour des mouvements.

2" groupe : Cas où l'on cherche la guérison par ankylose. — Par contre on cherchera la guérison par ankylose dans tous les cas de tumeur blanche un peu ancienne (plus de six mois), avec attitude vicieuse (déviation de plus de 15 à 20°).

Cherchez-la également dans tous les cas du premier groupe où, les mouvements ayant été conservés ou recouvrés, l'attitude devient mauvaise dès que l'enfant est sur pieds, ou bien lorsque cet enfant boite notablement, ou qu'il est incapable de faire une longue marche.

Pour provoquer l'ankylose, faites porter des genouillères en plâtre pendant longtemps.

Chez les enfants et les adultes de lliôpital, ne cherchez pas immédiatement les mouvements, nous avons dit pourquoi. Plus tard, après un an et demi ou deux, vous verrez assez souvent les mouvements revenir d'eux-mêmes.

Cou-de-pied. — Au cou-de-pied, les mêmes principes vous guideront; mais vous réussirez ici bien plus facilement qu'au genou, à conserver les mouvements.

Si, dans tel cas exceptionnel, les mouvements sont perdus, si le cou-de-pied reste soudé malgré l'enlèvement de l'appareil, ne faites rien pour le dessouder, du moment que l'attitude est bonne. Bien plus, si le cou-de-pied, ayant conservé des mouvements, garde ordinairement la position d'équinisme, ce qui fait boiter le malade, n'hésitez pas à remettre le pied à angle droit et à le maintenir avec un appareil plâtré aussi longtemps qu'il est nécessaire pour assurer la conservation de la bonne attitude, au risque de l'ankyloser.

TUMEURS BLANGIII<]S OUKIUKS AVKC UNI<: ANKVLOSK 100

Le jeu des aiiiculalioiis voisines, sous-aslrag^alieiino et médiotarsienne, suppléera dans une grande mesure à cette raideur du cou-de-pied.

B. — Membre supérieur.

Si vous ne laissez l'appareil plâtré que pendant les quelques semaines que dure le traitement actif, vous verrez les mouvements revenir d'eux-mêmes, presque toujours.

S'ils ne reviennent pas spontanément, ne faites rien en dehors des massages et des bains pour les provoquer; en intervenant plus activement, vous auriez trop peu de chances de réussir et vous courriez un certain risque de réveiller le mal.

Traitement de l'ankylose déjà produite.

'''^'" cas. — U articulation est soudée en bonne attitude.

On ne fera rien contre l'ankylose complète, osseuse, en bonne position. Contre l'ankylose fibreuse, sont permis les massages prudents, les bains sulfureux et salés, et l'on aura, en quelques cas, la satisfaction de voir sous la seule influence de la balnéation et des massages, réapparaître la mobilité.

Mais devez-vous toujours combattre, même par ces petits moyens, les ankyloses incomplètes, fibreuses, en bonne position?

La réponse est bien simple après ce que nous venons de dire. Cette mobilité, nous le savons, n'est pas toujours souhaitable, lors même qu'on pourrait la recouvrer; et il y aura des cas oui vous jugerez, les mouvements étant revenus, que le malade est moins bien partagé qu'avec une jointure soudée, et oii votre devoir sera de le réankyloser.

Je ne saurais trop dire que chez vos malades pauvres, toujours pressés et peu soigneux, vous aurez plus souvent à compléter une ankylose qu'à la détruire.

2^ cas. — Mais l'anki/lose déjà produite est en attitude vicieuse. — L'hésitation n'est pas permise. Il faut s'en occuper; non pas précisément pour recouvrer la mobilité généralement perdue, mais pour refaire l'ankylose en bonne attitude.

Nous avons dit plus haut comment il faut procéder pour obtenir la correction.

En résumé songez d'abord à guérir le malade : une fois la gué-

rison assurée, laissez les mouvements revenir d'eux-mêmes, si le membre n'en est ni afïaibli, ni dévié. Mais s'il y a afTaiblissement ou déviation du membre avec ou après le retour des mouvements, loin de redouter l'ankylose, provoquez-la.

La guérison de la tuberculose est acquise avec une bonne attitude de la jointure. C'est déjà bien beau. Le sujet aura un membre très utile.

