DIAGNOSTIC DE L AUTIIIUTI'] TUBERCULEUSE AU DÉBUT

Quel(iucfoi.s la différence est petite; on ne peut la saisir qu'en recommençant trois, quatre, cinq fois, dix fois cette recherche, en exerçant une pression, d'ahord douce, puis de plus en plus forte, successivement, sur chacun des deux côtés.

La pression sur les extrémités articulaires se fait en avant (fig. 1), à un centimètre au-dessus de Finlerlig-neet à un centimètre au-dessous. L'interligne est situé sur une horizontale passant par le sommet de la rotule.

Il faut faire cette pression hien égale sur les deux genoux, et comparer à chaque instant les degrés de réaction accusés par l'enfant, suivant qu'on presse de l'un ou de l'autre côté.

Que, d'ailleurs, on ne s'en rapporte pas toujours aux réponses du jeune malade; elles sont souvent trompeuses, sans qu'il s'en rende compte. Très brave, il ne se plaint pas, même lorsqu'on lui fait du mal; très timoré, il pleure dès qu'on le touche de l'un ou de l'autre côté.

Est-il brave? On fait une pression plus forte et on suit l'expression de son visage : s'il y a véritablement douleur, ses traits se

Fig-. 1. — T. B. du genou. — Recherche de la douleur. — Les points douloureux 'à la pression de l'index) peuvent se trouver soit au niveau des cartilages épiphysaires, soit sur l'interligne même.

contractent malgré lui.

Est-il timoré? On fait d'abord une pression légère, puis plus forte; et l'on voit bien si sa figure reste la même, ou si la tonalité de ses cris et l'abondance de ses larmes ne changent pas.

Après avoir répété cette exploration six, huit, dix fois, on saura dire, sans qu'il reste aucun doute, si le genou suspect est plus sensible ou non que le genou opposé.

2° Exjiloration de la mobilité. — Cela fait, vous passez à l'exploration des mouvements du genou, à sa mobilisation, en comparant l'étendue des mouvements des deux côtés, recommençant jusqu'à ce que vous vous soyez fait une opinion. Fixant la cuisse d'une main, vous portez, de l'autre, la jambe successivement en flexion et en extension jusqu'à la limite normale extrême de chaque mouvement.

Flexion extrême (fîg. 2).

Extension (fig. 3).

La figure 4 montre que le mouvement d'hyperextension légère, qui est un mouvement normal chez l'enfant, est devenu impossible du côté suspect.

Or, c'est le mouvement le plus important : lorsqu'il est limité d'un côté, ne fût-ce que de quelques , , ,

degrés, par comparaison avec le côté \, \l \

opposé, l'on peut affirmer que le genou n'est pas normal. La figure 2 indique la limitation du mouvement de flexion extrême.

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Fie. 3.

Fia. 4.

Fig. 2. — La limitation des mouvements. — Sujet couché sur le ventre. — Du côté droit (malade)

la flexion du genou est très limitée ; du côté gauche (sain) la flexion est complète. Fig. 3. — Limitation des mouvements. — Un genou normal. — L'extension complète est possible. Fig. 4. — Un genou malade. — L'extension complète est impossible, il reste un léger degré de flexion.

B. — Signes particuliers à l'arthrite tuberculeuse.

En procédant ainsi, nous avons trouvé de la sensibilité à la pression des extrémités articulaires, une limitation des mouvements du genou. Qu'en pouvons-nous conclure?

Si l'arthrite tuberculeuse existe, ces difTérents signes existent. Mais la réciproque n'est pas vraie : de l'existence de ces signes, nous pouvons conclure que le genou est malade, mais non pas, fatalement et sûrement, qu'il s'agit d'une tumeur blanche, c'est-àdire d'une arthrite tuberculeuse.

Ce peut être un rhumatisme, une arthrite scarlatineuse, une entorse, une hydarthrose simple, une ostéomyélite, une arthrite syphilitique ou blennorrhagique.

Or, il serait très fâcheux de traiter comme une tumeur blanche une de ces lésions non tuberculeuses.

Sans doute dans les cas douteux, l'évolution différente permettra, un peu plus tard, de faire ce diagnostic différentiel.

DIAGNOSTIC 1)K LAUTIIIUTK TUBEIIGULKUSK AU DÉBUT

Mais, sans attendre cette évolution, n'y a-l-il [las <juclques signes directs qui permettent de faire d'emijléo, et dès le premier examen, dans les cas qui ne sont encore qn'6l)auchés, le diaj^nostic fl'arllirito tuberculeuse? Oui, généralement, on peut en indiquer plusieurs, qui, sans être pathognomoniques pris séparément, le deviennent lorsqu'ils sont réunis.

