III. — Technique du pansement

L'application d'un pansement variera suivant le genre de plaies ([ixe Ton aura à soigner.

Le pansement sera sec s'il n'y a pas d'infection. Dès que la suture est faite, étaler sur la plaie réunie une compresse stérilisée, lixéesur les bords et à même la plaie par du collodion. De cette façon, le pansement ne peut glissoi- ; la suture ne s'infecte pas par le frottement de la compresse sur les téguments. Ce pansement restera de cinq à (juinze jours. Par-dessus cette lame degaze fixe, on faitun pansement ouaté compressif. Celui-ci peut rester huit jours Ou être enlevé le lendemain de l'opération, le sujet ne conservant plus ([ue la compresse coUodionnée.

Chez un sujet indocile, il est préférable de laisser le pansement compressif. Dès que le premier pansement sera enlevé et les fils retirés, l'opérateur badigeonnera les points à l'iode et remettra une nouvelle compresse fixée au collodion. Celle-ci restera huit jours. 11 pourra ensuite supprimer tout pansement.

.le viens de dire que je fixe à l'aide du collodion tout pansement sec et aseptique. L'inconvénient du collodion est de ne pouvoir se dissoudre dans l'eau. On peut le remplacer soit par de la pâte Unna :

Oxyde de zinc 10

(jôiatino 30

ICau 30

Glycérine 20

lodofoniie 5

s;oit par l'adhésol :

Résine 3»

Benjoin 3

Baume de tolu 3

Élher 100

Essence de thym

OU encore par le inéluiige de Woelflei' :

Coloi)liani Glyci-rinc Tanin

lodof'orinL- Alcool

Dans le cas où la plaie est drainée ou tamponnée, il est bon de placer une série dt^ couches de coton hydrophile ou, mieux, de cellulin sléi ilisé qui absorbe les sécrétions comme une feuille de papieibuvard.

Les plaies infectées sevonl traitées par le tamponnementhumide. iNe pas employer de liquides antiseptiques, sauf l'eau oxygénée coupée de carbonate de soude; si même celle eau oxygénée irrite la plaie, le car])onale de soude à 2 p. 100 seul suffit.

Cliang:eineut de pansement. — Quand la plaie est réunie complètement, le pansement doit être renouvelé du sixième au douzième jour-, suivant l'âge du malade et la région opératoire. Si la température monte, si le sujet souffre, il faut changer de pansement le troisième jour-. Les lits profonds doivent être coupés le troisième jour dans tous les cas.

Quand la plaie opératoire a été drainée ou tamponnée, la partie absorbante du pansement doit être renouvelée très souvent. 11 est bon, en règle générale, de faire l'aspiration des liquides contenus dans la cavité, à travers le drain et au moyen d'une seringue vésicale armée d'une sonde Nélaton. Cette aspiration doit se faii-e deux fois par jour; elle est surtout indispensable après le drainage abdominal des kystes r étro-péritonéaux, hématocèles, etc.

L'aspiration et le renouvellement des couches de cellulin sont le vrai moyen d'éviter l'infection de la plaie, accident qui se produit dès que les liquides atteignent la surface du pansement où ils se putréfient. Doyen (1) raconte avoir vu mourir à l'hôpital de Reims, à la suite d'une opération sur le sein, une femme qui contracla un érysipèle. Le pansement traversé de sérosité n'avait pointété renouvelé; les liquides de la plaie s'étaient infectés au contact du matelas antérieurement contaminé par du pus à streptoco(|ues. Lorsque la plaie est drainée, il ne faut pas enlever le drain au premier pansement. Celui-ci peut, au contraire, être enlevé après (luarante-huil heuies, soit pour être supprimé, soit ])our èti'e lavé, raccourci et réintroduit.

Dans les plaies non infectées, il ne faut jamais injecter de liquides dans lé drain. Cette injection empêcherait la i-éunion.

(1) DoYKx, Tenhiiique chirurgicale. tOÛS.

A paï Uf (lu dixième jour, il n'y a aucun inconvénient à injecter un peu d'eau o.xy gênée dans le trajet du drain pour obtenir une réunion plus rapide.

