III. Ostéotomie pour la correction des déviations rebelles

Il est bien facile de corriger une flexion ou une déviation latérale du genou par une ostéotomie sus-condylienne, toujours la même [celle de Mac E\Yen] (se reporter aux fig. 126, 127, 128, 129, 130, 131).

Mais à quoi bon cette ostéotomie, puisqu'on peut arriver à la correction sans elle, il est permis de dire toujours? voir page 191.

IV. La résection. — Nous avons dit un mot de sa technique, au chapitre VII, auquel nous vous renvoyons (page 106 et suivantes).

•Fig. 140. — Direction à donner à l'aiguille pour être bien sûr de pénétrer dans

GENOU

Particularités d'ordre clinique : 4 cas.

1° Tumeur blanche sans épanchements (sèche ou fongueuse) ';

Pour expliquer les arrêts d'accroissement à la suite des résections chez l'enfant.

Fiff. 141. — Coupe transversale et bilatérale de Fig. 142. — Même coupe sur un sujet rex'^'-''..iité inférieure du fémur sur un sujet dix-sept ans (d'après Ollier).

de cmq ans 1/2.

Fig. 143. — Coupe antéro-postérieure de l'extrcmité Fig. 144. — Même coupe sur un sujet de supérieure du tibia d'un enfant de quatre ans. dix-sept ans.

1. Obs. 38. C..., d'Abbeville, enfant de douze ans. Tumeur blanche du genou depuis un an; genou très gros, fongosités, impotence, douleur à la pression au niveau des condyles. Vient me consulter en février 1894. — On commence les injections de naphtol camphré aussitôt.

On fait une injection seulement tous les huit jours, pendant un mois, à cause de l'éloignement de l'enfant qui continue à habiter Abbeville; au bout du mois

Calot. — Traitement des tumeurs blanches. 14

210 LES TUMEURS BLANCHES EN PARTICULIER

2" Tumeur blanche avec épanchement séreux ou purulent (obs. 28 à 32, page 176).

je trouve le genou très gros; un épanchement est survenu à la suite des injections. Ponction.

J'exige qu'on laisse l'enfant à Berck, où des injections lui sont faites tous les deux jours; on fait six nouvelles injections et quatre ponctions évacualrices.

Compression ouatée pendant deux mois.

Guérison avec un peu de raideur au début, mais l'enfant, un an plus tard, a recouvré spontanément la totalité des mouvements du genou.

Obs, 39. René D..., âgé de sept ans et demi, entré le l"' juillet 1896 à l'hôpital Cazin-Perrochaud, se plaint de son genou gauche depuis environ un an.

Il ne se rappelle pas avoir fait de chute ni reçu de choc.

11 dit que petit à petit son genou gauche a faibli, mais les douleurs n'ont jamais été bien vives.

4 juillet. Le genou est peu tuméfié. Pas d'épanchement.

Quelques fongosités dans les culs-de-sac inférieurs. Le condyle interne du fémur et la tubérosité interne du tibia sont plus volumineux que normalement.

Atrophie du triceps fémoral. L'attitude est une légère flexion de la jambe sur la cuisse.

Les mouvements sont assez bien conservés, la marche est assez aisée.

Peu de douleurs spontanées ou à la pression.

Circonférence : genou sain, 22 centimètres au-desus de la i-otule, 24 centimètres sur la rotule, 22 au mollet.

Genou gauche malade : 21 centimètres au-dessus de la rotule, 25 centimètres au niveau de la rotule, 21 centimètres au mollet.

13 juillet. Appareil immobilisateur en plâtre, avec fenêtre antérieure.

15 août. Les fongosités sont en voie de ramollissement; injections de naphtol camphré qui sont faites deux fois par semaine; à la troisième injection la ponction amène du liquide brunâtre.

A la huitième injection on met de l'éther iodofornié.

4 octobre. Pas de liquide : appareil comprcssif. On enlève la compression en novembre et le malade part le 24 décembre.

Trois mois plus tard l'articulation est libre, les mouvements se font sans douleur ni craquements. Plus de traces de fongosités. Les mensurations n'accusent plus qu'une différence de un demi-centimètre entre les deux genoux.

Obs. 40. André B..., quatre ans, hôpital Rothschild.

l" octobre 1899. Double tumeur blanche du genou datant de un an à droite, et de quatre mois à gauche.

Les deux genoux sont fongueux, douloureux. Le genou droit est fléchi à 25°. Le genou gauche est presque droit.

