CHAPITRE XIX

lONVALESGENGE

A quels signes reconnait-on qu'une tumeur blanche est guérie? A ce qu'il n'y a plus de fongosilés appréciables et à ce qu'il n'y a plus de douleurs ni spontanées ni à la pression des extrémités articulaires.

La disparition de la douleur à la pression, voilà le critérium de la guérison clinique.

A partir de ce moment comptez encore 4 à 6 mois au minimum avant de croire à la guérison anatomique.

Après ces quatre à six mois, rendre peu à peu la jointure à ses fonctions normales à moins qu'on ne recherche l'ankylose, auquel cas on conserve longtemps un appareil.

Par des précautions d'ordre général et d'ordre local, assurer la conservation de la guérison.

Et améliorer, si possible, la fonction par de petits moyens, massages, bains, éducation de la marche, etc.

Diagnostic de la guérison.

S'il y a un intérêt capital à savoir reconnaître, dès son début, une tumeur blanche existante, l'intérêt n'est pas moindre à savoir dire à quel moment la maladie est véritablement éteinte.

Si vous vous trompez, si vous prenez une rémission du mal pour sa guérison, les conséquences de votre erreur peuvent être désastreuses.

Vous avez laissé marcher ou travailler votre malade; et cette liberté prématurée amène trop souvent une poussée nouvelle du mal, une rechute.

Il était à la veille de la guérison; pour vous être trop hâté, le voilà condamné à soufTrir encore une année, et peut-être plus, d'une maladie déjà bien longue! Encore s'il ne s'agissait que d'une perte de temps? mais le mal peut réapparaître sous une forme plus grave qu'à la première atteinte.

DIAC.NOSTIC Dl'] LA (iCKIlISO N 2!il

Que (Iir;u-j(Mlu (Ircoiirag'cment (I(\s [laroiils, (|iii, a|)r(''S vous avoir pressé eiix-inènics (l(> rciidic la liberté à rtMifaiit, n'Iiésilciit pas le plus souvent à vous accahler de leurs l'cproclies, en vous rendant responsaMe de celle rechute déplorable.

11 est donc du plus grand intérêt pour tout le monde (jue vous sachiez faire à coup sûr le diagnostic de la disparition définitive du foyer morbide.

C'est toujours chose difficile et délicate, car la disparition des manifestations cliniques de la tumeur blanche ne signifie pas absolument guérison anatomique.

H en est à la fin de même qu'au début : Le foyer tuberculeux de la jointure, avant de se révéler à nos moyens d'examen et d'exploration, avant d'exister cliniquemenl, existe en réalité anatomiquement à l'état d'incubation, depuis plusieurs mois, et même, dans tel cas exceptionnel, depuis un an et plus. De la même façon, après la disparition de toutes les manifestations cliniques, le noyau tuberculeux persistera à l'état latent ou prétendu latent pendant une période plus ou moins longue, — quelques mois généralement et parfois même, dans tel cas exceptionnel, plus d'une année, — avant de s'éteindre tout à fait.

Gela est vrai surtout des tumeurs blanches qui n'ont pas eu d'abcès spontané ou d'abcès artificiellement provoqué, par les injections, car dans ce dernier cas la guérison effective, l'extinction de tout germe tuberculeux est la conséquence du traitement, lorsque du moins tous les points malades de la jointure communiquent avec la cavité de l'abcès.

Yous ne parlerez donc pas de guérison avant qu'il ne soit bien constaté qu'il ne s'est pas produit la moindre manifestation clinique du mal depuis au moins cinq ou six mois.

Ceci dit, les signes de guérison diffèrent naturellement un peu, suivant qu'il s'agit d'une jointure mobile ou d'une jointure ankylosée.

1"' cas, où les mouvements sont conservés. — On reconnaîtra que la tumeur blanche bénigne est guérie, cliniquemenl, à la disparition de tous les signes qui avaient permis de faire le diagnostic, c'est-à-dire à l'absence de toute douleur, spontanée ou à la pression des extrémités articulaires; à l'indolence des mouvements de la jointure dans les limites où ils seront conservés.

