PLANCHE IV

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l’aveugle, on cherche à reprendre l'artère, on n'y arrive pas toujours à la première fois, et l'on risque de s’égarer fâcheusement du côté de l’uretère. La ligature de l’utérine doit donc être étanche et fixée du premier coup.

Pour éviter sûrement le dérapage, il faut que le nœud soit soutenu à chaque extrémité. Aussi faufilera-t-on le catgut en arrière à travers le péritoine postérieur, et prendra-t-on un point d'appui supplémentaire en transfixant, près de l’utérine et en dehors d'elle, la base du ligament large (PI. V).

Pendant ce temps, l’aide a un rôle actif. Il éponge pour que la ligature soit faite à sec. Il évite de tirer sur la pince pour ne pas tendre, couder ou tordre le pédicule. Il a soin de lui maintenir son orientation normale, oblique en bas et en dehors parallèlement à l’uretère, et non pas perpendiculairement à lui. Ainsi le pédicule utérin gardant sa mobilité peut se rapprocher librement de l’angle du vagin et l'orientation de la ligature donne toute sécurité par rapport à l'uretère.

Le premier nœud,toujours simple, est serré lentement et progressivement. L'utérine vient se souder au vagin. L'espace triangulaire étouffé, comprimé (et avec lui les cervico-vaginales qu'il renferme) a disparu. Le nœud est serré à fond. On ne gagne plus. A ce moment l’aide enlève la pince et reprend de suite l'extrémité libre du pédicule. On ajoute un deuxième et un troisième nœud de sûreté. Alors, l’utérine est liée. On peut être tranquille : elle est bien liée. Le nœud ne lâchera pas. Pour qu'on n’ait pas la tentation de tirer sur lui, et de le déplacer, il vaut mieux en couper les chefs aussitôt.

Ainsi donc, une seule ligature de chaque côté est nécessarre et suffisante pour assurer l’'hémostase définitive du pédicule utérin dans l’hystérectomie totale.

Remarquons que si on avait dû placer une ou plusieurs pinces sur des branches de la cervico-vaginale au moment de la décortication du col, celles-ci, se trouvant posées dans l'aire du triangle de ligature, seraient prises dans le même nœud que l'artère utérine, et par conséquent une seule et même ligature suffit dans tous les eas.

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9° rEMPs : FERMETURE DU VAGIN.

La règle est que les tranches vaginales, même la tranche postérieure, ne saignent pas. Mais nous savons que si la désinsertion n'a pas été correcte, une ou plusieurs artérioles vaginales peuvent donner, surtout au niveau de l'angle du côté opposé à l'opérateur. Dans ce cas, il est utile de poser deux point d'angle, et personnellement nous le faisons de parti pris.

De toutes façons l'angle du vagin, qui tend souvent à se rétracter, ne doit pas être négligé quand on commence la réfection du dôme vaginal. Il faut le saisir très exactement, musculeuse et muqueuse dans le premier point. S'aidant de la longue pince à griffes, on charge successivement avec l'aiguille à pédales de bas en haut la musculeuse et la muqueuse de la lèvre postérieure, la muqueuse et la musculeuse de la lèvre antérieure. Mais s’il faut prendre extrèmement peu de muqueuse, on saisit au contraire la totalité de la tunique vaginale et du bourrelet sus-vaginal. Le péritoine . postérieur est HER en dehors de la Etre ,

On mène ainsi un surjet dont chaque point est passé el serré modérément. Trop serrer nuirait à la régularité du moignon vaginal, en le plicaturant, d'autant qu'il s’agit ici d'affronter plutôt que de faire l’hémostase. En trois ou quatre poinis, on atteint le bord opposé, et on revient au point de départ en deux ou trois points pour lier ensemble les deux chefs (fig. 1).

Les chefs initial et terminal du surjet sont conservés, car ils serviront tout à l'heure à tirer sur le vagin. La réparation du vagin constitue ainsi la deuxième étape 4e la reconstitution du peneues pelvien.

10° remps : LIGATURE DES PÉDICULES UTÉRO-OVARIENS ‘ ET DES LIGAMENTS RONDS.

Restent à lier les ligaments ronds et les pédicules utéroovariens de chaque côle. On transfixe le péritoine dans sa portion avasculaire, située entre le ligament rond et Le pédicule utéro- -ovarien, et on noue sur ce der Puis on va prendre le