A° EVIDEMENT D’ARRIÈRE EN AVANT

a) Recherche du plan de clivage au niveau du pôle postérieur de la glande. — Strictement au-dessous de l'angle de la mâchoire, l’aponévrose est soulevée par deux pinces mises l’une au-dessus de l’autre (cartouche de la figure 3).

Au bistouri, verticalement sur deux ou trois centimètres entre ces pinces qui soulèvent l’aponévrose, incision, boutonnière dans le plan aponévrotique qui crisse sous le bistouri. ÿ

On introduit dans cette boutonnière des ciseaux courbes, concavité tournée vers l’avant, introduction progressive et facile tout en écartant les branches des ciseaux.

Cet artifice opératoire, dû à notre maître Roux- Berger, mène obligatoirement dans le bon plan de

clivage, entre la jugulaire en arrière et le pôle pos-

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faciale 5h

térieur de la sous-maxillaire en avant. La jugulaire

n’est pas en vue au cours de l’opération.

b) Dégagement d’arrière en avant (figure 3)

— Donc, grâce à cette manœuvre que nous venons d'exposer, le pôle postérieur de la glande est découvert et libéré.

On pose une pince de traction sur le pôle postérieur de la masse.

— Dans la profondeur, on prend contact aussitôt avec le ventre postérieur du digastrique, les ciseaux le suivent et le dénudent, on poursuit facilement ce décollement, tout en libérant progressivement la masse de ses attaches supérieures et inférieures (en pointillé sur la figure 3).

— La progression en avant et l’extériorisation de la pièce sont limitées aussitôt par la faciale qui fait corde. Reconnue, elle est sectionnée entre deux ligatures.

— Le décollement se poursuit alors très facilement pendant un moment, la glande se dégage de plus en plus. Dans la profondeur, on voit le tendon intermédiaire du digastrique.

— La progression est arrêtée à nouveau par le prolongement antérieur de la glande, qui, avec le canal de Warthon, disparait sous le bord postérieur du mylo-hyoïdien (figure 4).

— Le canal est sectionné entre deux ligatures (catgut) au ras du bord postérieur de ce muscle. Ja-

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mais cette façon de procéder n’a donné lieu à des fistules salivaires.

Cette ligature est toujours un peu douloureuse pour le malade ; il faudra penser, à ce moment, à faire une injection de novocaïne dans le prolongement glandulaire avant de lier et sectionner.

— Le décollement se poursuit aiors très facilement, la pièce s’isole de plus en plus, en combinant le décollement de la face profonde et la section des attaches supérieures et inférieures. On voit, au fond de la plaie, le ventre antérieur du digastrique, le mylo-hyoïdien (figure 5). Ë

— Le décollement est retardé un temps par la ligature de l’artère sous-mentale qui suit le bord externe du ventre antérieur du digastrique.

Cette artériole liée, le digastrique dépassé, la pièce se pédiculise et ne tient plus que par la graisse de

la région sus-hyoïdienne.

En résumé :

Le décollement amorcé au pôle postérieur a été poursuivi d’arrière en avant. La masse lympho-glandulaire tenait :

— en profondeur, par trois attaches qui sont, d’arrière en avant : l’artère faciale, le canal de

Warthon, Fartère sous-mentale ; — en haut, par le périoste décollé du maxillaire ;

— en bas, par l’aponévrose cervicale.

ï * 4 Ces trois attaches profondes ont été liées successivement, tandis qu’au fur et à mesure des petits coups de ciseaux successifs libéraient la masse de son attache supérieure et inférieure.

5° EVIDEMENT SOUS-MENTAL INTER-DIGASTRIQUE (fig. 6)

Très rapidement et très facilement, toujours aux ciseaux, évidement soigneux de cette région triangulaire, limitée par le rapprochement des deux ventres antérieurs des digastriques et dont le fond est formé par la ligne de contact des deux mylo-hyoidiens.

On aperçoit les limites musculaires de cet espace, sans trace de tissu! cellulo-graisseux enlevé ainsi en continuité avec le bloc sous-maxillaire. On doit apercevoir le bord digastrique du côté opposé.

6° VÉRIFICATION DE L'HÉMOSTASE