Ainsi donc, une certaine limitation des mouvements peut per-

2o2 CONVALESCENCE

sister sans qu'on doive en conclure que la tumeur blanche n'est pas guérie. Il faut en dire autant d'un certain gonflement des extrémités osseuses, qui contraste parfois avec l'atrophie appréciable des masses musculaires de la région, gonflement osseux, qui peut persister malgré la guérison ; comme par exemple dans certaines formes « hyperostosiques » de tumeur blanche du genou.

On conçoit, lorsque ce gonflement des os était très marqué à la période active du mal, qu'il ne disparaisse pas complètement malgré la disparition des germes tuberculeux. Bien qu'assainis, les os ne vont pas instantanément revenir sur eux-mêmes, et non plus les tissus mous périarticulaires. Il suffît que ceux-là soient devenus indolores à la pression, et que ceux-ci, au lieu de la sensation de fausse fluctuation des fongosités, donnent une sensation de résistance, de plastron scléreux, de cicatrice fibreuse, pour qu'on puisse conclure à la guérison du mal.

Cette notion est importante à retenir.

En effet, malgré la guérison acquise, ce n'est parfois qu'après une ou plusieurs années que ce gonflement, soit des os, soit des tissus mous articulaires, finira par disparaître à peu près complètement.

Tel est le diagnostic de la guérison clinique.

Mais, avant de conclure à la guérison anatomique complète, ai-je dit, attendez encore plusieurs mois, de quatre à six, ou même davantage. Il vaut mieux être deux fois sûr qu'une, surtout dans ces cas où l'on recherche la guérison intégrale, et où la rechute serait particulièrement désastreuse.

Ayez pour principe de ne permettre à l'enfant de marcher (pied ou genou), ou de travailler (membre supérieur) que lorsqu'il s'est écoulé de six mois à un an depuis la disparition de tout signe clinique.

2" cas, où la jointure est ankylosée. — Le diagnostic de guérison se fera de même par l'absence de douleur spontanée, ou à la pression des extrémités articulaires.

L'atrophie, la raideur, les douleurs éveillées par des essais de mobilisation delà jointure, ne sont pas des signes de non-guérison, non plus que la tendance des leviers articulaires à revenir à une attitude vicieuse; car la traction des muscles et la rétraction des parties molles peuvent reproduire ou augmenter une déviation, même après la disparition effective du processus tuberculeux.

DKVoiiis Dr MKDKCIN 2:;:}

Devoirs du médecin pendant la convalescence de la tumeur blanche.

Api'ès ces indicalioiis i^én(''r;ilos, cuirons dans (juel(ju('s (l(Hails.

Ainsi donc vous rendez àrenlanl sa liberté, alors qu'une jiériodc de cinq à six mois, suivant le cas, s'est écoulée depuis la disparition de toute manifestation clinique.

Mais votre rôle n'est pas fini. Il est, pendant encore plus d'une année, tout aussi important que pendant la période active de la maladie.

Et pourtant la plupart des médecins se désintéressent du malade, dès que celui-ci n'a plus ni douleurs, ni empâtement fongueux de la région articulaire.

Ils ne savent pas qu'ils ont encore un double devoir à remplir :

1" devoir. — Le médecin doit rendre le malade à la vie ordinaire progressivement, afin d'éviter la récidive. Pour cela il faut qu'il surveille l'état général et l'état local de sa jointure.

2" devoir. — Il doit surveiller le résultat fonctionnel obtenu; empêcher ce bon résultat de se compromettre ou de s'amoindrir et au contraire s'efforcer de l'améliorer, toutes les fois que cela se peut.

1"' devoir : empêcher la récidive.

Il prendra donc des précautions d'ordre général et d'ordre local. J'entends par précautions d'ordre général, qu'il ne faut pas se hâter de ramener le sujet guéri à Paris ou dans une grande ville, ou dans le mauvais milieu où il était tombé malade. Il faut le garder à la mer ou à la campagne. Il faut s'occuper de son alimentation et de son hygiène, le préserver de toute contagion possible. — Combien n'est-il pas d'enfants véritablement guéris qui, ramenés prématurément dans Paris, sont retombés!

Au point de vue local : on ne peut imposer d'emblée à une articulation qui vient d'être malade, le même travail qu'à une jointure restée toujours saine. C'est progressivement qu'on la rendra à ses fonctions normales.

