TECHNIQUE DE BÉRARD ET LERICHE

A. Incision. — En T à 2 branches: la première, verticale, commence à trois centimètres environ au-dessus de l’arcade zygomatique et finit un peu au-dessous de l’os hyoïde en passant au devant du tragus.

La deuxième, horizontale, passe à un centimètre au-dessous de l’angle de la mâchoire et s'arrête au niveau de la saillie de la glande sous-maxillaire.

B. Ligature de la carotide externe. Dissection de la chaine ganghonnaire. — Ligature de la carotide externe au niveau de l'angle inférieur ; on dissèque les ganglions en allant vers le haut; on vide la loge sous-maxillaire en rabattant le tout en arrière.

C. Libération de la parotide d'arrière en avant. — On libère la partie postérieure de la glande vers la mastoïde, sous le conduit auditif, sur le sterno-cleïdo-mastoïdien. Dans la profondeur, sur le milieu du conduit auditif, on sectionne le pédicule stylo-mastoïdien et le nerf facial.

On récline la glande en avant en la faisant basculer autour du bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur.

D. Section condylo-marginale. — On rugine le bord postérieur et la partie postérieure de la face externe de la branche montante ; en arrière, d’un coup de bistouri, on GétaoRE le ptérygoïdien externe,

Avéc une scie à chaîne passée dans l’ écHäneraré, on détache la marge postérieure de la branche montante. Où sectionne

au ciseau la masse glandulaire et on libère le prolongement profond de la glande.

On sectionne, en renversant le fragment osseux, la capsule articulaire et, après avoir coupé les dernières insertions musculaires, on l'extirpe.

On revient à la tumeur réclinée en avant sur le masséter : on la clive. On continue la dissection le long du prolongement antérieur et du canal de Sténon jusqu'au buccinateur. On sectionne et on libère la tumeur.

3° TecaniQue DE FoRGUE

Elle diffère des deux premiers procédés par : {1° L'incision quiest verticale et passe en arrière de l'oreille pour finir au niveau du cou partie moyenne ; 2 Parce qu'il considère comme inutile la résection de la partie postérieure de la branche montante; 3° Parce qu'il enlève la pertie supérieure du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien.

Quant au reste, il dissèque au plus près la glande de la loge.

4° TECHNIQUE DE DELANGLADE,

A. Découverte du paquet vasculo-nerveux. — Dissection ;: . . . : , + È 2

de la chaîne ganglionnaire. Ligature de la carotide externe au-dessus du stylo-hyoïdien. |

Le malade est couché sur le dos; à la partie supérieure du dos un drap roulé permet de renverser fortement la tête en arrière en la tournant du côté san. |

On incise prudemment sur le bord antérieur du sterno-

4 2 éleïdo-mastoïdien suivant une ligne qui commence au niveau de l'angle de la mâchoire et finit au niveau du bord inférieur du cartilage thyroïde. Vers le milieu de l’incision, on jette deux pinces sur la jugulaire externe et on la sectionne.

On incise le peaucier, l’aponévrose superficielle qui forme la gaïîne du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien ; on récline ses fibres en arrière; on incise le feuillet profond de la gaine largement du haut en bas. Au doigt enfoncé dans la plaie on repère le bord postérieur du cartilage thyroïde et la grande corne de l'os hyoïde. |

Immédiatement en arrière, le doit sent le paquet vasculonerveux enveloppé de lames celluleuses qui le masquent. A ce moment commence la recherche des ganglions qu'il faut se préoccuper, dans la mesure du possible, de laisser adhérents par le tissu cellulaire et leurs vaisseaux afférents à la masse morbide, comme on fait pour le sein. Pour cela il faut user plus du bistouri que de l'instrument mousse. On dilacère peu à peu la gaîne des vaisseaux qui apparaissent. En bas, la carotide primitive flanquée sur son côté postéroexterne de la jugulaire interne; à la région moyenne le tronc veineux thyro-linguo-facial qui croise le tronc commun des carotides. Un peu au-dessus, les trois vaisseaux qui sont, en allant d'avant en arrière: carotide externe, jugulaire interne qui recouvre presque complètement la carotide interne. Plus haut, dans l’angle supérieur de la plaie, un trousseau musculaire horizontal croisant les vaisseaux qui filent au-dessous, c'est le digastrique. À quelques millimètres de la face inférieure du muscle, un nerf, le grand hypoglosse, qui doit autant que possible être ménagé pour conserver à la langue sa motilité et éviter dans les jours qui suivent l'opération la pneumonie de déglutition. Les mêmes scrupules ne sont pas de mise pour le tronc veineux thyro-linguo-facial qui peut être lié et supprimé pour peu qu’il gêne.