Je fais 2 appareils plâtrés, avec fenêtres pour les injections, puis 10 injections de naphtol camphré et 10 ponctions à droite.

7 injections et ponctions, seulement, du côté gauche.

Ce traitement dure trois mois. Puis repos et compression pendant deux mois.

Après quoi on enlève tout appareil en laissant encore l'enfant au repos.

Les deux genoux paraissent anUylosés. Mon interne Brunier est chargé de les masser et de les mobiliser doucement tous les matins. Mais cette mobilisation est très douloureuse et l'on obtient à peine quelques degrés de flexion.

L'enfant est renvoyé six semaines plus tard, ayant contracté la coqueluche. Revenu après quatre mois. Les genoux sont secs et indolores, mais encore enraidis; — on essaie de les mobiliser avec une machine analogue à celle de Bannet. mais toute mobilisation étant douloureuse et difficile â faire régulièrement, nous y renonçons.

L'enfant retourne chez lui cinq mois plus tard avec à peine 20° de mouvements à droite et 10 à 12 à gauche.

Dans sa famille on le masse et on le baigne simplement, et on le laisse marcher avec deux cannes.

Revu un an et demi plus tard, en 1902. L'enfant est méconnaissable. Tous les

(II'INOU 211

3" TmiKMir l»l;uiclu>. lisliileuso ' ;

4" Tumours hlanchcs giiorios avec déviation ou ankylose -.

Mais l'étude clinique de ces 4 formes a déjà été faite dans la 2" partie de ce livre, de la page l.')9 à la p. 202, car nous avons eu toujours en vue dans notre description clinique générale la tumeur Manche du genou.

Nous voulons simplement ajouter ici quelques mots :

1" Au sujet de la tumeur blanche fermée de C adulte. M. Lucas Championnière, à propos d'une tumeur blanche du genou présentée récemment à la société de chirurgie par M. Walther et traitée par une méthode conservatrice, a dit : «Lorsqu'on ne peut plus espérer garder les mouvements dans la tumeur blanche du genou de l'adulte, réséquez ».

Nous ne pouvons pas admettre cette formule, telle quelle, pour deux raisons :

La première c'est que, tout en paraissant très nette, elle est en réalité bien vague, puisqu'on n'indique pas dans quel cas on peut espérer conserver les mouvements. La preuve en est que M. Walther espère recouvrer les mouvements pour son malade, quand M. L. Championnière le nie j)our ce même malade; et, par suite, selon qu'on est de l'avis de l'un ou ile l'autre sur cette question de pronostic, on fera ou non l'opération sanglante. — Aussi doit-on tâcher de préciser les cas oii l'on peut obtenir le retour de la fonction.

mouvements sont revenus des deux côtés. Pas de craquements, pas de douleur, guérison idéale.

A eu une violente entorse du genou droit en 190i; mais les douleurs ont disparu après quelques semaines de repos.

Revu encore en 1903. La guérison se maintient parfaite.

En résumé les mouvements sont revenus complètement, mais ils sont revenus à peu près spontanément.

La mobilisation faite à deux reprises ne parait pas avoir donné un gain quelconque et je ne vous la conseille pas.

1. Obs. 41. B..., Joseph, de Berk-Ville, âgé de cinq ans. Tumeur blanche du genou droit avec fistulette datant de huit mois. Grosses fongosités. Après 6 injections de naphtol camphré, les fongosités sont ramollies. L'enfant ayant eu des vomissements après la 6" injection de naphtol, celui-ci est supprimé et l'on finit par deux injeclions d'éther iodoformé. Puis compression pendant un mois.

(Juérison obtenue avec 15 à 20° de mobilité.

2. Obs. 42. Paul C... Traité par des plâtres, depuis près de deux ans, lorsqu'on me l'amène en août 1903.

Je constate quelques fongosités et une sensibilité à la pression des tubérosités du tibia. Parait complètement ankylose.

Je lui fais 12 injections d'huile créosotée iodoformée en deux mois, puis liberté entière.

Un an après, je revois l'enfant qui a recouvré tous les mouvemenls, de luimême, sans qu'on ait rien fait pour l'y aider.

212 LES TUMEURS BLANCHES EN PARTICULIER

Nous avons indiqué ces cas dans le chapitre XII (p. 170).