Vous avez le droit de vous féliciter du résultat avec les parents, et le malade doit être satisfait. Ne gâtez pas, pour être trop ambitieux, le résultat déjà « très honorable » que vous avez obtenu.

Sans doute il en va un peu différemment pour un spécialiste très familier avec cette thérapeutique et exerçant dans un institut orthopédique qui est muni de toutes les installations désirables pour cela (balnéothérapie, électrothérapie, mécanothérapie, etc.).

Là, on peut avoir recours, non seulement aux massages, mais en certains cas bien déterminés à la mobilisation discrète et prudente, active ou passive, des jointures enraidies.

Les mouvements passifs sont parfois produits par des machines mathématiquement réglées, comme notre arthromoteur personnel, parfois par les mains du médecin. Parfois même, en certains cas infiniment rares, on pratique la mobilisation forcée des ankyloses sous chloroforme pour amener le mouvement, après quoi l'on immobilise le membre dans un plâtre pendant huit à quinze jours; et l'on développe ensuite, par des massages et des manœuvres passives, la mobilité ainsi amorcée de la jointure*.

1. Obs. 37. Angèle P..., dix-huit ans; anl<ylose osseuse du genou.

Souffrait d'une arthrite du genou (gonflé et douloureux), était allée voir un rebouteur célèbre, qui lui avait brisé son ankylose sans anesthésie, brutalement, ce qui avait été horriblement douloureux. Malgré les protestations de la malade, il l'avait obligée à marcher quelques jours après, sans appareil, avec une simple bande de toile. Mais après quelques essais infructueux les douleurs excessives avaient rendu le repos absolument obligatoire, et pendant ces longs mois de repos qui ont suivi, le genou s'est ankylose complètement.

Lorsque je l'ai vue, deux ans plus tard, la malade marchait, mais elle était très ennuyée de cette ankylose et était venue me demander de « tout faire au monde » pour en avoir raison.

Après avoir résisté longtemps, j'ai finalement promis de faire un examen sous chloroforme pour établir si la soudure osseuse était vraiment complète. J'ai découvert, sous la narcose, quelques mouvements obscurs, 4 ou S° peut-être; j'en ai conclu que l'on pourrait arriver sans opération sanglante à rompre l'ankylose. Ce qui fut fait trois semaines plus tard (1898) avec l'assistance du D' Fourrière et deux internes.

La rupture s'est faite par mouvements progressifs d'une durée de vingt-cinq minutes, elle s'est bien faite au niveau de l'interligne et j'ai pu obtenir les 2/3

TUMlîllllS ULANdlIKS (inKIlIKS WVA] IJNF. ANKVLOSE 201

Mais ces traitements sont trop s|téciaux, leurs résultats (Nuiiandent trop de temps et de soins, ils ont bien tro[) p(Mi de clianccs de réussir entre les mains de la majorité des médecins pour (jiie je n'hésite pas a vous les déconseiller formellement.

Si je tiens à vous avertir, au cours de ce livre, de tout ce que vous pouvez et devez faire, je tiens également à vous signaler ce que vous ne pouvez pas, ce que vous ne devez pas oser.

environ des mouvements normaux. La résistance de la rotule empêche d'aller plus loin. Après quoi, immobilisation avec un appareil plâtré dans la recliludc — et la jambe est calée par deux sacs de sable, un de chaque côté.

Pas de réaction fébrile (37°) et presque pas de sensibilité à la suite de l'intervention.

Dès le huitième jour le plâtre est enlevé, et M. Fourrière commence des massages; il y a une petite ecchymose qui disparait au douzième jour. Quinze jours plus tard, M. Fourrière imprime quelques mouvements, à peine douloureux, au genou et après encore six semaines, avec la machine de Bonnet, on obtient moitié des mouvements normaux. La malade est mise sur pieds (sans appareil) au troisième mois.

Six mois plus tard, elle faisait 2 à 3 kilomètres, pliant le genou, instinctivement, ei- marchant — mais cette flexion reste trop limitée, au gré de la malade.

