CAS : TUMEUR BLANCHE AVEC FISTULE

Sommaire. — La fistule est infectée ou non.

Si elle n'est pas infectée, les injections modificatrices ordinaires la guériront dans quelques semaines.

Mais si elle infectée, les injections sont mauvaises; s'en abstenir.

Eu ce cas, s'en tenir à des pansements à plat s'il n'y a pas de fièvre; au drainage s'il y a de la lièvre. Mais dans tel cas tout à fait exceptionnel, où la fièvre ne tombe pas malgré le drainage, lorsque la vie est en danger du fait de cette fièvre persistante ou du fait de l'existence de lésions viscérales entretenues par le foyer périphérique, il faut alors se résigner au sacrilice du membre.

Inutilité jies résections en pareil cas. L'on doit amputer.

L'amputa'ion est à accepter aussi, quelquefois, en dehors de ces cas, chez l'ouvrier que les nécessités de la vie retiennent de force dans le milieu malsain d'une grande ville oîi sa fistule ne guérirait pas.

La fistule provient de l'ouverture spontanée ou artificielle d'un abcès.

Deux cas se présentent bien distincts :

A ) La fistule n'est pas infectée ;

B) Elle est infectée.

Infectée veut dire qu'au bacille tuberculeux se sont associés des micro-organismes septiques venus du dehors.

A quoi l'on reconnaît une fistule infectée. — Comment faire cette distinction, capitale pour le pronostic et pour le traitement?

Une fistule récente est généralement une fistule non infectée.

Une fistule ancienne est généralement une fistule infectée.

Mais cela n'a rien d'absolu.

Il y a un signe plus certain de l'infection, qui s'applique à toutes les fistules quelle qu'en soit l'origine.

Toute fistule qui s'accompagne de fièvre dès que le pus est retenu, est infectée, car la rétention du pus tuberculeux pur ne donne pas de fièvre.

Donc on peut dire qu'une fistule qui donne de la fièvre de temps en temps est infectée.

Mais elle peut être infectée sans donner présentement de la fièvre.

Pour faire le diagnostic en ce cas, poussez une injection modificatrice dans le trajet et prenez vos dispositions pour que le liquide reste en place, au moins vingt-quatre heures, à l'aide de tampons maintenus solidement sur l'orifice.

Si la fistule n'est pas infectée, la température ne monte pas, ou à peine, à 38° par exemple.

S'il survient une fièvre ardente de 39" et au-dessus, avec un

Fig. 125. — Genou tistuleux. Neuf fistules infectées. Les injections modificatrices amenant de la fièvre, nous avons dû y renoncer. Nous recherchons cependant la conservation, tant qu'il n'y a pas de signes de dégénérescence viscérale (albumine) ni de fièvre continue.

grand malaise, une langue saburrale, etc., sous l'influence de cette injection et de la rétention artificielle du liquide, on peut dire que la fistule est infectée (fig. 125).

Elle Test certainement et on n'a pas besoin de faire d'injection pour s'en assurer, si le malade maigrit, si le teint devient terreux ou jaune paille, malgré son séjour dans un bon climat.

Des accès de fièvre hectique de 39° et 40°, qui se reproduisent tous les soirs avec une régularité désespérante et qu'on ne peut pas rapporter à une lésion viscérale, sont la signature d'une infection certaine et même grave.

Si le malade a une dégénérescence viscérale, c'est-à-dire de l'albumine, ou un gros foie qui dépasse sensiblement le rebord

TIIMKURS liLANCIII'lS AVKC l'MSTlJLK 181

des cùles, rinfcction est encore [>liis évidente et [)lus profonde.

Une fistule qui vient de se produire par l'ouverture spontanée d'un abcès qui )t'a Jamais élé Irailé, n'est pas infectée d'emblée; elle peut rester un tem[>s plus ou moins long sans s'infecter, si l'on fait des pansements d'une asepsie [»arfaite.