La seconde raison pour laquelle nous n'acceptons pas cette formule, c'est qu'elle ne tient aucun compte des difTérences sociales, et cependant la règle ne peut-être la même pour les adultes de l'hôpital, et pour les adultes de la ville.

Pour les premiers, elle fait trop petite la part de la résection, et, si conservateur que je sois, je suis souvent plus interventionniste que mon maître Championnière ne le paraît ici.

Pour les adultes de la ville appartenant aux classes aisées elle fait cette part trop large et, cette fois, je suis beaucoup moins interventionniste que lui.

Je m'explique.

Il ne suffît pas que le traitement non sanglant puisse guérir et laisser quelques mouvements, pour que l'adulte ouvrier doive toujours le trouver préférable, et je ne parle pas seulement du traitement par les plâtres qui demande en moyenne au moins trois ans, mais même de notre traitement par les injections qui demande un an.

Si cet ouvrier doit acheter sa guérison sans opération, à ce prix, lorsque l'opération pourrait le guérir en trois ou quatre fois moins de temps, on comprend qu'il ne veuille pas d'un traitement conservateur.

Et il en voudrait encore moins s'il savait que, même au bout de ces douze mois, il aura plus besoin de se ménager, s'il a conservé des mouvements, que s'il a une ankylose osseuse solide; car ce qu'il aura gagné en souplesse il l'aura, partiellement du moins, perdu en solidité.

Pour moi, non seulement je n'oserai pas déconseiller la résection à cet ouvrier, mais je croirais devoir la lui faire accepter d'une manière générale, même pour les cas oii il serait permis d'espérer le guérir par les injections en lui laissant quelques mouvements.

La question est tout autre pour un adulte de situation aisée pouvant venir se soigner à la mer.

1° Dans tous les cas où il y a lieu d'espérer le retour des mouvements avec les injections il va de soi qu'on fera ce traitement, et non pas la résection qui supprimerait la fonction.

2° Même dans le cas oij l'on ne peut pas espérer que les injections donneront une guérison avec des mouvements (vieilles tumeurs blanches déjà ankylosées, vieilles déviations) on préférera,

CK.Mlll 213

chez lui, ce Iraitomeiit anodin à l'opérnlion saiii^laiilc, dnl-il Jeniandcr trois et (|iial,re lois plus do lenjjts.

Pour mon ('oin[)te, en [)arcillo ot-currciu-e, je laisse le elioix ."inx intéressés en leur disant :

Ou la résection, avec la guérison en trois ou quatre mois; ou les injections, et la guérisonen un an.

Je dois le dire, tous ou à peu près tous préfèrent ce deuxième traitement en dépit de sa durée.

Et je ne peux m'empêcher de penser qu'ils ont raison.

Dix-neuf fois sur vingt les injections finiront par les guérir — ^ pourvu qu'on fasse, au besoin, deux ou trois séries d'injections à des intervalles de quatre mois (p. 171).

Est-on bien sûr, avec la résection, de guérir beaucoup plus de dix-neuf fois suc vingt sans incident aucun?

Je ne parle pas évidemment du danger de mort. Mais est-on certain de ne pas laisser une fois sur vingt une fistule? Evidemment non, nous le savons bien, nous qui voyons (et ce n'est pas chose bien rare) des malades réséqués par de grands chirurgiens -enir demander à nos traitements par les injections la guérison d\me fistule post-opératoire.

Et même dans le vingtième cas où elles n'auront pas suffi, les injections n'auront pas du moins aggravé l'état du malade; elles lui ont tout au plus fait perdre du temps (et le malade de la ville averti avait accepté cette éventualité possible), et pendant ce temps elles l'ont toujours amélioré sensiblement et assuré le succès d'une arthrectomie supplémentaire, tandis que laisser une fistule pour avoir opéré une tumeur blanche non ouverte, c'est mettre le malade dans une situation cent fois plus grave que n'était sa situation antérieure.

2° Au sujet de la tumeur blanche fistuleuse du genou nous n'ajouterons qu'un mot à ce que nous avons déjà dit page 479.

Dans le cas de fistule infectée, si le drainage n'a pas suffi à faire tomber la fièvre, c'est une preuve qu'il existe une infection de la substance spongieuse et il faut se résigner à amputer le membre.

Cependant, avant d'en arriver à cette extrémité, malgré que je ne croie guère en ce cas, aux résections même très larges, je veux bien qu'on fasse une dernière tentative de conservation; qu'on ouvre encore la jointure et qu'on résèque.