Qui s'étonnera, s'il s'agit des membres inférieurs, que la station debout ou la marche ne puissent être que de quelques minutes au début?

Dans certains cas, il faut venir au secours de cette jointure fra-

gile, en Fentourant d'un appareil qui en assurera le repos, ou bien en faisant porter des béquilles ou des bâtons, qui la déchargent plus ou moins uu poids du corps, s'il s'agit du genou ou du pied. Encore ici la conduite à tenir n'est pas la même, suivant que la jointure a guéri avec des mouvements ou bien avec une ankylose.

a) Dans le cas où V articulation a conservé tous les mouvements , 011 la guérison est intégrale, on n'usera de l'appareil que pendant les exercices de marche. Dans l'intervalle, pendant le jour et toute la nuit, l'enfant sera libre.

De cette façon l'articulation reste plus souple, les muscles plus vigoureux, et par conséquent la guérison plus belle.

Le port de l'appareil, réservé exclusivement au temps des exercices de marche, ne peut rien compromettre, ni cette souplesse de la jointure, ni cette vigueur des muscles; et l'appareil nous donne une grande sécurité pour la marche.

Sans lui, nous serions trop exposés aux entorses, aux faux pas, à la fatigue de l'articulation.

Cet appareil est un appareil amovible en celluloïd ou en cuir; s'il s'agit d'une tumeur blanche du genou, il prend le bassin et le pied; il est articulé à la hanche et au pied, rigide, au contraire, au genou.

S'il s'agit d'une tumeur blanche tibio-tarsienne, c'est un appareil allant des orteils au genou avec quelques mouvements très limités au pied.

On met l'enfant debout, les mains appuyées sur une table, cinq minutes toutes les heures pendant la première semaine; puis, dès le huitième jour, on lui fait faire ses premiers pas avec Tappui de deux mains solides le soutenant sous les aisselles, cinq minutes toutes les heures, et cela pendant un mois environ.

A partir du trentième jour, l'enfant sera généralement capable de marcher seul avec l'appui de deux longs bâtons. Il marchera ainsi dix minutes toutes les heures pendant trois mois. Dans l'intervalle des exercices, l'enfant restera couché. Au quatrième mois, il marchera avec l'appui d'une canne tenue du côté sain, dix à quinze minutes toutes les heures pendant encore quatre mois au moins; de sorte que ce n'est guère que huit à douze mois environ après sa mise sur pieds qu'on doit permettre à cet enfant de vivre de la vie de tout le monde.

b) *S'/ la jointure est guérie par ankylose, les divers exercices de station debout et de marche peuvent être poussés un peu plus

llKVOmS 1)11 MKDKCIX

Cet a|»j)areil sera, |)on(lanl. les six à dix |ircniicrs mois, un plàiro « moyen » allant, pour la tuuKMir hlanclie du izcrioii, d(^ l'ischion aux orteils, puis un petit |)làtrc laissant le |)icd libre, et qui est la g-enouillère classique, renouvelé tous les quatre mois pendant un an environ; après quoi, si l'attitude se maintient bonne ou presque bonne spontanément, on appliquera un petit appareil amovible en celluloïd ou en plâtre, que le malade portera seulement pour la marche, pendant encore approximativement une année.

Ces petits appareils en plâtre ou en celluloïd ne sont pas gênants, bien au contraire ; grâce à ces petits tuteurs, l'aisance et la perfection de la marche sont telles qu'on ne peut guère soupçonner que l'enfant est muni d'un soutien artificiel quelconque.

S'il s'agit d'un genou qu'on voudrait enraidir, et qui ne veut pas se souder, on fera porter pendant deux et trois ans et quelquefois plus pour les enfants de la ville, un g'rand appareil en celluloïd, raide au genou, mais articulé à la hanche et

au pied; ou simplement un plâtre « moyen », s'il s'agit d'enfants de l'hôpital.

Je n'use g'uère des béquilles que pour les enfants que les parents veulent absolument faire marcher pendant le cours du traitement actif de la tumeur blanche. Pour tous les autres je n'y ai recours que dans les premiers jours de la mise sur pieds, et j'estime qu'on abuse de leur emploi pendant la convalescence.