De même, quand une fistule se produit après une ou plusieurs injections, uniquement parce que Caiguille était trop grosse ou parce que le contenu trop abondant de l'abcès a forcé la peau au niveau de la piqûre, cette fistule n'est pas infectée d'emblée si l'ouverture s'en est produite sans fièvre.

Mais si, pendant qu'on faisait les ponctions de l'abcès fermé, il est survenu une fièvre continue de 39" ou plus, et que cette fièvre dure malgré l'évacuation du contenu par ponctions non suivies d'injections, si cette fièvre persistante nous oblige à ouvrir la collection ou si l'ouverture se fait alors d'elle-même, par ulcération de la peau, on est en présence d'une fistule infectée d'emblée (voir p, 178).

Par contre, il est de vieilles fistules bien pansées et dans lesquelles on n'a pas encore « fourragé », qui sont exemptes d'infection.

Les fistules que laissent les opérations sanglantes ne sont pas toujours infectées.

S'il survient à la suite de l'opération une fièvre de 39° et que, la réunion immédiate ne se faisant pas, il persiste une fistule, celleci est infectée d'emblée, mais si la fistule post-opératoire est venue sans fièvre par une récidive tuberculeuse immédiate [dans la suture, ou par une récidive tardive — quelques semaines — venant disjoindre la réunion de la peau déjà faite, cette fistule n'est pas infectée d'emblée.

Traitement des deux variétés de fistules.

A. Fistule non infectée. — Puisque nous sommes en présence d'une fistule non infectée ; il n'y a encore rien de changé dans la nature intime de la lésion. Mais ce qui fait la gravité de la situation nouvelle, le voici :

Par cette porte ouverte, qui reste constamment ouverte, il pénétrera un jour ou l'autre, un peu plus tôt, un peu plus tard, mais presque fatalement, jusque dans la profondeur du foyer articulaire.

il pénétrera des micro-organismes de l'extérieur qui formeront avec les bacilles tuberculeux des associations microbiennes difficiles, et parfois même impossibles à guérir. Ces associations donneront, dès qu'.elles se seront produites, si le pas ne s'écoule pas bien, des résorptions septiques, de la fièvre, de l'albumine, de l'infection viscérale.

En second lieu, de par l'existence de cette porte, nous sommes empêchés de faire le traitement ordinaire de l'abcès fermé, celui qui nous conduit à la guérison. Il devient presque impossible, en effet, de laisser en place dans la cavité de l'abcès le liquide modificateur qui doit guérir la tuberculose, puisqu'il s'écoule immédiatement par cette porte trop largement ouverte. Il agit donc pendant quelques secondes à peine, au lieu d'agir longuement, je dirais tranquillement, profondément, pendant des jours et des nuits, comme dans l'abcès fermé traité par la méthode ordinaire, où il remplace dans la cavité le pus qu'on vient d'évacuer.

La conduite à tenir découle de ce qui précède.

Le danger étant de laisser pénétrer par la fistule des germes infectieux venus du dehors : 1° Nous ferons bonne garde, c'est-àdire que nous ferons des pansements d'une asepsie extrêmement sévère, pour empêcher les micro-organismes d'entrer;

2° Nous nous hâterons* d'employer tous les moyens de fermer cette porte le plus tôt possible ; car si nous la laissons ouverte pendant des mois ou des années, il arrivera infailliblement qu'un jour ou l'autre nous nous relâcherons dans notre asepsie — il est presque impossible de passer un très long temps sans une défaillance momentanée — et ce jour-là l'ennemi s'installera dans la place.

Mais comment fermer cette porte? — En fermant et en guérissant le trajet qui l'entretient; et, pour guérir et fermer ce trajet, qui est l'ancien abcès, il nous faut employer les mêmes moyens que ceux qui nous ont si bien servi pour guérir l'abcès fermé .