Signes particuliers A l'arthrite

BACILLAIRE. CcS

signes sont (par ordre de valeur décroissante) :

4 ° Les modifications de la synoviale : dans son relief et dans sa consistance (fig. 5 et fîg. 6). — Puisque la synoviale est accessible en certains points, vous chercherez, par une palpation bien faite, si elle ne présente pas de changements de

consistance et d'é- Flg. s. — Pour la recherche des fougosités. — Schéma de Tanatomie de la synoviale du genou, qu'on voit teintée en gris paiSSeur. ^^ arrière de la rotule.

On les cherchera surtout au niveau des replis et des culs-de-sac dont le siège est bien connu; au genou, des deux côtés de la rotule et, plus spécialement encore, des deux côtés du ligament et du tendon rotuliens, et au-dessus de la rotule dans le cul-de-sac sous-tricipital.

Dans les arthrites tuberculeuses, la peau est parfois épaissie; mais, par contre, les masses musculaires péri-articulaires sont un peu atrophiées, et cette palpation de la synoviale est généralement aisée.

Comparez à chaque instant le genou suspect avec le genou sain.

Votre œil saisira généralement, entre les deux genoux, une différence de relief des culs-de-sac synoviaux, en particulier de chaque côté du ligament rotulien, au niveau de l'interligne.

Votre main la percevra encore mieux, en venant de la cuisse ou de la jambe vers les culs-de-sac. Elle sentira un bourrelet, « un escalier à monter » ; vous en comparerez le relief avec le relief

pas ou peu perceptible de la synoviale du genou opposé.

Vous verrez également si la consistance de ce bourrelet est la même, s'il est aussi souple et mince que du côté opposé, ou plus dur et plus épais; si cette dureté et cette épaisseur sont les mêmes sur tous les points de la synoviale suspecte, ou plus accusés en un endroit; si, à côté des parties plus dures, vous ne trouvez pas des points mollasses, élastiques, rénitents, « fongueux », parfois demifluctuants, etc.

Cet examen recommencé dix fois, de l'un et l'autre côté, ne laissera pas échapper la plus petite ditrérence entre les deux synoviales.

Enfin, vous chercherez s'il n'y a pas déjà quelques gouttes de liquide dans la cavité articulaire.

Pour cela, vous refoulez sous la rotule, entre celle-ci et la gouttière rotulienne du fémur, la totalité de ce liquide, en plaçant vos deux mains en fer à cheval au-dessus et au-dessous de la rotule et le faisant refluer de la périphérie au centre (fîg. 7).

Puis, avec l'index de l'une des mains, vous exercez une petite pression brusque sur la rotule; lorsqu'il y a du liquide, vous avez la sensation nette que cet os n'était pas en contact avec le fémur, mais qu'il y vient en traversant une nappe élastique, ou plutôt liquide (fig. 8).

Fig. 6. — La même vue de face (toujours teintée en gris) s'étalant de chaque côté de la rotule.

DIAdNOSTIC 1)1-] L'AHTIIIUTE TCMKIICULKIJSK AU DKHIJT

HecomiiKMicez plusieurs fois avec altenlion celle pelilii manœuvre, et vous pourrez saisir, assez souvent, dès le premier sif.Mial lie l'arthrite bacillaire, la présence d'une petite quantité de Ii(]uide.

y^g- "'■ — Recherche de la fluctuation. — Faire refluer le liquide de la périphérie au centre en pressant sur le sac synovial, au-dessus et au-dessous de la rotule avec les deux mains en fer à cheval (!«■• temps).

Ici encore vous comparez avec le genou opposé, pour éviter toute erreur.

2° L'atrophie de la région j)ériarticulaire. — L'atrophie des muscles est un fait constant. — Mais il est rare que cette atrophie apparaisse nettement du premier coup d'œil; elle est presque tou-

Fig. 8. — 2" temps : tout en continuant la pression, on rapproche les mains l'une de l'autre et avec l'un des index ou appuie sur la rotule comme sur une touche de piano, on obtient ainsi le choc rotulien, signe de la présence du liquide.

jours masquée par l'épaississement de la peau qui l'accompagne généralement et qui compense pour l'œil l'amoindrissement de la masse charnue. Il est néanmoins très facile de la dépister au moyen d'un pli fait à la peau des deux côtés (fîg. 9 et 10). Si le pli cutané est sensiblement plus épais du côté suspect que de l'autre, c^st un signe d'atrophie. Or, survenant à cette période

tout initiale de l'arthrite, l'atrophie est presque exclusivement l'apanage d'une arthrite tuberculeuse vraie.

3° Les commémoratifs : antécédents héréditaires ou personnels suspects. — On retrouve une maladie débilitante : coqueluche, rougeole, entérite; parfois d'autres tuberculoses locales : adénites cervicales, otorrhée, gomme cutanée, etc.