Quand le cliirurjîien voit la température monter à 38», 38", !j, 39^ il doit l'aire sauter la ligne de suture, l'aire une injection inti-aveineuse d'électrargol, pratiquer le tamponnement humide de la plaie, la pulvérisation antiseptique, sans oublier d'avoir recours à la ventouse et à la bande de Bier.

I. Plaie opératoire aseptique. — La première condition de tout pansement asepticjue est d'être rigoureusement occlusif. 11 faut que la ligne de suture soit totalement isolée des vêtements, des téguments du voisinage et de l air e.xtérieur. Je m'explique : une hernie est opérée ; vous appliquez à sa surface une lamelle de gaze aseptique, ([uelques couches d ouate et vous couvrez' le tout d'un spica de tarlatane. Ce pansement est-il parfaitement occlusif? Non. La ouale va se tasser; les bandes se desserreront ; la couche de gaze aseptique se promènera de droite à gauche, frôlant tantôt les téguments plus ou moins chargés de staphylocoques blancs, tantôt la ligne de suture. Cin(i fois sur dix aucun dommage n'en résultei a; la l'éunion sera parfaite, mais de temps en temps les tils couperont les téguments; chaque orifice laissé par- l'aiguille s'entourera d'une légère aréole lymphangitique qui disparaîtra après l'ablaiion des crins; de temps en temps une véritable suppuration se produira. Ces accidents d'infection légère ne surviendraient pas si le chirurgien avait recouvert la peau soit d'une lame de gaze collodionnée, soit d une compresse recouverte de sparadrap perforé. Grâce au sparadrap et au collodion, le pansement est adhésif et empêche tout contact delà ligne de suture avec les objets extérieurs. C'est le vrai moyen de mainlenir aseptique la sui'face de section el de ne pas voir survenir <le temps à autre une légère infection.

Comment appliquons-nous des pansements occlusifs? .le vais prendre quatre exemples :

10 Ligne de réunion après laparolomie médiane ;

2° Ligne de suture ajtrès l'opération d'un bec-de-lièvre ou d'un cancro'ide de la face ;

3° Ligne de suture d'une périnéorraphie ;

40 Couronne de suture après opération d'hémorro'ides.

Laparotomie médiane. — Le sang (jui couvre les téguments est enlevé à l'aide d'une compresse imbibée d'eau; un tampon imbibé d'alcool passe ensuite pour déshydrater les téguments; une lamelle de gaze est appliquée sur toute la longueur de la suture; cette lame est fi.xée d'une façon définitive, soit tsn

284 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

a|)|>li(iuanl sur elle une bande de sparadrap perforé qui dépasse la gaze de 4 ou 5 centimètres, soit en badigeonnant à l aide d'un gros pinceau toute la compresse avec du collodion bien fluide. Si Topérateui- a placé un drain à Textrémité inférieure de la plaie, la compresse <>st trouée en cet endroit, de façon que le tube puisse être supprimé au bout de 48 heures. Dès que le tube sera supprimé, un petit lam-

Fig. 217. — PanseiueiU (l'une lapai-oloniie.

line liiiiic (if est ajjpliquée sur le ventre, (.a main gauelic fixe la partie siip(?rieui'e de la compresse, tandis (|iie la main droite la hadigeonne de collodion. Le collodion p('nètre jiis([irà la peau à travers la gaze et (ixe cette dernière aux ti^gunients.

ponde gaze imbibée de collodion sera placé directement sur l'orifice.

Bec-de-lièvre ou cancroïde delà face. — Appliquerez-vous une lamelle de gaze savamment maintenue par une fronde ou un pansement de tète plus ou moins élégant et plus ou moins gênant pour le malade? Non, car les sécrétions venues du nez, des yeux, de la houche, et surtout les boissons imprégneront la gaze et maintien-

cli ent un milieu se|)li([ue à la surface de la suture. Appllciuerez-vous une lame de gaze fi.xée par du collodion ou du sparadrap? Non, car la lamelle rigide se soulèvera et formera au-dessus de la plaie un espace virtuel où s'accumuleront les sécrétions, le sang et les liquides.