Nous ferons agir sur le trajet les liquides modificateurs connus; nous les ferons agir longuement, continuellement, et, pour cela, nous prendrons tous les moyens de les conserver dans la cavité,

1. Cependant si la peau vient d'éclater sous vos yeux (ponction avec aiguille trop grosse, peau trop amincie), vous attendez 2 à 3 semaines avant de commencer les injections. Faites des pansements aseptiques simples, de la manière dite page 64; cela suffira peut-être. Si la cicatrisation n'est pas faite au bout de 2 à 3 semaines, commencez vos injections.

TUMKUllS ULANdlII'^S WVX KISTIILK 183

c'est-à-dire de bouclier la iistule dès (|ii'ils y auront été j)Ou.ssés (voir ces moyens page 6F)) '.

B. Fistule infectée. — La situation est tout autre, malheureusement, dans ce deuxième cas.

Le traitement peut se formuler en quelques mots : suralimentation et séjour à la mer si possible, ou tout au moins à la campagne; pansements simples de la plaie... et patience.

Pas d'intervention sanglante s'il n'y a pas de fièvre.

Pas d'injections modificatrices antituberculeuses non plus, puisqu'elles exaltent la virulence de l'infection, ce qui se traduit par de

1. Obs. 33. Jeanne S..., entrée à la villa Notre-Dame le 2 mai 1896, âgée de vingtquatre ans.

Tumeur blanche du genou suppurée avec fistule.

Le genou est très gros; douloureux; l'ankylose est complète. J'enlève le drain de la fistule et institue le traitement des injections intra-articulaires; une séance d'injection a lien tous les deux ou trois jours. Les injections sont pratiquées au niveau de l'interligne articulaire, mais on injecte aussi dans le trajet fistuleux qui ne communique plus avec la cavité articulaire.

Il n'est sorti du pus de celle-ci qu'à la quatrième séance; la cavité fermée était petite; in retire en moyenne une demi-seringue de pus, les fois suivantes.

Il est injecté, en tout, 12 fois du naphtol camphré et 3 fois de l'éther iodoformé en dernier lieu dans la cavité articulaire.

Quant à la fistule, elle était fermée au bout de 5 injections de naphtol camphré.

Ce traitement dure deux mois et demi; pendant ce temps, la malade sortait tous les jours avec des béquilles.

Fin juillet. Compression ouatée et appareil plâtré.

13 septembre. L'appareil est enlevé : la fistule est demeurée fermée. Mais il reste un peu de sensibilité au genou.

On le soutient avec quelques tours de bandes plâtrées et la malade pressée commence à marcher avec une béquille, mais le genou reste toujours légèrement sensible aux chocs et aux secousses, et s'engourdit au repos.

A l'examen cependant il n'y a plus de traces de fongosités, et nous escomptons la guérison. En eiîet, le mieux s'accentue peu à peu.

Au début de l'année 1897, la malade fait des courses avec une simple canne comme soutien. Il n'y a plus jamais de douleur.

En juin, la malade marche sans soutien et sans boiterie apparente. Elle a été revue dans le courant de décembre 1898 et la guérison est maintenant bien acquise (avec un genou raide).

Obs. 34. Noël G..., dix ans.

Tumeur blanche du genou, entré le 1"'' juin 1904. Il arrive à l'hôpital avec 2 fistules s'ouvrant sur les côtés du tendon rotulien et provenant d'un séton. Injections de naphtol camphré; une tous les cinq jours.

Fin octobre les fistules sont guéries et la guérison s'est bien maintenue depuis.

Obs. 35. F..., Victor, de Paris, treize ans, entré en octobre 1893, pour une tumeur blanche du genou droit datant de quatre ans et traitée par la compression et la révulsion.

État général mauvais. Le genou présente trois fistules. Injection de naphtol dans les fistules qui se ferment au bout de deux mois. Petit appareil plâtré. Il persiste de la douleur à la marche.

L'enfant est mal en train : on ouvre le plâtre, on sent une fluctuation manifeste, au-dessus de la rotule, sous le tendon du triceps. Fluctuation également au-dessous de la rotule. La ponction ramène du pus de ces deux centres de fluctuation.