A noter aussi le début insidieux de l'arthrite survenant de la manière dite plus haut, qui est surtout le fait de l'arthrite tuberculeuse.

4° L" influence aggravante des massages et de la mobilisation de la jointure. — C'est là une indication en faveur de l'arthrite bacillaire.

Sans doute, on ne peut pas soutenir, au point de vue théorique

Kig. 9. — Pli cutané plus épais du côté malade {en Fig. 10. — Pli cutané plus mince du coté même temps que les muscles sont plus mous). sain et muscles plus fermes.

et d'une manière absolue, qu'une articulation atteinte de tuberculose ne guérira jamais si vous la massez et la mobilisez sans autre traitement ; car la tuberculose d'organes qu'il est impossible d'immobiliser guérit assez souvent : exemple le poumon. Mais, en fait, au point de vue pratique, on doit admettre qu'une articulation où l'on voit, sous l'influence des massages et des mouvements, sans autre traitement, la maladie se guérir au lieu de s'aggraver, que cette articulation, dis-je, n'a pas de lésion tuberculeuse.

L'expérience nous a appris qu'il y a là un élément de diagnostic nullement négligeable dans les cas douteux.

Dans certains cas difficiles, il m'est arrivé de traiter ces articulations, qui sont simplement suspectes, comme s'il s'agissait d'un faux pas ou d'une entorse, par des massages très prudents, mais en assurant cependant le repos relatif de la jointure.

Si, après quelques jours ou quelques semaines de ce traitement, tous les signes de l'inflammation ont disparu, j'en conclus qu'il ne s'agissait pas d'une lésion tuberculeuse.

DIA(i?50STIC DR L'AIITIIIUTE TUHRIK^ULIClJSi-: AU UKUliT io

Si, au contraire, les signes s'accusent et en particulier la dou- Quelques types de radiographies.

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A. ou fig. 11. — La 1"- radio à gauche du lecteur est celle du côté malade. — La î' radio est celle du coté sain. — Enfant de si-\: ans et demi. — Arthrite tuberculeuse datant de 4 mois. — Teinte générale plus claire, interligne plus étroit, — parties épiphysaires plus développées sur le genou malade que suf le genou sain.

B. ou tig. 12. — T. B. du genou, vieille de un an et demi (enfant de 7 ans). — L'interligne est « flou » ; coudure diaphyso-épiph3'saire du tibia à concavité antérieure.

C. ou flg. 13. — Ostéosarcome de l'épaule gauche (qui avait été pris pour une tumeur blanchc\

leur, il faut conclure à l'arthrite bacillaire et traiter le malade en conséquence.

5° La radiograjjJne. — Il est encore exceptionnel d'avoir les

rayons Xà sa disposition; mais rassurez-vous il n'y a presque rien à tirer d'eux pour le diagnostic au début.

Ils montreront plus tard le tissu osseux raréfié dans les extrémités articulaires malades, par comparaison avec le côté opposé; V interligne 'plus étroit du côté malade par suite de l'ossification plus avancée de ce côté où le cartilage de conjugaison est stimulé par la maladie ; et parfois des irrégularités dans le contour des os (fîg. 11, A). Mais ces différences entre les deux côtés sont bien rarement saisissables à la période tout initiale dont il est ici question.

6° Le cytodiagnostic . — Nous ferons les mêmes réserves pour la valeur du cytodiagnostic dans les cas où l'on peut retirer quelques gouttes de sérosité du genou et l'examiner au microscope, cet examen donne quelques présomptions, en faveur de la tuberculose lorsqu'il y a surtout des cellules à gros noyau unique, lymphocytes, plutôt que des cellules à petits noyaux multiples, mais il ne donne que des présomptions, comme nous le dirons plus loin en étudiant l'hydarthrose, et quant à la recherche des bacilles dans le liquide de l'hydarthrose tuberculeuse, elle est presque toujours négative. Ce procédé d'exploration n'est d'ailleurs que dans les mains d'un trop petit nombre de médecins pour qu'il soit vraiment pratique. De même, de l'inoculation aux cobayes, et de l'inoscopie

7" La tuherculine. — C'est elle qui devrait servir à établir le diagnostic dans les cas douteux; mais il faut encore attendre que son emploi soit devenu sûrement inoffensif et réellement pratique. Cela viendra-t-il jamais?

8° État général. — Voici encore pour les cas douteux deux signes de présomption en faveur de la tuberculose, mais qui existent rarement ou plutôt qu'on ne recherche que rarement, à savoir : une facile élévation de température vespérale (de quelques dixièmes de degré) à la suite des plus légères fatigues et une augmentation àe fréquence du pouls constatée depuis quelque temps, sans raison appréciable.

Parfois c'est un amaigrissement assez notable qui a précédé la tuberculose articulaire.