Vous drainerez ensuite largement et vous immobiliserez exactement le membre entier par le grand appareil plâtré allant de

LES TUMEURS BLANCHES EN PARTICULIER

l'ombilic aux orteils. Mais vous amputerez séance tenante si l'étendue constatée des lésions infectieuses sur les diaphyses vous démontre que vous n'auriez raison de l'infection qu'en enlevant un segment d'os par trop long; car le résultat fonctionnel serait alors inférieur à celui d'une amputation, cette jambe trop rapetissée ne pouvant valoir une jambe artificielle. Il en serait de même, si vous étiez moralement certain de ne pouvoir laisser qu'une jambe ne pouvant g'uère se souder, une jambe molle, une jambe de polichinelle.

De même encore, si vous constatiez dans les jours qui suivent

', s*saS«eK#*a*n«*îS^-,

Fig. 145. — Genou fistuleux. Neuf fistules infectées. Les injections modificatrices amènent de la fièvre; nous avons dû y renoncer, nous tentons cependant la conservation, tant qu'il n'y a pas de signes de dégénérescence viscérale (albumine) ni de fièvre continue.

la résection que celle-ci n'a pas suffi à supprimer les accidents infectieux, vous vous résig'neriez à amputer le malade dès qu'il se serait un peu remis du premier choc opératoire.

Mais hâtons-nous d'ajouter que cette nécessité d'amputer ne se présentera à vous à peu près jamais, puisque je n'ai eu à faire depuis dix ans que deux amputations de cuisse chez des adultes, et pas une seule chez l'enfant : cependant cette nécessité semblait s'imposer à moi il y a quelques jours à peine pour un pauvre petit garçon qui m'était venu avec 9 fistules infectées et une tuberculose de l'intestin. Après avoir lutté pendant six mois, j'ai dû mavouer vaincu; nous avions une fièvre continue de 38° à 38,5, la tuberculose viscérale progressait et j'ai dû me résigner pour lui sauver la vie, à proposer, et à imposer le sacrifice du membre (fig. 145).

r.KNOlI 215

Eu ce cas, il ne m'était [)lus [)cnnis (rattundrc.

J'avais déjà pris jour pour l'amputation lorsque la mère, écoutant des commérages, m'a enlevé l'enfant pour le conduire dans une de nos stations thermales oii, lui a-t-on dit, des enfants dans la môme situation que le sien ont trouvé la i^uérison !...

Voilà certainement un pauvre enfant qui paiera de sa vie la folle résolution de sa mère!...

Mais, dans tous les autres cas, depuis dix ans, nous avons fini par guérir sans amputation les nombreux genoux fistuleux (chez l'enfant) qui nous étaient arrivés à Berck, Dieu sait dans quel état bien souvent!...

Quant aux deux adultes que j'ai dû amputer, il s'agissait, dans les deux cas, de genoux criblés de fistules déjà infectées à l'arrivée à Berck.

Le drainage chez un de ces malades et la résection chez l'autre n'avaient pas suffi à faire tomber la fièvre.

Rappelons que nous ne devons pas laisser arriver le moment où le sacrifice du membre ne suffirait plus à sauver l'individu, rien ne pouvant, à un certain moment, arrêter l'évolution des lésions viscérales; en ce cas, il n'y aurait plus qu'à laisser mourir en paix ce pauvre « phtisique » .

4*^ cas : La tumeur blanclie est guérie, mais avec une déviation persistante ou une ankylose.

a) Attitudes vicieuses persistantes du genou. — Souvenez-vous qu'elles sont dues à ce que la jambe n'a pas été maintenue, ou qu'elle a été maintenue par un mauvais appareil.

Vous qui savez faire de bons appareils, vous ne verrez plus de ces déviations fâcheuses pour les tumeurs blanches qu'on vous aura amenées dès le début.

Vous connaissez ces déviations :

1° Genu valgum : saillie du genou en dedans (fig. 146);

2° Genou angulaire simple (peu fréquent) : flexion directe de la jambe;

3° Une variété très fréquente, c'est la flexion légère avec subluxation du tibia en arrière et en dehors, et parfois une incurvation antérieure diaphyso-épiphysaire de cet os (fig. 147 et fig. 11 B) ;

4° Luxation complète du tibia dans le creux poplité, et luxation en levier (fig. 149);

LES TUMEURS BLANCHES EN PARTICULIER

Fig. 146. — Tumeur blanche du genou gauche Fig. 147. — Autre type de tumeur blanche, avec genu valgum.