Avec elles l'enfant marche sur trois jambes, qui sont la jambe saine et les deux béquilles, et il ne demande rien à la jambe malade, ce qui, après des mois et surtout des années, se traduit

Fig. 192. — Les bâtons qui remplacent avantageusement les béquilles pour le convalescent.

par une hypertrophie de la jambe saine, déjà beaucoup trop développée relativement, et par une atrophie plus grande de la jambe malade, asymétrie qui suffît à rendre les deux pas inégaux, c'est-àdire à faire la démarche irrégulière et, par conséquent, à causer de la boiterie.

A la place de béquilles, mes malades, ou plutôt mes ex-malades, se servent de longs bâtons (fîg. 192).

Avec des bâtons, l'inconvénient signalé plus haut n'existe pas : la jambe malade travaille autant que l'autre.

Par contre, j'ai soin de ne faire marcher les enfants que lorsque cette jambe malade peut fournir un certain travail, c'est-à-dire lorsque la maladie est tout à fait guérie.

Ainsi, ne me servant pas de béquilles, je fais marcher les enfants un peu plus tardivement; mais les résultats sont beaucoup plus beaux. La boiterie est évitée.

Après s'être servi des deux bâtons pendant quelques mois, le malade se contente d'une canne tenue du côté opposé au côté malade, et non pas du même côté, comme on le recommande presque toujours.

Grâce à toutes ces précautions, on évitera la récidive, ou tout au moins on la rendra aussi rare qu'il est humainement possible ; car une maladie débilitante, apparue malencontreusement peu après la guérison, — grippe, angine, etc., — ou un traumatisme sur la jointure, peuvent causer une récidive, quoi qu'on ait fait. — Que les parents fuient donc tous les foyers de contagion, et gardent soigneusement l'enfant de toute chute et de tout choc.

2" devoir : améliorer le résultat fonctionnel.

Mais il ne suffit pas de savoir éviter la récidive. Le deuxième devoir du médecin est, répétons-le, d'empêcher le résultat fonctionnel de se compromettre, et même de tout faire pour l'améliorer encore.

l""" cas : Guérison intégrale. — En pareil cas, où le résultat fonctionnel est parfait, il faudrait, pour le compromettre, la réapparition (le la maladie; le meilleur moyen de conserver ce résultat fonctionnel est donc d'éviter celle-ci, nous venons d'apprendre comment.

Pour augmenter la vigueur des muscles on fera quelques mas-

DKVdlliS 1)1! MKDKCIN 257

sages très doux, mais assez loin de la (in ilc la maladie. Les massages faits trop hâtivement ou avec trop de vigueur, sont mauvais, à plus forte raison les massages <jue certains ne craignent pas de conseiller pendant la période active de la tunnuir Manche.

2' cas : Guérison par ankylose. — C'est surtout lorsque la guérison s'est faite |»ar ankylose |dus ou moins serrée que, [)Our conserver le résultat fonctionnel ohtenu, la surveillance du médecin doit être attentive pendant longtemiJS.

Voici ce qui se }»asse très souvent à l'heure actuelle pour les tumeurs blanches du genou. Les enfants, lorsque le médecin les abandonne et déclare le traitement fini, sont dans un état des plus satisfaisants; l'attitude est très favorable.

Eh bien, revoyez ces enfants quelques années après. Bon nombre d'entre eux, sans avoir eu de véritable rechute, ont une attitude vicieuse marquée. Ils en sont arrivés là progressivement et presque insensiblement.

Pourquoi ?

Parce quils nont pas été sicrveillés.

Ce genou raide avait cependant quelques mouvements obscurs dont les parents étaient heureux; mais ces mouvements ont souvent rendu le plus mauvais service à l'enfant, puisqu'ils ont permis aux deux leviers articulaires de prendre une attitude de plus en plus vicieuse.

Cela est arrivé parce que l'ankylose n'était pas assez fixe, — parce que, n'étant pas assez fixe, la jointure, et c'est surtout du genou que je veux parler, n'a pas été maintenue assez longtemps par des appareils précis; parce que l'appareil a été abandonné trop tôt; ou hien qu'il était insuffisant ou défectueux, incapable de contre-balancer le fâcheux effet du poids du corps sur la position des leviers articulaires du s^enou.