Au bout d'une douzaine d'injections les deux abcès sont guéris.

Compression à l'aide d'ouate et de bandes plâtrées pendant trois mois. Or

la fièvre ^ Mais, aussi souvent que l'abondance de la suppuration le demande, des pansements à plat très aseptiques. Il faut s'en tenir à cela, si cela suffit à tenir le malade apyrétique .

La guérison est au bout de ce traitement, pourvu que le malade puisse vivre à la mer ou à la campagne et y mettre le temps, ce qui veut dire non seulement plusieurs mois, mais encore souvent une ou plusieurs années.

S'il y a de la fièvre, cela va créer d'autres devoirs.

Cette fièvre est un danger immédiat et pressant; elle signifie une résorption septique, une intoxication de l'organisme, qui ne saurait persister plusieurs mois sans amener des dégénérescences viscérales irrémédiables, — dégénérescence du foie qui viendra

retire l'appareil, le genou est presque normal; pas de fluctuation ni de traces de fongosités; plus de douleur.

L'enfant marche avec une genouillère et part guéri avec ankylose en novembre 1897.

Le traitement avait duré un an.

1. Obs. 36. Paul P..., vingt-sept ans, professeur dans un collège, à la campagne. Vers le commencement de 1900 il ressent des douleurs au coude gauche. On pense à du rhumatisme. Quelque temps après, un abcès se forme à environ trois ou quatre centimètres de l'articulation en arrière sur le cubitus. L'abcès n'a pas encore atteint la peau, mais on sent très bien la fluctuation sous le doigt. L'infirmier de l'élahlissement, consulté, incise avec des ciseaux (car en même temps qu'inflrmier. il est tailleur)! 11 coule un liquide mi-aqueux, mi-purulent, peu abondant. La plaie ne se referme pas et suppure de plus en plus. Sous la pression des doigts, il sort du pus mêlé de grumeaux caséeux.

Enfin au mois d'octobre 1900, le malade consulte un médecin d'Amiens, qui juge une opération nécessaire, à cause de la fistule. Car s'il n'y avait pas eu de fistule, il aurait employé les injections de naphtol camphré, dit-il.

L'opération est donc faite sous chloroforme le 10 octobre 1900. Elle réussit très bien et la plaie se ferme environ un mois et demi après. Le bras conserve tous ses mouvements, sauf une petite gêne dans l'extension complète de l'avant-bras. Mais en 1903 (janvier ou février) le malade ressent encore une douleur au bras gauche, au même endroit que précédemment. Peu de temps après, un abcès se forme et la peau cette fois est vite atteinte. On fait une ponction avec un trop gros trocari en passant par cette mince peau.

Une fistule s'établit. Le malade consulte un chirurgien de Bois-le-Duc (Hollande), qui juge une opération nécessaire. Il fait un premier curetage sans endormir le malade. Un mois après — avril 1903 — la plaie ne se refermant pas et suppurant abondamment, on se décide à faire une opération plus radicale, sous chloroforme cette fois. Encore une fois la plaie ne se referme pas — et suppure toujours.

Je vois le malade le 2 juillet 1903 et fais des injections de naphtol camphré; mais la plaie est infectée et les injections aggravent l'état général et l'état local. Je suis obligé de renoncer aux injections et je me décide à immobiliser le bras et à attendre la guérison de l'air de la mer, du repos, etc. — La cicatrisation se fait attendre, mais l'état général, de très mauvais qu'il était à l'arrivée, devient très bon.

La fistule se ferme enfin au mois de novembre 1904. Le bras est ardvvlosé à angle droit, pas complètement cependant. Il y a un mouvement de l'avant-bras sur le bras d'une amplitude de 10° environ. 11 y a ausssi un petit mouvement de rotation, un tiers environ des mouvements normaux (27 juillet 1905).