Pour libérer davantage les mouvements, j'ai procédé au décollement de la rotule, avec un petit ciseau à froid introduit par une incision cutanée d'un centimètre à peine et conduit dans l'interstice de la rotule et du fémur. Par de simples mouvements de levier j'ai pu décoller petit à petit les deux os.

Cette intervention supplémentaire a provoqué un peu d'inflammation douloureuse du genou; pour l'éteindre, j'ai dû faire quelques injections d'éther iodoformé et de naphtol camphre, et cela retarde de deux mois et demi la reprise de la marche.

Enfin la malade peut être remise sur pieds, mais elle marche beaucoup moins bien qu'avant le décollement de la rotule; elle se fatigue vite et se donne facilement des entorses amenant de petites inflammations dans le genou, ce qui nous oblige bientôt à la remettre à un demi-repos. — Quelques douleurs spontanées.

Une saison à Saint-Amand n'amène aucune amélioration au point de vue de la disparition de la sensibilité. A son retour, je fais encore quelques injections d'éther iodoformé et de naphtol camphré pour assainir et raffermir le genou.

Trois mois après ces injections la douleur était disparue; ce n'est que pendant les longues marches de 2 kilomètres que la sensibilité réapparaissait.

Mais, entre temps, la mobilité avait diminué notablement; nous n'avions plus que lo" environ de flexion volontaire. Je ne permets cependant pas à la malade, malgré ses instances, l'usage de la machine de Bonnet, pour ne pas risquer de ramener les douleurs.

La malade va à Aix et en revient le genou plus souple et plus fort. Après une deuxième saison à Aix nous reprenons l'usage de la machine de Bonnet, et le genou a recouvré 70 â 80° de mouvements. Le genou est en bonne attitude, frais, indolore à la pression, et fonctionne à peu près normalement.

Actuellement et depuis plus d'un an la malade marche très bien et se trouve très satisfaite de pouvoir plier le genou dans un salon et dans une voiture; mais, pour obtenir ce bon résultat, il a fallu six ans de soins persévérants et, de la part de la jeune fille, une ténacité et un courage que je ne rencontrerai peut-être plus jamais à ce degré!...

3° La fonction est compromise parce que la jointure, au lieu d'être trop raide, ne l'est pas assez.

La souplesse n'est presque jamais un inconvénient au membre supérieur, si ce n'est après une trop large résection.

Mais c'en peut être un grave au membre inférieur : par exemple au genou.

Un genou faible, mobile, plus ou moins luxé, qu'on voudrait fixer après redressement et qui ne veut pas s'ankyloser, réalise de bien mauvaises conditions pour la marche et sera une cause de boiterie disgracieuse.

Que faire pour l'ankyloser?

Il y a trois manières d'y parvenir.

a) La première qui est la plus simple, c'est de faire un petit appareil plâtré, bien moulé, bien précis, jusqu'aux deux articulations adjacentes ^ et de faire marcher l'enfant pendant des années avec cet appareil renouvelé tous les 4 ou 5 mois.

A la longue, après 2, 3, 4 ans, l'articulation s'ankylosera assez solidement.

b) La seconde manière, qui est la plus agréable, c'est d'appliquer un appareil orthopédique amovible, qui, pour le genou par exemple, sera fait comme un appareil de coxalgie, prenant j)ar conséquent le bassin et le pied, mais articulé à la hanche et au cou-de-pied.

c) Le troisième procédé consiste à faire une arthrodèse, comme dans la paralysie infantile, avivement au bistouri des deux extrémités articulaires et fixation consécutive pendant 3 à 4 mois dans un appareil plâtré.

Si vous êtes chirurgien, vous choisirez ce dernier moyen. Si non, recourez à l'un des deux autres, le plâtre pour les enfants de l'hôpital, l'appareil orthopédique pour ceux de la ville.

1. On pourrait penser théoriquement qu'il est préférable d'aller de l'interligne tibio-tai'sienne jusqu'à l'iscliion en prenant, là même, un appui par le rebord de l'appareil; mais cela gêne les enfants; il est suffisant et préférable pratiquement d'aller d'un doigt au-dessous de l'ischion jusqu'à un doigt au-dessus de l'interligné tibio-tarsienne.