Fig. 148. — Tledressement d'une attitude vicieuse. Un aide tire fortement dans la direction de la déviation; le chirurgien appuie modérément sur le fémur et repousse en avant Tcxtrémité supérieure du tibia.

En présence d'une de ces déviations, noire ambition doit se

GENOU

borner à rondro au luahulo une janihe eu parfaiLe rcclitude, sans nous |)réoccu|)er des mouvements.

La correction de l'attitude se fait, nous l'avons déjà dit, par des manuHivres orthopédiques douces et par de petits plâtres successifs , même lorsqu'il s'agit, non seulement de flexion directe, mais de flexion compliquée d'une déviation latérale et d'une subluxation et rotation du tibia en arrière et en dehors.

On

se préoccupera

de corriger d'abord la déviation latérale, puis la rotation du tibia en '^ehors et en arrière.

On repoussera d'avant en arrière les condyles fémoraux (fig.

On repoussera, au contraire, d'arrière en avant les tubérosités tibiales, et, après 10 à 45 minutes d'une correction ainsi faite, on maintiendra avec un grand plâtre pendant 3 semaines; puis on recommencera, et ainsi

de suite; et, au bout de 2 ou 3 mois, la correction sera obtenue, parfaite ou suffisante, c'est-à-dire presque parfaite.

Il n'y aura plus qu'à maintenir le genou avec un plâtre ou un celluloïd pendant 1 an 1/2 ou 2 ans.

Vous n'aurez pas 1 fois sur 100 à faire une opération sanglante, ostéotomie ou résection orthopédique, pour corriger les déviations (voir page 194) — même s'il s'agit d'une luxation complète (4^ cas).

Fig. 148 bis. — Extension forcée extemporanée. — Comment on réalise la contre-extension dans l'extension extempo ranée. ^ Un écheveau est placé à la racine du membre (protégée par un coussin d'ouate) et vient se rattacher à un crocliet, planté dans le mur derrière le malade. On fait l'extension avec un autre écheveau passé en nœud coulant autour du cou-de-pied.

LES TUMEURS BLANCHES EN PARTICULIER

En présence d'une luxation complète du tibia dans le creux poplité, nous avons obtenu en effet la correction orthopédique de la manière suivante :

Traction sur la jambe et le cou-de-pied d'une valeur de 60 à 70 kilogr. — pendant 10 minutes — en nous servant de notre appareil de traction extemporanée pour la luxation congénitale de la hanche.

Contre-extension : avec un autre écheveau passé à l'aine.

Sous l'influence de cette ,— traction de 70 kilogr. —

prolongée — le tibia descend, et lorsqu'il est descendu à quelques millimè-

Fig. 148 ter. — Notre appareil à extension extemporanée avec sa moufle, son treuil et son dynamomètre.

très plus bas que le plan de j la surface articulaire du fé-

■ /' mur, on cherche à ramener

,,/1 le tibia de bas en haut pour

: /' I remettre les deux faces articulaires en contact —

WÊrfÊr' tandis qu'on presse sur le fémur, de haut en bas.

La correction obtenue, on la fait conserver par deux ou trois aides, tandis qu'on supprime la traction par la machine, et l'on maintient très exactement jusqu'à ce que soit appliqué (très rapidement) un grand et bon appareil plâtré allant des orteils à l'ombilic. Un ou deux mois après on recommence, si besoin est pour parfaire la correction {fîg. 149 et 150).

Après avoir parlé des déviations du genou, nous voulons signaler ici C allongement de la jambe malade observé fréquemment dans la tumeur blanche du genou et qui est du à la fertilité plus grande du cartilage de conjugaison stimulé du côté malade par l'affection articulaire, surtout dans le cas d'une affection légère.

Cet allongement, qui peut aller jusqu'à plusieurs centimètres,

(ÎEN'OU

disparaît quelques années [)1ms tard, raecroisseinent de la. jainl)(î saine ayant alors « rattrapé » celui, i)lus précuce, de la jainite malade.