1""' janvier 1906. La guérison s'est très bien maintenue et la souplesse, m'écrit le malade, a fait de grands progrès.

TUMEURS BLANCIIHS AVKC FISTHLH 18o

déborder largement le rebord costal; dégéiiér(,'scencc du rein se traduisant par de l'albuminurie; dégénérescence de la rate, parfois même dég-énérescence du poumon.

Si on laisse ces lésions viscérales atteindre un certain degré, il viendra un jour où l'on aura beau supprimer le foyer périphérique qui les a créées, cela ne servira de rien; elles continueront à évoluer pour leur compte; le sacrifice du membre, à ce moment trop tardif, ne sauvera pas l'individu...

Vous avez donc le devoir de faire tomber cette fièvre, et de la faire tomber à bref délai.

Contre la fièvre les injections modificatrices d'iodoforme ou de naphtol camphré ne vous sont d'aucun secours; au contraire, elles ne serviraient quà l'augmenter; ce serait jeter de lliuile sur le feu. Essayez des lavages antiseptiques de permang'anate ou d'eau oxygénée. Alais le vrai remède, c'est le drainage, aussi large quil est nécessaire pour empêcher la rétention du pus.

ïîp même temps que le drainage, vous ferez une immobilisation aussi complète que possible de la région malade avec des plâtres fenêtres, ou bivalves.

Nous avons vu ce traitement local, avec un bon traitement général, aussi parfait que celui qu'on peut assurer à nos malades de Berck, réussir, dans les cas les plus graves, à obtenir la guérison.

Il va de soi que, si de simples incisions ne suffisaient pas à supprimer toute rétention de pus dans la jointure, vous pourriez, pour parfaire le drainage, enlever un petit fragment osseux des extrémités articulaires. Vous avez évidemment non seulement le droit, mais le devoir de le faire, si cela vous semble indiqué.

Une curette solide vous permettra de mordre sur ces fragments osseux, presque toujours ramollis; ou bien encore, vous vous servirez d'une pince coupante, d'une cisaille tenue à la main, ou d'un ciseau à froid poussé avec la main ou avec un marteau, et plus simplement d'un bistouri solide qui mordra très bien sur l'os ramolli .

Remarquez qu'il ne s'agit pas là d'une véritable résection à prétentions de cure radicale, ■ — prétentions qui ne seraient pas plus justifiées que si l'on voulait guérir d'un coup, avec réunion par première intention, un phleg'mon difîus, — mais seulement d'une ouverture un peu plus large de la cavité articulaire.

Lorsqu'il n'y a plus de fièvre depuis de longs mois, on peut, si la fistule tarde trop à se fermer, y pousser une injection modificatrice

discrète pour tâter de nouveau le terrain. Si cette injection ne détermine pas une élévation de température supérieure à quelques dixièmes de degré, c'est que l'infection secondaire n'existe plus et que vous pouvez continuer les injections. Celles-ci amèneront la modification des trajets malades et hâteront la guérison.

Si elles causent de la fièvre, l'infection secondaire existe encore; renoncez-y, et recommencez patiemment, pendant de longs mois encore, vos pansements à plat.

Ainsi, pour les fistules infectées, vous serez extrêmement sobres d'injections; vous vous guiderez sur le mode de réaction du malade après les premiers essais.

En résumé, dans les fistules, la fièvre, voilà le danger. Ouvrez largement, si c'est nécessaire; et, je le dis encore une fois, n'ayez pas de trêve que la fièvre ne soit tombée.

Dès qu'elle a cédé, tenez le malade au repos complet, avec ou sans appareil. Faites une asepsie extrêmement attentive pour empêcher l'infection générale de l'organisme. Menez-le à la mer si vous le pouvez, ou tout au moins à la campagne, et suralimentezle. En agissant ainsi, vous aurez la satisfaction de voir, après un an, deux ans, trois ans de soins, votre malade se débarrasser enfin de son ennemi. Le moribond sera revenu à la vie et à la santé parfaite.

