C. On désinsère le vagin au ras du col

A. Décortication des faces.

La main gauche tirera fortement sur l'utérus, pendant que la main droite continuera à travailler avec les ciseaux, Un se sert de ciseaux droits qui permettent de suivre l’utérus au plus près. On donne d’abord un coup de ciseaux entre le col et la pince

utérine jusqu’à la musculeuse ; grâce à cette entaillure on a pénétré dans la couche superficielle, dont il faut dégager le col. Nous n'avons pas à nous étendre ici sur cette couche superficielle, fibreuse et vasculaire, qui enveloppe le col musculeux d'un véritable manchon.

Disons simplement qu'elle est l'émanation dernière, le prolongement viscéral de la gaine hypogastrique. Plus lâche et plus . garnie en avant et latéralement, elle est plus adhérente et plus mince en arrière. Dans son sein, rampe et se subdivise le système antérieur et postérieur né de la bifurcation des cervicovaginales, dont les rameaux transversaux laissent tomber dans le col « comme les dents d’un peigne » ses fins ramuscules nourriciers (1).

On évitera de tailler, dans cette couche des vaisseaux, Au contraire travaillant au-dessous d'elle, à petits coups, sans brutalité, en refoulant plutôt qu'en sectionnant, les ciseaux ne quitteront pas le plan musculaire du col, surtout sur les côtés. 1/s le décorliqueront ainsi sans provoquer d'hémorragie, en se créant au ras du muscle et le long de lui un plan de clivage, où ils sectionnent seulement les fines artérioles dont nous parlions ci-dessus, lesquelles « bavotteront » parfois sans saigner véritablement.

Si nous supposons l'opérateur à gauche, on amorcera le dégasement du côté droit par un ou deux coups de ciseaux donnés, ainsi que nous l'avons dit, en dedans de la pince utérine le long du muscle utérin (PI. 1). Le pédicule artériel s'écarte aussitôt, et s'abaisse d'autant plus que l'utérus est soulevé davantage (PLDS

Passant sur la face antérieure, on continue à refouler, à écarter les tissus de la pointe des ciseaux tenus toujours mldes au col. On continue celte manœuvre sur le côté gauche, on procède

1. Consulter à ce sujet le travail fondamental de FaraBeur sur les vaisseaux des organes génito-urinaires, et les recherches de FREDET sur les artères de l'utérus.

Au col, les vaisseaux d'un volume notable se donnent la main d'un côté à l’autre, et forment une virole de couche spéciale presque superficielle autour de ce gros tube, dont la paroi musculaire épaisse d'environ 10 millimètres paraît exsangue parce qu'elle n’a que des rameaux capillaires (Fara-, BEUF).

I y a au niveau du col une vraie bague artérielle, très superficielle, issue des branches des cervico-vaginales, branches nées à distance de l'utérus, dont elles ménagent les bords (FrEner).

Louis Escupié. PLANCHE I

L'Hystérectomie totale.

LIBÉRATION DU coL : 1er temps, décorlication des faces.

ESCUDIÉ. 2

ainsi à un véritable dépiautage du col et cela sans hémorragie.

Parfois cependant, soit disposition vasculaire anormale, soit qu'on se soit écarté du plan musculaire, on voit, en dégageant les côtés, jaillir un ou deux petits jets fins. On pince fa petite artériole, et tout est dit. :

On passe ensuite à la face postérieure : temps important, car en coupant les attaches du col en arrière, on facilite son ascension et son dégagement. En traçant à l’avance la tranche du péritoine postérieur, on s'assure qu'elle sera nette et régulière, et la brèche créée à ce niveau rendra plus commode la désinsertion du cul-de-sac postérieur. Mais en arrière le péritoine est adhérent, et le cul-de-sac remonte haut.

Il suffira donc de tailler franchement une ligne transversale et continue de gauche à droite, ligne passant au-dessus du point de réflexion des ligaments utéro-sacrés qu'elle respecte. Cette brèche ne saigne pas. Voici les ciseaux revenus à leur point de départ.

Dès ïors, à l’aide d’une baron énergique, on sent le col qui s'allonge, se dégage, qui vient. Quelques coups de ciseaux finissent de le décortiquer entièrement. Parfois cependant, pour les fibromes, dans le cas d’hypertrophie du col, la pointe des ciseaux devra en faire le tour à plusieurs reprises avant qu'il soit complètement dépouillé de sa couche superficielle.

Celle-ci refoulée, tassée, a fini par former sous la vessie, au-devant du cul-de-sac vaginal, un véritable bourrelet.

Comment reconnaïtre ce cul-de-sac antérieur? Les moyens ne manquent pas. C’est l’œil qui distingue les striations verticales du vagin (signe assez théorique) et qui aperçoit surtout la saillie déterminée par la pince vaginale soulevant le cul-de-sac. C'est le doigt qui, promené le ee du col, cesse de sentir tout à coup son plan résistant. Ce sont le ciseaux qui, butant sur l’attache

vaginale, donnent la sensation d’un léger ressaut. C’est l'oreille enfin, car aussitôt au contact du vagin les ciseaux rendent un son bien spécial. Le vagin sonne creux. Quand on a tant soit peu l'habitude de l'hystérectomie totale, les ciseaux suffisent amplement à vous faire connaître le moment exact où l’on aborde le cul-de-sac antérieur.

B. Ouverture du cul-de-sac antérieur.

De la pointe des ciseaux poussée avec assez de force, on effondre le cul-de-sac antérieur, sur la ligne médiane et au ras du col. Continuons à bien tirer sur l’utérus, car on pénètre plus aisément dans un cul-de-sac bien tendu. L'ouverture ne saigne pas. La lèvre antérieure du vagin est repérée par une pince (PI. Il).

Il faut s'emparer du museau de tanche pour le luxer en dehors de cette boutonnière. Il existe des pinces d’un modèle spécial pour attirer commodément le col. Pratiquement, l'ordinaire pince de Museux suffit. On est tenté de saisir seulement la lèvre antérieure, ce qui ferait bâiller le méat cervical et risque d'en exprimer tout le contenu. Il faut prendre les deux lèvres, d'autant que le col est ainsi mieux fixé (PI. IF).

Dès lors, la main gauche abandonne l'utérus pour reporter toute sa force de traction sur la pince de Museux. Fortement attiré en haut, renversé, basculé, le col est en quelque sorte énucléé hors de sa loge.

Ayant bien sous les yeux les culs-de-sac vaginaux, on les désin-

fecte à nouveau. Les diverses manœuvres de traction sur l'utérus

ont eu pour effet de vider une partie de son mucus intracervical. On a préparé à l'avance un tampon moulé, imbibé de teinture d’iode. On le promène sur le pourtour vaginal et sur le museau de tanche qu’on mouche de ses glaires. C’est un temps important. L'oublier serait s’exposer à des mécomptes quant à l’asepsie de la suture ultérieure du vagin.