Pour réaliser un véritable pansement occlusif, il faut, après avoir enlevé le sang à l'aide d'une com presse mouillée, badigeon ner à l'alcool toute la ligne de suture; l'alcool pénètre dans chaque orifice et forme avec le sang un véritable collodion naturel qui reste imperméable à l'air et au.x agents e.xtérieurs. Donc, jamais de punsement à la face ; c est le moyen d'obtenir les réunions les plus parfaites.

Périnéorraphie. — Tout ce que j'ai dit du pansement de la face s'applique au périnée. Le collodion ne peut adhérer aux téguments; les spicas doubles s'imprègnent de liquides venus de la vessie ou du

Fig. 218. — Spica do 1 iiiiie.

Deux barres iiiél;illi((iics sont fixées à la table et à la l'ace postérieiii'c des cuisses. Dès que e spica sera terminé, les deu-t barres seront enlevées.

vagin. Le fameux bandage en T n'a jamais rien bandé. Que faire? Tamponner à l'alcool comme pour la face ou, ce qui est mieux encore dans une région aussi septique, déposer matin et soir sur la ligne de suture quelques gouttes de teinture (Viode.

Opération d'hémorroïdes. — Il ne saurait être question de pansements à la gaze, de collodion, de sparadrap ou de teinture d'iode. Les uns sont inutiles, les autres sont douloureux. Il suffit de badigeonner matin et soir la ligne de réunion avec la bonne pommade de Reclus qui empêche la dessiccation, réalise l'antisepsie et calme la douleur.

2. Plaie accidentelle aseptique. — Tne plaie accidenlelle n'est jamais purement aseptique, car l'agent vulnérant, les vêtements qui ont été traversés ou les téguments qui ont été lésés ne sont point aseptiques. En principe, il est donc interdit de suturer toute plaie accidentelle. Routier a dit : « Ne fermez jamais une plaie que vous n'avez pas faite vous-même ». Prenons quelques exemples :

Plaie de la paame de la main. — Le malade est amené. La

Fig. 210. — Comment on fixe un pan- Kig. 220. — Appareil destiné aux pansements de la sèment du médius à l'aide d'une face palniaii'c ou dorsale de la main.

Iiande de crêpe.

plaie est couverte d'un fragment d'amadou ou d'un tampon d'ouate pour réaliser l'hémostase provisoire.

Le médecin place une ligature circulaire autour du bras, puis, à l'aide d'eau chaude et de compresses bouillies, enlève tous les caillots. Quand le fond de la plaie est bien délergé et qu'il voit nettement toute la surface cruentée, il enlève le lien circulaire du bras, pince et lie les vaisseaux qui donnent; tamponnant de nouveau, il se rend compte si un tendon ou un nerf a été sectionné. Si la section existe, elle est immédiatement réparée. Que faire maintenant? Placer un petit drain le long de la plaie, de façon à maintenir les deux bords écartés. Ne pas appliquer un seul point de suture, badigeonner de chloroforme iodé tous les téguments de la paume de la main;

appliquer (jnelques compresses de gaze aseptique. Prendre ensuite un rectangle de toile percé de quatre trous pour chacun des doigts et fixer ainsi le pansement profond. Ici, point d'occlusion possible, car ia plaie n a point été suturée; les surfaces cruentées vont suinter pendant quarante-huit heures et la plaie largement ouverte ne court aucun risque d'infection. Passé quarante-huit heures, le tube est retiré; les téguments sont de nouveau badigeonnés à l'iode. La plaie est pansée aplat k la gaze aseptique. Le pansement est renouvelé tous les trois ou quatre jours. La réunion demande ti-ois semaines environ.

Plaie du cuir chevelu. — La plaie n'est pas très étendue : 4 ou 5 centimètres par exemple. A l'aide des ciseaux, puis du rasoir, nous supprimons les cheveux sur la largeur d'une paume de main. Les téguments sont badigeonnés à l'iode ; les deux lèvres de la plaie sont écartées pour voir s'il n'y a pas de fracture du crâne. Si la fracture n'existe pas, la plaie est pansée à plat, sans suture.