A Berck, on ne compte plus le nombre de ces résurrections bien définitives, obtenues ainsi après un an, deux ans, trois ans, quatre ans de soins quotidiens, sans la moindre intervention sanglante ; et ces guérisons magnifiques et complètes, dans ces cas désespérés, peuvent s'observer chez l'adulte, comme chez l'enfant.

Asepsie et longueur de temps, voilà quelle doit être ici la devise du chirurgien.

Il suffit de vous rappeler l'observation 3, citée page 30, pour voir ce que l'on peut obtenir dans les plus mauvais cas, même chez l'adulte ^

Et cependant même à la mer, l'on ne guérira pas tous ces mauvais cas, sans exception, avec la conservation du membre. Et puis et surtout, combien n'est-il pas de ces malades qui ne pourront jamais aller à la mer!... si bien qu'il restera, malgré tout, quelques malades que l'on devra se résigner à amputer.

1. J'ai consigné plusieurs guérisons de ce genre dans mon livre : « Les maladies qu'on soigne à Berck ».

TUMEIIIIS ItLANCIlKS WVA] FISTULE 187

Je ne dis [>as réséquer. Les résections uni iei peul-èire plus de cliances d'ai^^graver que d'améliorer la situation du malade. En effet, Ton n'aura pas, après l'opération, la réunion par première intention, même en dépassant très largement sur les leviers osseux les limites dKÏ'uses du mal; parce qu'alors la peau est restée infectée ou qu'on a réinoculé, séance tenante, par l'acte opératoire lui-même, des parties jusqu'alors saines.

Or, si l'on n'obtient pas la réunion par première intention, le malade reste avec sa fistule et tout est à recommencer, à moins que plusieurs fistules ne remplacent la fistule unique; il arrive aussi que des fistules très infectées succèdent à une ancienne fistule peu infectée.

L'on n'a donc pas réussi à guérir le malade, malgré l'étendue de la résection.

Et même au cas où l'on obtiendrait la guérison par ces très larges résections, ce ne serait pour le membre inférieur qu'en laissant une jambe beaucoup trop courte et beaucoup moins utile, certainement, qu'une bonne jambe artificielle.

Lors donc qu'une arthrotomie large s'est montrée impuissante à supprimer les accidents fébriles inquiétants, résignez-vous à l'amputation quelque douloureuse que soit une pareille extrémité, car c'est la seule opération rationnelle ici.

Ce sera le seul moyen qui reste de sauver la vie du malade dans les deux cas suivants.

1° Indication d'amputer venant de l'état général du malade. — La vie du malade est en danger immédiatement, il a de la fièvre et de la cachexie.

Le péril est pressant et peut venir de deux causes.

A. Une cause centrale : le malade a des lésions viscérales déjà manifestes, qui ont succédé à des lésions périphériques et qui sont entretenues par celles-ci. Le seul moyen d'arrêter l'évolution du foyer viscéral est la suppression du foyer périphérique.

Il faut se résigner à sacrifier le membre pour sauver la vie du malade.

Attendre ou hésiter, c'est risquer de ne plus pouvoir le sauver, même à ce prix, quelques semaines plus tard.

En effet, si les lésions viscérales consécutives à la tumeur blanche sont déjà très avancées (cavernes pulmonaires; beaucoup d'albumine dans les urines ; foie dégénéré débordant de plus d'un doigt les fausses côtes), il est déjà trop tard, il n'y a plus rien

à faire. Vous n'avez pas une chance sur cent de sauver le malade en l'amputant; laissez-le donc mourir en paix!

Dans le cas oii les lésions viscérales, sans être aussi avancées que nous venons de le supposer, sont antérieures à la tumeur blanche; s'il y a de la fièvre et que celle-ci ne soit pas due à la tumeur blanche, sachez bien que vous ne pouvez pas promettre de sauver le malade en l'amputant.

