WALTHER et TOURAINE : Société'de Chirurgie

Si l'on est placé à gauche, le décollement des annexes est certainement plus facile. Cela est indifférent pour la désinsertion du vagin. Il en va autrement pour les ligatures profondes et la péritonisation.

Si l'on est à gauche, il faut passer les fils de bas en haut, et ceci demandera le plus souvent, étant donnée la profondeur à laquelle on travaille, une aiguille de Reverdin à courbure très accentuée, où mieux encore une aiguille à pédale. Si l’on est à droite, cet inconvénient disparaît, et il est certainement plus aisé de passer les fils de haut en bas. En résumé, se placer à droite simplifie, puisque dans ce cas l'outillage est diminué d’an instrument.

Outillage.

IL est aussi simple que pour la subtotale. Un écarteur abdominal du modèle que l’on préfère, un bistouri, de bons ciseaux droits, une pince de Museux, une pince à {raction utérine et un tire-bouchon, une aiguille de Reverdin, des pinces de Kocher. On peut saisir les utérines avec des Kocher, toutefois deux pinces de Richelot, ou deux pinces de Segond ou de J.-L. Faure sont plus commodes, parce qu'elles permettent une meilleure prise des pédicules utérins.

Choix de l’incision.

L'incision transversale est-elle recommandable dans l’hystérectomie totale? Elle est en tout cas possible et M. Walther l’a employée avec succès chez de jeunes femmes dans des cas d’annexites bien refroidies ou de petits fibromes. Mais le jour moindre qu'ellé procure rend l'intervention plus difficile. La réfection de la paroi est plus longue et plus délicate. L’hémostase doit ètre plus soignée. La moindre faute expose à des suppurations désastreuses. Bref, dans la pratique, elle n’est pas à recommander, et il faut s’en tenir à l’incision médiane habituelle.

Nous arrivons à la description des temps opératoires.

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Temps opératoires.

Le 1° rewps : Ouverture de la paroi.

Le 2° remps : Préhension du fond de l'utérus par la pince à traction ou le tire-hbouchon (suivant qu'il s’agit d'annexite ou de fibrome).

Refoulement et protection des anses intestinales (qu'on pratiquera avec de grandes compresses imbibées de sérum chaud, qui seront ainsi moins traumatisantes) ; pro/ection de la paroi.

Le 3 remes : Dégagement des annexes (loujours effectué de bas en haut), /eur libération et la section des ligaments ronds sont des temps communs à l’hystérectomie totale aussi bien qu'à la subtotale et nous ne ferons que Les mentionner.

C’est au temps suivant que commence seulement la différenciation entre les deux techniques.

4e remps : DÉCOLLEMENT DU PÉRITOINE ET DE LA VESSIE.

Après avoir sectionné les ligaments ronds, les ciseaux décollent le péritoine antérieur, et le coupent transversalement d’un ligament rond à l’autre. La ligne de section doit porter sur la limite de l'adhérence du péritoine antérieur au corps utérin. Celle-ci est marquée par un léger repli de la séreuse, par un liséré blanchâlre, qui différencie le périloine moins foncé et plus épais qu'est le péritoine adhérent, du péritoine plus rouge et plus mince qu'est le péritoine mobile. La branche inférieure des ciseaux s’insinue sous la séreuse qu'elle soulève, et se tenant au ras de la ligne d'adhérence elle sectionne le péritoine au fur et à mesure qu'elle le décolle. La ligne de section forme un croissant à concavité supérieure.

Il n'y a plus qu'à repousser vers le bas ce péritoine mobilisable, mais auparavant il faut d'un coup de ciseaux faire sauter un pelit tractus fibreux blanchâtre, inséré sur la ligae médiane qui le retient encore à la face antérieure de l’isthme et qui n'est autre que l’attache du cul-de-sac péritonéal antérieur.

En procédant ainsi, on obtiendra le maximum d'étoffe. On n'en à jamais trop, surtout dans les salpingites, pour permettre une bonne périlonisation. Pour procéder au décollement, mieux vaut agir avec l'index coiffé d'une compresse de gaze qu'à bout, de ciseaux. User des tractions douces afin d'éviter les hémorragies, afin de ne pas léser la vessie. Celle-ci forme, au-devaut du cul-de-sac antérieur du vagin, un bourrelet gros et mou, de coloration différente, couché transversalement, qu'on ne saurait méconnaître. Il nous semble quelque peu théorique de vouloir la reconnaitre « à ses striations transversales Le S "opposent aux striations verticales du vagin ». ae

Mais assez souvent il arrive qu'on trouve la vessie élalée récouvrant la face antérieure de l'utérus. Son sommet adhère alors soit au dôme utérin, soit au péritoine pariétal, à Fépiploon, à l'intestin. L’adhérence libérée prademment au bistouri, on n'a pas de peine à trouver le plan de clivage, el la vessie se laisse refouler sur toute la longueur nécessaire. Inversement le point de réflexion vésico-utérin est souvent très abaissé chez les multipares et descend parfois jusque sur la face antérieure du vagin.

En règle générale, la vessie se détache du col et du cul-desac antérieur avec la plus grande facilité. [/ ämporte de la décoller soigneusement pour deux raisons : afin de mettre’ à nu le cul-de-sac antérieur qu'on ouvrira {out à l'heure, et parce que la vessie refoulée entraîne avec elle lés deux uretères.

Jusqu'où faut-il descendre? Le moyen pratique d'arrêter son décollement, c’est le doigt qui le donne, dès qu'il ne sent plus à travers la eompresse le plan résistant du col. Dès lors il serait nuisible d'aller plus loin.

Voici donc le premier temps que nous ayons rencontré jusqu'ici, appartenant vraiment à Fhystérectomie totale, C'est le décollement poussé beaucoup plus bas jusque sur le vagin. « Il constitue un temps capital dans l'intervention. Bien fait il évite les lésions de l’uretère et de la vessie. I] peut être assez pénible si le col est volumineux et le vagin court. de. il faut prendre le temps de le réaliser Han complètement (! }:»

L'utérus, maintenant dénudé sur toute sa hauteur, (présente sur

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