ton "2

L'indicateur de la main droite remonte vers l'angle supérieur de la plaie, repère la grande corne de l'os hyoïde et un peu au-dessus, à 1 centimètre environ, recourbant en crochet sa première phalange, 1l accroche une corde résistante qui se dirige en haut vers la masloïde, c’est le stylo-hyoïdien, et au-dessous le ventre postérieur du digastrique. On isole à Ja sonde ces deux muscles et on les place sous un écarteur qui les tire vers l'angle inférieur de la plaie. |

On dilacère avec prudence le tissu fibreux qui se montre et immédiatement on aperçoit un vaisseau vertical large de 3 à 4 millimètres duquel se détachent, sur son bord antérieur, une branche inférieure horizontale et une branche oblique en avant et en haut; c’est la carotide externe flanquée de Ja thyroïdienne supérieure et de la faciale.

On dénude et on passe l'aiguille de dehors en dedans, obliquement, en haut, pour passer au-dessus de la collatérale visible la plus haute. Ligature par deux fils. Section. On place une pince à forcipressure sur le bout supérieur.

B. 2° temps. /ncision de la peau. -- Elle commence en bas sur l'incision verticale, au niveau de la grande corne de l'os hyoïde, remonte vers le bord inférieur du maxillaire, immédiatement en arrière de la gouttière de Ja faciale ; remonte en haut vers la ligne d’union de l’arcade zygomatique avec l'os malaire, en décrivant une courbe à concavité postérieure dont la partie la plus avancée est éloignée de 4 centimètres environ du bord postérieur du maxillaire. Au niveau de la portion moyenne de la région masséterine, aller prudemment pour-découvrir le canal de Stenon et la transversale de la face qu'on pince et qu'on lie.

Sur l’arcade zygomatique, l’incision redevient horizontale, se dirigeant en arrière vers linseruon du tragus; puis elle descend en suivant l'insertion du lobule qu’elle contourne

ne Ar

én bas, remonte en arrière à quelques millimètres de l'insertion de la conque. Au niveau de la base de la mastoïde, elle devient horizontale, atteint le bord postérieur de la mastoïde et de là descend obliquement en avant et en bas vers le commencement de l’incision antérieure. En haut, au niveau du tragus, on incise profondément et on découvre la temporale superficielle sur laquelle on place une ligature en haut et une pince en bas.

En dehors des régions où sont les vaisseaux, partie moyenne et supérieure de l’incision antérieure, 1l faut pousser le bistouri à fond pour sectionner en un temps la peau, l’aponévrose, les fibres musculaires superficielles et le périoste au niveau des os.

C. 8° temps. Æwgination de l'arcade zygomatique. Désinsertion des 3/4 postérieurs du masséler (le quart antérieur étant respecté, car son ablation n’est pas nécessaire, puisque la glande ne s’y appuie pas et que son extirpation compromettrait la muqueuse buccale). Résection de la partie postérieure de l'articulation temporo maxillaire. — On complète au bistouri la section des fibres musculaires du masséter en tranchant à fond jusqu’à l'os du bord inférieur du maxillaire à l’arcade zygomatique ; à la rugine, on désinsère soigneusement les faisceaux supérieurs d'insertion du masséter sur J'arcade ; on cherche la masséterine qu’on lie, puis on racle soigneusement toute la face externe de la branche montante en rabattant peu à peu le lambeau en arrière et en bas. Au niveau de l'articulation temporo-maxillaire un coup de rugine détache la partie postérieure de la capsule de l'articulation qu'on laisse adhérente au lambeau ; on continue en raclant de baut en bas le bord postérieur de la branche montante. Au niveau de l’angle inférieur un coup de rugine détache la bandelette sterno-maxillaire et du même coup on entre dans

la loge sous-maxillaire qu'on inspecte soigneusement.et d'où onextirpe les ganglions si on en aperçoit.