Vous pouvez l'amputer cependant, si on vous le demande malgré vos réserves, car vous avez ainsi une petite chance de l'aider à guérir de ses lésions viscérales en supprimant une partie de ses foyers tuberculeux.

B. Le danger vient d'une cause périphérique, de V infection suraigiië de la tumeur blanche. — H y a une fièvre ardente, que le drainage le plus large ne peut faire tomber, parce qu'elle tient à une infiltration septique des deux os sur une grande hauteur.

Vous avez le droit d'attendre tant qu'il n'y aura ni albumine, ni lésions viscérales appréciables, ni cachexie inquiétante.

Mais dès que sont apparus ces signes d'intoxication générale, la fièvre durant toujours, vous ne devez plus attendre au delà de quelques jours, vous devez amputer^ (voir l'obs. 19, p. 7, et la fig. 125).

2° Indication d'amputer venant de la situation sociale du malade. — Vous êtes en présence d'une tumeur blanche avec six, huit, dix fistules disséminées sur une très grande hauteur.

L'état général est relativement satisfaisant; pas de lésions viscérales, pas de dégénérescence du foie ni du rein.

Rien ne presse. — Et s'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte en situation d'aller vivre à la mer et de recevoir des soins quotidiens, vous pouvez lui dire qu'il a dix-neuf chances sur vingt de guérir en conservant son membre, pourvu qu'il y mette le temps, un an, deux ans et plus. En tout cas il ne perdra rien pour attendre. C'est le cas du malade dont nous avons plus haut rappelé l'histoire (voir obs. 3, p. 30).

11 est certain qu'il n'aurait jamais guéri, qu'il aurait fallu l'amputer, en fin de compte, après une attente encore plus ou moins longue, s'il était resté à Paris, au lieu de vivre sur la plage bienfaisante de Berck; s'il n'avait pas pu se suralimenter; s'il n'avait pas pu non plus s'assurer un traitement local aussi attentif et aussi minutieux que celui que nous avons fait.

1. Voici la formule : être moralement sûr qu'on guérira son malade par l'amputation, être moralement sûr qu'on ne le guérira pas autremenl.

TIJMI']|]IIS HLAN(Î1II':S AVI<]G FISTULE 189

Tout autre est la situation de l'ouvrier des grundcs villes atteint de maux semblables.

Lui proposer d'attendre deux ans sa guérison probable, et d'aller passer ces deux ans sur une plage confortable serait une dérision trop amère... un rappel trop douloureux du « malbeur aux pauvres! »...

Hélas ! nous n'avons pas encore iï hôpitaux marins pour adultes ! . . .

A. — En laissant moisir cet ouvrier dans une grande ville, même à l'hôpital, même avec une assez bonne nourriture, il y a trop de risques de voir survenir une extension du mal local et pas assez de le voir s'éteindre. Après un ou deux ans, les lésions locales seront tellement étendues sur la hauteur des leviers osseux, on aura tellement perdu de terrain, qu'il faudra s'avouer vaincu et se décider à amputer le malade, peut-être un peu plus haut qu'on ne l'aurait fait si l'on avait moins attendu, et l'on aura fait perdre un an ou deux au malade.

B. — En lui conseillant d'attendre, dans ce mauvais milieu, on risque trop de voir survenir une infection tuberculeuse généralisée, ou une dégénérescence viscérale.

Il faut donc exposer nettement la situation à cet ouvrier et lui conseiller l'amputation immédiate, pour le membre inférieur, où la solidité prime tout et oii un bon pilon est encore très utile.

Pour le membre supérieur on peut attendre davantage, commencer par une large résection osseuse, et essayer de guérir ainsi; car on s'arrange d'un bras plus court pourvu que la main reste.

Mais nous l'avons dit, les résections ont alors bien peu de chances de guérir; et pour le membre supérieur aussi, résignez-vous à l'amputation, sans trop tarder, lorsqu'on n'arrive pas à tarir le foyer et que le malade toujours rivé dans une grande ville devient de plus en plus cachectique.