DIAGNOSTIC DE L'ARTHRITE TUBERCULEUSE AU DÉBUT

Sommaire. — Il faut chercher : i'^ s'il y a quelque chose dans la jointure. 2° Si ce quelque chose est de l'arthrite tuberculeuse.

— 1° S'il y a quelque chose dans la jointure, les mouvements n'ont pas leur amplitude absolument normale et il existe une sensibilité à la pression sur un ou plusieurs points des extrémités articulaires.

— 2° S'il y a de l'épaississement de la synoviale, et, à plus forte raison, des fongosités appréciables; — s'il y a du gonflement des ganglions correspondants ; — s'il y a de l'atrophie du membre et un épaississement du pli de la peau, — c'est de l'arthrite tuberculeuse.

A défaut de ces signes directs, la durée, au delà de quelques semaines, de l'impotence ou de la douleur, les commémoratifs, l'état général, etc., permettent d'éliminer le rhumatisme, l'entorse, la syphilis articulaire, ï'hydarthrose simple, etc.

Importance et difficulté d'un diagnostic précoce.

Il faut d'abord savoir reconnaître qu' « il y a quelque chose » dans la jointure.

A la période d'état de la tumeur blanche, d'une tumeur blanche du genou parexemple, l'impotence fonctionnelle, l'attitude vicieuse de la jointure, l'effacement des méplats naturels, les tissus mous bourrés de fongosités, la douleur que causent les plus petits mouvements, l'atrophie des régions voisines, tous ces signes forment un

tout tellement pathognomonique qu'il est impossible à un médecin attentif de méconnaître le mal, avant même l'arrivée des abcès.

Mais le diagnostic de l'arthrite tuberculeuse à sa période « d'incubation », lorsqu'elle ne se manifeste que par des symptômes ou des signes presque latents, très atténués, très passagers, qui ne peuvent être dépistés que par un examen prolongé et répété plusieurs fois, est une source fréquente d'erreurs. Cela se conçoit : un tubercule infime existe parfois dans les extrémités articulaires, dans la synoviale, sans se révéler par aucun signe extérieur, si ce n'est à de certains moments très fugitifs et qu'il faut saisir. Il se peut qu'une arthrite tuberculeuse mette un an, deux ans, en donnant à peine de temps en temps des signes malaisés à discerner, avant de s'installer d'une façon définitive.

La difficulté du diagnostic est donc souvent très grande, à la période initiale.

Pourtant si l'on traite l'arthrite tuberculeuse dès ce moment, on la fait avorter presque toujours, comme on fait avorter une bronchite tuberculeuse au début, bien plus fréquemment et plus facilement même, car la tuberculose osseuse ou synoviale est plus bénigne dans son essence que la tuberculose pulmonaire et nous avons plus de prise sur celle-là que sur celle-ci.

On peut établir en principe que le médecin qui saura dépister le plus vite l'arthrite tuberculeuse latente, ou plutôt prétendue latente, est celui qui aura le plus de guérisons intégrales.

C'est donc chose capitale pour le médecin et pour son malade, que de faire le diagnostic précoce de la maladie.

On y arrive par une exploration attentive de l'articulation.

— Neuf fois sur dix les erreurs de diagnostic procèdent d'un défaut d'examen, et je serais tenté d'ajouter que la dixième fois l'erreur vient d'un défaut de méthode dans l'examen fait.

Voici comment les choses se passent généralement dans la pratique :

Un enfant ou un adolescent est pris, sans raison apparente, d'une légère boiterie ou d'une douleur au genou ou au cou-de-pied,

— douleur et boiterie intermittentes le plus souvent; — ou bien, s'il s'agit du membre supérieur, d'une sensation de fatigue et d'impotence fonctionnelle du bras, ou d'une douleur à l'épaule, au coude, au poignets

1. Parfois le premier signe annonciateur est un gémissement nocturne inconscient; ou bien encore l'enfant se réveille avec des larmes en proie à une espèce

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Ces manifestations sont d'un aspect si bénin, si vague que les parents ne s'en occupent qu'à la longue, lorsqu'elles se répètent trop fréquemment.