L'indication même de ces causes de déviation nous donne le remède :

1° C'est, pendant le traitement, à la période active du mal, d'obtenir une attitude parfaite.

2° Après la guérison du malade et la mise sur pied, de le surveiller de très près et de lui conserver aussi longtemps qu'il est nécessaire un appareil en plâtre ou en celluloïd.

3° De n'employer que des appareils précis nous donnant toute sécurité.

Lorsque le malade vous revient avec une déviation qui s'est pro-

Calot. — Traitement des tumeurs blanches. i T

duite plus ou moins longtemps après et malgré la guérison, a^ous lui appliquerez le traitement déjà indiqué au quatrième cas clinique pour la correction des attitudes vicieuses et desankyloses en mauvaise attitude, en notant qu'il ne s'agit presque jamais d'ankylose complète; que, jusque dans les cas diagnostiqués tels, vous trouverez, en insistant, sur les deux leviers articulaires, quelques mouvements obscurs; — et qu'il vous sera par conséquent possible de les corriger par des manœuvres non sanglantes, en deux ou trois étapes avec l'aide du chloroforme, et même, si les parents s'opposent à la narcose, sans chloroforme, en quatre ou cinq étapes; échelonnant les séances de quinze jours en quinze jours. Mais redisons que les déviations consécutives aux tumeurs blanches et justiciables d'une intervention deviendront de plus en plus rares, si les médecins surveillent davantage le malade dans les années qui suivent la guérison. En effet le meilleur traitement à leur opposer, c'est encore le traitement préventif. Il faut les empêcher de se produire. Et cela, nous le pouvons si nous obtenons des parents attentifs qu'ils nous montrent leurs enfants, pendant longtemps, au moins une fois par mois, à partir du moment oij ceux-ci auront été délivrés de leurs appareils.

C'est le moment de se demander quels sont les moyens d'améliorer la fonction du membre.

Traitement des muscles : massages, électrisation, bains. — Éducation de la fonction.

Le meilleur moyen d'assurer la correction de la fonction, c'est de conserver au membre malade une longueur, une attitude, une souplesse aussi normales que possible.

C'est à cela qu'aboutit le traitement que nous avons indiqué dans ce livre.

Mais ce que nous avons dit se rapporte aux os et à l'articulation. Il y a cependant autre chose : il y a une question de muscles, très importante pour décider du plus ou moins de perfection de la fonction du membre.

Un enfant atteint de paralysie infantile d'une région articulaire sera plus ou moins impotent, et cependant n'a-t-il pas une articulation souple et des os de longueur sensiblement normale? Il est impotent parce qu'il a de mauvais muscles.

I)I"]V(»IIIS lir MKDKGIN 2:'.9

Il en est de même ici.

Nous devons rendre aux muscles atrophiés et mous du membre malade leur vii^ueur, par tous les moyens connus : — massages, électrisations à courants induits ou à courants continus, bains de mer chauds, bains salés, etc.

Mais aucun de ces moyens ne doit être employé pendant la période active de la maladie.

J'ai déjà dit que masser les muscles péri-articulaires avant la g-uérison de la tumeur blanche est l'affaire des rebouteurs ignorants, mais non pas d'un médecin prudent. Pendant la période active du mal, les massages risquent d'attiser la maladie, de la même manière, bien qu'à un degré moindre cependant, que la liberté de se servir du membre malade.

On attendra donc que la tumeur blanche soit guérie depuis au moins 5 à 6 mois avant de masser les muscles. Au début les massages seront doux et courts; plus tard ils seront plus prolongés et plus vigoureux.

Le même délai doit être observé pour les bains de mer, chauds ou froids ou même les bains dans nos stations thermales, et pour l'électrisation.

Mais tout cela ne fait pas encore bien marcher. Il ne suffît pas d'avoir un bon outil, il y a la manière de s'en servir.

Certains enfants ne savent plus se servir de cet outil redevenu bon. Il faut le leur réapprendre.

A plus forte raison doit-on faire cette éducation de la fonction chez ceux qui conservent une atrophie notable de la région naguère malade.