En attendant, pour régulariser la marche de l'enfant, car il fauche avec cette jambe raide plus longue, faites-lui porter sous le pied du côté sain une semelle plus haute. La semelle aurait une hauteur égale à la différence de longueur des jambes, si le genou

Fig-. 1-19. — Lucien L. de Paris. — Luxation complète du tibia dans le creux poplité, depuis près de cinq ans (radiographie).

i«^'^sfeSs|:^^^'*ïi-»iS553

Fig. 150. — Le même, après réduction non sanglante' (radiographie). — Cette réduction a été faite le 18 novembre 1S05 (sous chloroforme). — Avec Fappareil des fig. 148 bis et 148 <er, nous avons tiré sur la jambe jusqu'à 70 kilogr., pendant 15 minutes — ce qui nous a descendu la surface articulaire du tibia au niveau de la surface du fémur. — Alors, par des pressions de haut en bas sur le fémur et de bas en haut sur le tibia, nous avons remis au contact ces deux surfaces. — Puis grand plâtre de (de l'ombilic aux orteils). Dans le plâtre, nous avons fait, le lendemain, deux fenêtres l'une en avant, au niveau des condyles, l'autre en arrière, au niveau des tubérosités tibiales et par là une double compression ouatée (comme dans nos appareils de mal de Pott) pour maintenir, et parfaire encore, la réduction. — 5 mois après : la réduction persiste.

guéri pliait; et 1 centimètre en hauteur en plus de cette différence si le genou ne plie pas.

Ankyloses.

a) En mauvaise attitude. — Vous les corrigez, mais sans vous occuper de rétablir la mobilité.

b) Ankylose dans la rectitude du membre. — L'ankylose en bonne position du genou permet de marcher assez bien.

LES TUMEURS BLANCHES EN PARTICULIER

Cependant la jambe étant ankylosée dans la rectitude se trouve être trop longue; le malade « fauche » dans le 2" temps de la marche, par suite de l'impossibilité de fléchir le genou normalement.

11 serait plus avantageux pour le 2*^ temps de la marche d'avoir cette jambe plus courte que l'autre.

Mais un raccourcissement de la jambe de plus de 1 centimètre 1/2 fera boiter le malade pendant le 3^ temps de la marche.

Yous devez obtenir, par l'addition d'une semelle sous l'un ou

Fig. 151. — Pour les raideurs d'origine non tuberculeuse. Appareil de Bonnet (de Lyon) pour

mobiliser le genou.

l'autre pied, que la longueur du côté ankylosé soit de 1 centimètre 1/2 moindre que celle du côté sain; mais la différence en moins ne doit pas dépasser 1 centimètre 1 /2.

En mettant une semelle plus haute de 1 cent. 1/2 sous le pied sain dans le cas d'ankylose du genou, on rend la marche sensiblement correcte.

Mais pourquoi ne pas rechercher la guérison complète de l'ankylose, pourquoi ne pas la défaire?

Vous n'y penserez même pas s't7 s'agit d'une ankylosé osseuse, ce que vous saurez par un examen sous le chloroforme.

GENOU

Fig. 153. — Autre dispositif plus simple pour la mobilisation de l'articulation du genou.

Non pas qu'il soit absolument impossible à un spécialiste

222 LES TUMEURS BLANCHES EN PARTICULIER

d'arriver en aucun cas, si cette ankylose est dans la rectitude, à un résultat satisfaisant, par un traitement minutieux et prolongé fait dans un institut spécial; mais les chances de succès sont beaucoup trop petites et le traitement beaucoup trop difficile pour que j'ose vous conseiller de vous y aventurer jamais.

La question est toute différente s'il s'agit d'une ankylose fibreuse.

Néanmoins vous vous refuserez, ici encore, à une intervention chirurgicale quelconque pour mobiliser la jointure, et n'emploierez que de tout petits moyens.

Pas d'opérations; simplement des massages et des bains.

Pas de mobilisation passive faite par vous; tout au plus vous sera-t-il permis, lorsque le malade vous presse, d'essayer à titre exceptionnel d'une mobilisation discrète, douce, indolore, faite par le malade avec la machine de Bonnet ou avec notre arthromoteur, degré par degré; vous réussirez, parfois ainsi, à rendre quelques mouvements utiles au genou.

Mais si, après 1 ou 2 mois de traitement, vous voyez que vous n'ayez rien obtenu, comme mobilité, ou que le genou est devenu sensible, ou que le genou, devenu mobile, a tendance à se mettre en attitude vicieuse, vous renoncerez pour toujours aux mouvements; vous remettrez le genou bien droit et vous l'immobiliserez dans un bon appareil plâtré ou un appareil orthopédique pour 6 mois; en un mot vous le renverrez dans l'état où vous l'aviez pris.