Ils finissent alors par se décider à ap|ielcr un médecin, non pas pour être édifiés sur la nature d'un mal auquel ils ne croient pas, mais au contraire pour être rassurés.

Leur espoir, d'ailleurs, est rarement déçu. Le médecin les rassure; il leur déclare immédiatement, sans plus ample informé, que c'est de la faiblesse ; que c'est de la croissance ; que c'est de la fatigue ou du rhumatisme; peut-être est-ce la suite d'une chute ou d'un coup passés inaperçus; dans tous les cas, « ce n'est rien ». Et il se hâte de les renvoyer sans même examiner l'enfant, en recommandant de vagues frictions.

C'est ainsi que tant d'arthrites sont méconnues au début!... Mais vous qui êtes avertis et qui savez, vous aurez une autre attitude. Au lieu de dire : Dans tous les cas, ce n'est rien, — vous direz : Cela peut être quelque chose ; ce peut être même le début d'une affection sérieuse, telle qu'une ostéite ou une arthrite tuberculeuse; simple présomption, mais qui deviendra une probabilité si l'enfant est délicat, s'il relève d'une maladie débilitante, ou bien s'il a autour de lui des personnes de santé mauvaise oh suspecte.

Ayez pour règle absolue, quand vous êtes appelé dans ces circonstances, de ne pas quitter la maison sans avoir fait sur C enfant nu un examen attentif du membre suspect, et même aussi, s'il s'agit d'un membre inférieur, l'examen de la partie adjacente de la colonne vertébrale.

C'est seulement après cet examen que vous aurez le droit de dire : * Il n'y a rien » , ou « Il y a quelque chose ; » car, je le répète, c'est par cette douleur et cette impotence intermittentes ou ces gémissements nocturnes, que débutent les manifestations de la tuberculose sur les membres et sur le rachis.

Mais comment doit se faire l'examen des articulations suspectes, pour arriver au diagnostic dans les cas difficiles?

de cauchemar — • vers les dix heures de la nuit — . On lui demande : où as-tu mal? 11 répond : Là, au genou, au pieil, — ou bien : Je ne sais pas, nulle part, je n'ai pas mal, — et il se rendort après quelques minutes; mais ce réveil en pleurant se reproduit la nuit suivante et môme plusieurs nuits de suite.

Manière de faire l'examen.

Prenons pour exemple Varthrite tuberculeuse type, celle du genou.

La manière de faire cet examen n'importe guère s'il s'agit d'une tumeur blanche déjà avancée, où il suffît de regarder pour voir.

Évidemment on ne s'attardera pas à examiner le dos ou la hanche, lorsque le genou ou le pied sont fortement déviés, empâtés, déformés et douloureux.

En pareil cas l'œil et la main vont d'emblée à la jointure malade, et l'on a déjà fait mentalement le diagnostic de tumeur blanche. Ce n'est pas la nature du mal qu'on cherche alors, c'est le degré des lésions qu'il a déjà produites.

Mais supposons le cas le plus difficile, celui où l'attitude du membre inférieur tout entier paraît correcte et où il n'y a pas de renseignement du malade ou de modification extérieure notable qui orientent plus l'attention sur un point que sur un autre de ce membre.

Il est alors nécessaire de passer successivement en revue les divers segments du membre et même des deux côtés; car les parents disent bien que l'enfant a boitillé, mais ils ne savent pas toujours dire de quelle jambe, et c'est au médecin de le découvrir.

Au reste il faut toujours faire l'examen comparé des deux jointures homologues; les manifestations morbides apparaissent plus nettes par cette comparaison constante et répétée.

A. — Signes communs aux diverses arthrites.

Pour savoir si une jointure est malade, nous avons deux moyens à notre disposition :

1" Rechercher la douleur, par une pression méthodique avec la pulpe de l'index, sur les points accessibles des extrémités articulaires;

2° Faire la mobilisation de la jointure jusqu'à ses limites normales extrêmes.

1° Recherche de la douleur. — La pression de l'index sur les extrémités articulaires du fémur et du tibia, ou sur la rotule (fig. 1), éveille de la sensibilité.

Comparez avec l'autre genou : une pression égale sur les extrémités articulaires de celui-ci n'en éveille pas.