On y réussit sans grande difficulté, avec une volonté ferme et une douce persistance. Prenez, par exemple, tel enfant qui boite beaucoup; faites-le venir quelques minutes chaque jour chez vous et enseignez-lui à marcher aussi correctement que possible, — en le reprenant à chaque pas, en lui reprochant cette chute d'épaule, cette torsion disgracieuse du bassin, cette manière de tenir et de poser le pied, cette inégalité dans la durée et la valeur des pas ; en le grondant et le stimulant à chaque instant, jusqu'à ce qu'il ait effacé ou atténué sensiblement tout ce qui constituait la défectuosité de sa marche.

Vous arriverez à des résultats surprenants après quelques séances : la boiterie de l'enfant aura diminué des trois quarts en moins de huit jours, tandis qu'il marche devant vous; — mais au

dehors, loin de vos yeux, il reprendra longtemps encore sa marche défectueuse, et les parents devront continuer votre œuvre en le harcelant de rappels incessants : « Fais attention! Marche bien! »

Car il peut marcher bien ou mal, suivant qu'il fait un efTort ou se laisse aller.

S'il fait un effort, les muscles affaiblis donnent le maximum de rendement et soutiennent la pesée du corps, empêchant la chute du tronc et le balancement qui constituent la boiterie.

S'il ne fait pas cet effort, s'il ne vous écoute pas, les muscles affaiblis se dérobent à leur devoir, et alors la chute du corps et la boiterie deviennent horribles.

Ce n'est donc que par un effort volontaire de chaque seconde, en méditant chaque pas, si je puis dire, que l'enfant réussit à bien marcher. On conçoit qu'il se fatigue promptement. Ce muscle, qui est forcé, devient bien vite inférieur à sa tâche, et la boiterie recommence aussitôt.

Faites donc reposer l'enfant dès que la fatigue se produit, et recommandez aux parents de l'arrêter lorsqu'il ne veut plus marcher bien. Petit à petit, il sera capable d'un effort plus prolongé, parce que les muscles se seront fortifiés par cet exercice, qui est le meilleur et le plus intelligent des massages, et un tei:ips viendra où l'enfant marchera « bien » assez longtemps, puis toujours, sans même y penser. De même chacun de nous est capable, après un certain temps, d'accomplir instinctivement, sans effort, tel acte, tel exercice, qui nous demandait au début une peine physique ou une tension cérébrale considérables.

Voilà ce que peut l'éducation de la marche pour tirer parti d'une jambe atrophiée, supprimer, ou tout au moins atténuer grandement la boiterie.

Je fais cette éducation chez certains enfants pendant plus de six mois, les voyant presque chaque jour, quelques minutes à ma consultation, ou à l'hôpital, ou dans mes cliniques.

Faut-il s'étonner qu'on puisse arriver ainsi à des résultats fonctionnels entièrement satisfaisants ! Ne sait-on pas qu'une jeune fille coquette parvient, par un effort de volonté constant, à masquer des raccourcissements et des atrophies notables, tandis que ces mêmes raccourcissements ou atrophies feront boiter épouvantablement un garçon insouciant et paresseux, à qui l'amourpropre et le sens esthétique personnel sont inconnus?

DEVOIIIS DU MÉDECIN 20 1

Les chaussures.

En parlant de l'anUylose du genou (voir |). 291 et 220) nous avons étudié la question des semelles, h placer tantôt sous 1(3 pied du déjà côté malade, tantôt sous le pied du côté sain.

Il ne vous arrivera à peu |»rès jamais, si vous avez employé les traitements indiqués dans ce livre jtour la tumeur blanche du genou ou du pied, et si vous avez corrigé les déviations, dVji)server des atrophies, des raccourcissements assez marqués [)Our nécessiter l'emploi d'une chaussure orthopédique spéciale.

Si pourtant le cas se présentait, vous feriez construire ces chaussures en suivant les indications que nous avons données à ce sujet dans notre livre de la coxalgie, page 214.

Ankyloses.

Nous avons parlé de la conduite à tenir pour chaque ankylose en particulier, lorsque nous avons fait l'histoire des diverses tumeurs blanches (voir p. 190 et suivantes). Nous voulons rappeler simplement que chez les enfants il n'est pas rare de voir les mouvements revenir d'eux-mêmes, au bout d'un ou deux ans, par le simple usage du membre, — et qu'en aucun cas vous ne devez toucher à ces ankyloses qu'avec la plus extrême circonspection.