PONCTION VERTÉBRALE LOMBAIRE

HOMME

La ponction lombaire, imaginée par Essex Wynter, permet de recueillir du liquide céphalo-rachidien. L'étude bactériologique de ce liquide présente un grand intérêt dans les méningites.

Données anatomiques. — Chez l'adulte la moelle ne descend que jusqu'à la deuxième vertèbre lombaire; chez l'enfant d'un an, jusqu'à la troisième. On ne peut donc la blesser en pénétrant avec un fin trocart dans les troisième, quatrième ou cinquième espaces lombaires ; à ce niveau flottent dans le liquide céphalo-rachidien les nerfs de la queue de cheval, réunis en deux faisceaux latéraux séparés par un intervalle de 5 millimètres. Plus on opère bas, moins on a de chance de blesser les nerfs de la queue de cheval, de moins en moins nombreux dans le canal à mesure qu'on descend.

La largeur des troisième et quatrième espaces lombaires est de 18 à 20 millimètres, leur hauteur de 10 à 13; leur forme varie suivant l'âge de l'individu; le cinquième espace, entre le dernier arc lombaire et le bord supérieur du sacrum, est un peu moins haut, mais plus large que les précédents, il correspond au cul-de-sac arachnoïdien inférieur, véritable réservoir de liquide céphalo-rachidien.

L'aiguille pénétrera d'une longueur variable suivant l'âge et l'état

d'embonpoint du sujet; chez l'enfant on doit piquer à 1, i 1 /2, 2 et quelquefois 3 centimètres suivant l'adiposité du sujet; chez l'adulte, on pénètre de 4 à 6 centimètres. En enfonçant la pointe trop avant, on peut atteindre le plexus veineux préméningé et avoir un peu de sang, il faut alors retirer légèrement l'aiguille pour obtenir l'écoulement du liquide céphalo-rachidien.

Opération. — Règles générales. — 1° Préparer et stériliser une grosse aiguille de Pravaz, de 0,8 à 1 millimètre de diamètre, longue d'environ 5 centimètres pour l'enfant, d'environ 7 à 8 centimètres pour l'adulte ; nous utilisons d'ordinaire chez l'adulte un petit trocart construit par Galante, long de 7 centimètres et de 1,1 à 1,2 millimètre de diamètre.

2° Placer le malade dans le décubitus latéral, les jambes et l'extrémité céphalique fléchies en avant. Pas d'anesthésie. Asepsie parfaite de la peau de la région et des mains de l'opérateur.

3° L'aiguille enfoncée suivant le procédé choisi (Voy. ci-dessous), laisser écouler le liquide dans un tube stérile, directement ou par l'intermédiaire d'un petit ajutage en caoutchouc stérilisé s'adaptant sur le pavillon de l'aiguille.

4° Retirer au plus 10 centimètres cubes de liquide chez l'enfant, 30 chez l'adulte; la ponction ne présente pas de danger si l'on n'évacue que ces quantités de liquide. — Enlever l'aiguille, obturer la piqûre avec du collodion iodoformé. Laisser le patient au lit pendant les

vingt-quatre heures qui suivent la ponction.

Procédé de Quincke. — Choisir le troisième ou le quatrième espace lombaire.

a. Enfant. — Piquer à 5 ou 10 millimètres de la ligne médiane, au milieu de l'espace compris entre deux apophyses épineuses (a, fig. 129). Enfon-

Fig. 129. - Procédés de ponction lom- cer l'aiguille de 1 à 3 centimètres baire, d'aprf-s ciiipauit.— A. Procédé en la dirigeant vers la ligne médiane

de Quincke. — B. Procédé de Marfan. . . p„ ii^- j i.

-c. Procédé de Chipault. ^ manière a 1 atteindre quand la

pointe aura pénétré dans le sac durai.

b. Adulte. — Enfoncer de même l'aiguille (de 4 à 6 centimètres) à 10 millimètres de la ligne médiane, à la hauteur du dernier tiers ou de l'extrémité de l'apophyse qui domine l'espace.

Procédé de Marfan. — Ce procédé réussit très bien chez les jeunes enfants, à apophyses courtes et à espaces interlaminaires très hauts. 11 ne paraît pas applicable aux adultes.

UNJVERSITY of l&eds.

Ponctionner entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaire. Une ligne horizontale tangente à la partie la plus élevée de la crête iliaque passe d'ordinaire sur l'apophyse delà quatrième vertèbre lombaire. Plonger l'aiguille immédiatement au-dessus de celte apophyse, trèsprès de la ligne médiane, en la dirigeant un peu obliquement de bas en haut (b, fig. 129).

Procédé de Chipault. — Ponction lombo-sacrée, dans l'espace compris entre le cinquième arc lombaire et le bord supérieur du sacrum. Les points de repère sont beaucoup plus faciles à préciser que pour la ponction lombaire proprement dite. Nous avons eu recours à ce procédé dans cinq opérations de ponction du canal rachidien chez l'adulte.

Piquer sur le bord latéral de la première apophyse sacrée en dirigeant l'aiguille en haut et en dedans, vers la ligne médiane. L'aiguille suit le bord supérieur de la lame vertébrale sacrée, et pénètre sans difficulté dans le cinquième espace ; l'enfoncer de 1,5 à 3 centimètres chez l'enfant, de 4 à 6 chez l'adulte (c. fig. 129).