A ce moment, l’aide, plaçant un écarteur sur la Hdhes moyenne du bord postérieur de la branche montante, luxe le condyle en avant en tirant fortement et l'index droit du chirurgien va reconnaître, à la partie moyenne de la gouttière ainsi formée, le paquet vasculaire formé par la maxillaire interne et ses veines. On isole et on lie. Le maxillaire toujours maintenu, on décolle au doigt la face antérieure de la glande du bord postérieur du ptérygoïdien interne qui constitue tout ce qui reste de la paroi antérieure de la loge.

4 temps. ÆAugination de la mastoïde. Désinsertion du faisceau mastoidien du sterno-cleido-mastoïdien. Section du facial, Ligature de la stylo-mastoidienne et de l'auriculaire postérieure. — On glisse la sonde cannelée dans l’angle inférieur.de la plaie opératoire, sous les faisceaux du sternocleido-mastoïdien et on la fait ressortir, en passant dans la masse musculaire, dans l’incision du niveau du bord postérieur de la mastoïde ; on incise sur la sonde les faisceaux musculaires.

On met une pince sur la lèvre inférieure de l'incision mastoïdienne et en tirant le lambeau en bas et en avant on racle soigneusement le bord antérieur, la face externe, le bord postérieur et le sommet de la mastoïde. Une fois détaché complètement le faisceau musculaire, on fait récliner fortement en avant et en bas le lambeau postérieur. La loge parotidienne est ouverte à sa partie postérieure ; on repère la base de l’apophyse styloïde et à la sonde on dissèque le nerf facial et l'artère stylo-mastoïdienne ; on glisse deux pinces et on coupe entre les deux.

En se servant de la pince placée sur le bout périphérique du nerf facial comme tracteur, on rabat en avant le lambeau

postérieur et on écarte de la paroi la face postérieure de la glande. On confie la masse à l’aide et, au doigt, en allant de bas en haut, on décolle la glande du digastrique, des muscles styliens, de la styloïde. |

Le lambeau postérieur est achevé, la glande ne tient plus que par son prolongement interne et son pôle supérieur.

5° temps: Dissection du pôle supérieur. — Un aide pince le lobule de l'oreille et le rabat fortement en haut; au bistouri, on incise à fond le long de l'incision cutanée du bord antérieur de la mastoïde à l'articulation temporo-maxillaire. Au niveau de la portion antérieure, portion non articulaire de la cavité glénoïde, on détache la glande à la rugine. En arrière, 1l faut aller plus prudemment et se servir de la spatule mousse pour la décoller du conduit auditif cartilagineux. On décolle jusqu’à un centimètre environ de profondeur, jusqu'à ce que la traction en bas de la masse fasse largement bailler l'incision. |

6"° temps: Décollement de la région profonde. — A ce moment, le chirurgien prend dans sa main gauche la pince qui tient le bout supérieur de la carotide externe et rabat en tirant en haut la masse sur l'oreille du malade. Faisant éponger très soigneusement le champ opératoire pour bien reconnaître les divers organes, il décolle avec le doigt les faibles adhérences qui unissent encore la partie profonde des faces antérieures et postérieures aux parois de la loge, et en soulevant toujours la masse progressivement, son doigt arrive sur un creux dépressible entre deux colonnes osseuses, en avant l'apophyse ptérygoïde, en arrière l’apophyse styloïde et les vaisseaux que l'on sent battre sous la pulpe du doigt, c'est la paroi pharyngienne où le décollement s'opère sans difficulté ; l’extirpation est terminée.

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1e temps: Hémostase. Suture de la peau. — On épôngé, on place quelques pinces hémostasiques, on lie quelques vaisseaux. La suture, difficile sur le cadavre, est plus aisée sur le vivañt, dont la peau très mobile se prête à la réunion. Elle s'opère en faisant uñe sorte d'Y à queue inférieure. On place deux drains à la partie inférieure et on fait le pansement.

III. Relations d’extirpation pratiquées sur le cadavre selon les divers procédés

Nous en avons fait une vinglaine ; sur ces 20, 5 ont été pratiquées avec injection préalable de la glande au mercure ; nous ne citerons que ces dernières.