PLANCHE III

L'Hystérectomie totale.

LIBÉRATION DU COL : 3€ temps, désinserlion du vagin.

= JTE

laire, on passe à l’intérieur de la bague artérielle des cervicoend dont on refoule les Se importantes sans les Rae

Que deviennent les cervico-vaginales ? Elles suivent le sort du pédicule utérin dont elles restent solidaires. Le pédicule utérin s'est écarté, attiré en bas et en dehors par la rétraction de la gaine hypogastrique. Celle-ci l’entraîne au fur et à mesure que la décortication des faces du col lui fait perdre ses attaches viscérales.

Dès lors, la distance qui sépare les pédicules utérins de l'angle vaginal répond à la hauteur à laquelle on a placé la pince utérine au niveau du col. C'est-à-dire que cet espace est approximativement de un centimètre et demi à deux centimètres, suivant qu'on a placé la pince un peu plus haut, ou un peu plus bas, et aussi suivant le degré de paramétrite scléreuse des tissus.

Cet espace, tous les chirurgiens habitués à l’hystérectomie totale en auront remarqué la forme constante et bien spéciale.

Il a l'aspect d’un triangle allongé dont le sommet est l’utérine, et la base l'angle du vagin (PI. IV et V). Les côtés sont délimités en arrière par le péritoine postérieur, en avant par un bourrelet qui n’est autre que le bord de la gaine péricervicale refoulée. L’aire du triangle répond précisément à la partie même de la gaine qui tapissait les faces latérales du col, à sa partie la plus vasculaire, celle où l’on risque, si l’on n'y prend garde, de léser les branches, surtout les branches antérieures des cervico-vaginales.

Nous l'avons dit, les risques en sont nuls. Une ou même plusieurs pinces placées à ce moment-là, quand on décortique le col en l'attirant vers le haut, ne sauraient être d'aucun risque pour l’uretère. Ce dernier est alors loin, beaucoup plus bas.

Par contre, quand le vagin est désinséré, l'uretère est là tout près. J1 parcourt obliquement le plancher de ce triangle utérinovaginal. Pincer à ce niveau quelque chose qui saignerait pourrait être dangereux. Mais qu’irait-on pincer? Nous avons montré ce qui exceptionnellement, ou par faute de technique, aurait pu saigner au moment de la libération du col. On aura mis une pince, en temps voulu.

Pourquoi donc nous sommes-nous tellement étendus sur la description de ce triangle utérino-väginal? C'est parce que dans l'hystérectomie lotale, il est le riangle de ligature.

Les raisons en sont faciles à montrer.

a) Une bonne ligature ne doit pas prendre la seule utérine, elle doit étreindre aussi ces branches cervico-vaginales, nées en amont de la section et que la pointe des ciseaux a simplement refoulées. C'est-à-dire qu’elle doit comprendre dans son nœud l’aire tout entière du triangle.

b) Pour qu'une ligature soit solide et ne dérape pas, il faut lui fournir un plan résistant, et c’est dans la tunique musculeuse de l'angle du vagin qu'on trouvera ce point d'appui indispensable. x

c) Enfin il est un autre point intéressant sur lequel nous désirons dès maintenant attirer l'attention, et où la ligature du triangle joue un rôle utile. Cette couche péricervicale que nous avons dû refouler en avant et sur les côtés, elle s’est tassée en un bourrelet qui double la lèvre antérieure vaginale et qui se continue directement sur les côtés avec la gaine hypogastrique, condensée autour du pédicule utérin. Bien qu'ayant perdu ses connexions cervicales, la gaine hypogastrique n’en garde pas moins son intégrité (*), si bien qu'en liant l’utérine aux extrémités du futur dôme vaginal, on lui donne par là même de nouvelles et solides attaches : c’est la première étape de la reconstitution du plancher pelvien. |

Pour toutes ces raisons, la ligature de l’ utérine demande à être pratiquée avec soin, et suivant une technique précise.

En supposant toujours l'opérateur à gauche, la main gauche tire sur la pince d’angle de façon à bien tendre ce dernier. Avec l'aiguille à pédale, on pénètre de bas en haut dans la musculeuse de l'angle, profondément pour prendre un point d'appui solide, et largement pour comprendre dans le nœud toute la base du triangle (PI. V).

On pourrait croire alors, qu'il suffit de passer la pince utérine dans l’anse du catgut et de nouer; ce serait une erreur. Le propre de ces gros pédicules est de glisser sous l’étreinte du nœud. Or que l utérine s'échappe ou soit insuffisamment liée, et c'est le champ opératoire submergé par le sang. Un peu à

1°.Sur l'importance du AE hypogastrique et de sa gaine comme moyen de fixité, voir les travaux de FreoeT (déjà cité) et de Pierre Descowps (Archives mensuelles d'obstétrique et de gynécologie, 1917).

L'Hystérectomie totale.