Fig. 133. Fig

Fig. 133. — La petite genouillère trop souvent faite. Beaucoup trop courte et trop large : les

tissus mous se laissent déprimer par les bords de la genouillère et la déviation se reproduit à

volonté.

Fig. 133. — Genouillère plus longue ; mais encore insuffisante, pour les mômes raisons, atténuées. Fig. 134. — Manière parfaite d'immobiliser un genou. — Notre grand appareil plâtré qui prend

non seulement la jointure malade, mais aussi les deux jointures adjacentes.

presque plus, que l'on peut se dispenser de prendre les deux articulations voisines (fig. 135).

Pour immobiliser un genou, les appareils circulaires sont bien plus précis et exacts que les gouttières, et doivent, par conséquent, leur être préférés.

Avec une fenêtre antérieure, pratiquée dans cet appareil circulaire, on peut faire l'examen et les injections de la jointure, sans aucune difficulté (fig. 136).

2° Les injections dans la tumeur blanche du genou (fig. 137, 138, 139, 140). — La cavité synoviale est si étendue et si facilement accessible que la technique des injections est ici particulièrement aisée.

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pourvu loulerois qu'il no s'agisse pas (l'uno lunicur lil.iiiclic vieille

Fig. 135. — Ai)pareil moyen allant de l'ischion aux orteils.

(le plusieurs années, oii la cavité articulaire pourrait se trouver effacée.

Rappelons que l'interligne répond à une horizontale passant par la pointe, ou angle inférieur, de la rotule (fig. 139).

Cette pointe de la rotule est parfaitement appréciable au doigt. De chaque côté on sent aisément une dépression qui est l'interligne. En poussant l'aiguille dans cette dépression, on est assuré de la faire pénétrer dans la grande cavité articulaire.

Voilà déjà deux points d'accès de l'articulation.

Il en est deux autres, à 1 centimètre au-dessus de la base de la rotule et à 1 centimètre de côté des deux angles supérieurs.

Si l'on pique là, on pénètre dans le prolongement sous-tricipital de la cavité synoviale.

En règle générale c'est dans la partie externe de ce prolongement soustricipital que je fais les injections et que je conseille de les faire.

On peut faire saillir le cul-de-sac en ce point externe, en exerçant une pression sur les autres points, c'est-à-dire au-dessus et en dedans de la rotule, et au-dessous de celle-ci de chaque côté du ligament rotulien

Fig. 136. — Grand appareil avec fenêtre permettant le traitement par ponctions'et injections.

LES TUMEURS BLANCHES EN PARTICULIER

Enfoncez votre aiguille dans ce cul-de-sac supéro-externe, non pas directement d'avant en arrière, mais un peu de haut en bas et de dehors en dedans, pour que la pointe arrive dans la g-orge de la poulie fémorale, entre le fémur et la face profonde de la rotule. Vous sentirez que l'aiguille est à la fois enclavée et libre

entre les deux os.

Dès que vous aurez cette sensation, vous serez sûr d'être à la place voulue, en pleine cavité articulaire (fîg. 140).

Si vous piquez la peau trop près de la rotule ou si l'obliquité de l'aiguille est trop forte, vous risquez de buter contre la base de la rotule et de ne pas pénétrer dans la cavité.

Piquez donc à 1 centimètre ou même 2 centimètres au-dessus et en dehors de l'angle supéro-externe de la rotule, et donnez à l'aiguille une inclinaison de 45° environ.

Vous devez sentir le fémur avec l'extrémité de l'aiguille; mais vous éviterez de planter la pointe dans le tissu osseux, car elle pourrait se briser ou s'oblitérer, ce qui rendrait l'entrée du liquide impossible.

Par conséquent vous pousserez l'aiguille vigoureusement et lentement à travers les tissus mous jusqu'au fémur, et dès que vous aurez senti l'os, vous retirerez légèrement, de quelques millimètres, votre aiguille; vous devrez alors en sentir la pointe

Fig. 137. — Pour la recherche des fongosités. — 'Schéma do l'anatomie de la synoviale du genou, qu'on voit teintée en gris en arrière de la rotule.

GENOU

remuer entre la roliile et, le fémur. A ce moment vous pourrez pousser l'injection sans crainte, et vous verrez goniïer, non seulement le cul-(le-sac sous-tricipital, mais encore les culs-de-sac latéraux inférieurs, de chaque côté de la ()ointe de la rotule, vous verrez même la rotule se soulever nettement.

Les injections dans les cas oie la cavité n'est pas libre. — Dans

Fig. 138. — La môme vue de face (toujours teintée en gris) s'étalant de chaque coté de la rotule.

Fie. 139.

- Points d'accès de l'articulation du genou.

les vieilles tumeurs blanches du genou, il se peut que le cul-de-sac sous-tricipital soit effacé et que la rotule soit collée à la gorge de la poulie fémorale.

En ce cas, si vous voulez être bien sûr de pénétrer dans la cavité articulaire, ou plutôt dans ce qui en reste, piquez de chaque côté du ligament rotulien, dans l'interligne même; à l'injection suivante, piquez un peu obliquement, en allant de la partie latérale vers le centre, de manière que l'extrémité de votre aiguille arrive dans la rainure inter-condylienne, exactement derrière le ligament rotulien.

LES TUMEURS BLANCHES EN PARTICULIER

Le liquide introduit dans ces points ne pourra pas faire fausse route; il pénétrera isien entre les deux surfaces articulaires, — lorsque celles-ci laissent entre elles des interstices.

Si le malade, après le traitement classique des injections poussées ainsi dans la cavité plus ou moins libre, accuse encore un ou plusieurs points particulièrement douloureux, soit en dedans, soit en dehors, soit au-dessus de l'interligne, on peut penser qu'il persiste là de petits foyers indépendants, non atteints par les injections faites dans la grande cavité.

Vous ferez alors une série d'injections supplémentaires en ces points douloureux et précis, en poussant votre aiguille jusqu'à la surface même de l'os, au-dessous du périoste (voir les détails de cette technique page 60).

3" Le traitement sanglant dans la tumeur blanche du genou.

I. Le drainage de V articulation . — Nous en avons déjà parlé à la page 110 ; il ne présente pas de difficultés particulières.

II. Nous ne dirons rien des opérations économiques : synovectomie, arthrectomie,

l'articulation (îVton lorsqu'on çrattaçe, — opératlous mauvaiscs parce que

pénètre par le cul-de-sac . „„ .

supéro-externe). msunisantes, quc nous proscrivons comme

ayant la plupart des inconvénients des grandes interventions sans en avoir les avantages.