Inutile de drainer. L'élimination des sécrétions se lait très bien sur une plaie simple du cuir chevelu. Si la plaie est large, s'il existe un véritable scalp, autrement dit si un grand lambeau du cuir chevelu tombe sur l'oreille ou la face du patient, que faire? Raser la totalité du cuir chevelu comme pour une trépanation; rabattre le lambeau sur la tète; placer un seul point de suture à égale distance des deux extiémités de la plaie, autrement dit juste au milieu de la coupure; mettre un drain à chaque extrémité de la plaie; badigeonner les téguments à l'iode; appliquer un pansement compressif pendant (|uarante-huit heures; retirer les drains et panser à plat. Ne jamais mettre plus d un point de suture. La réparation du cuir chevelu se fait rapidement.

Plaie accidentelle avoisinant les orifices naturels : paupière, narine, bouche, oreille, etc. — Ici, il faut pratiquer une suture parfaite, d'abord parce que l'infection n'est pas à ci aindre, étant donné que la face, grâce à sa vascularisation, est douée d'un pouvoir de défense considérable ; de plus, au visage, l'esthétique

— Le iiiciiic appareil qu"à la figure 220 en place.

Fig. 225. — Pansement de tèle a l'aide d'un mouchoir.

Fig. 223. — Application d'une « fronde » pour une plaie du menton.

prime tout et l'absence de difformité dépend d'une hoiine réparation immédiate. Donc, en présence d'une plaie correspondant au pourtour des yeux, du nez, de la bouche ou des oreilles, procéder de la façon suivante : rasage à sec; badigeonnage à l'iode; suture par points

l'ig. 220. — Bnndage conipressif <l» s<!iii gaiioho. Il su pratique avec dos liandes de toile ou un cro|)c.

séparés à l'aide d'une petite aiguille courbe et de fil de lin ; tamponnement de la suture à l'aide d'une mèche de gaze trempée dans l'alcool; pas de pansement.

Pansement d'un sein. — Le sein doit être pansé soit après une opération, soit au cours d une mastite. il faut exercer de la compression et recourir à ce que les anciens appelaient le croisé contentif Teclinique chirurgicale. 19

(le la mamelle. Le praticien pose une série de couches (Fouate hydropliile qui sont maintenues par un aide à la surface du sein fortement relevé vers la clavicule. L'opérateui- commence par poser quelques circulaires autour de la ceinture, en allant du côté gauche de la malade au côté droit, puis, arrivé sous le sein gauche, il remonte obliquement vers l'épaule droite, descend obliquement par derrière vers l'aisselle gauche, fait une circulaire horizonlale en passant pai dessus le clief oblique pour le fixer; arrivé sous le sein gauche, il l'ait un second oblique recouvrant les deux tiers du premier, puis une seconde circulaire; il continue par une troisième oblique maintenue par une troisième circulaire, et ainsi de suite jusqu'à ce que le sein soit entièrement recouvert.

3. Plaie opératoire septique. — Le chirurgien est intervenu pour une infection locale : ouverture d'un phlegmon, incision d'un anthrax. Ici, l'occlusion n'est point à rechercher; il faut, avant tout, assurer l'écoulement facile des sécrétions et favoriser le drainage. Le pansement ne sera point compressif. Les compresses seront imbibées d'eau bouillie, additionnée ou non d'eau oxygénée; les compresses humides seront entourées d'une lame imperméable de gutta-percha ou de taffetas, pour éviter la dessiccation. Le pansement sera renouvelé une ou deux fois par jour et pourra être l'emplacé avantageusement par des bains chauds pi'olongés.

4. Plaie accidentelle septique. — Le j)anst;nient sera pratiqué comme à la suite de plaies opératoires septiques. La plaie accidentelle sera agrandie; on pratiquera des contre-ouvertures au niveau des moindres recoins; des drains devront sillonner la plaie en tous sens. Tous les décollements seront tamponnés à la gaze; le membre sera soumis à l'irrigation continue, à la balnéalion chaude et aux pansements humides qui seront appliqués ainsi que nous venons de le dire, c'est-à-dire : une couche de compresses imbibées d'eaïu légèrement oxygénée ; une grande lame de talTetas gommé dépassant largement la première couche de compresses; un bandage ouaté maintenu par une bande peu serrée.

Le pansement pour plaie septique sera disposé de façon à pouvoir permettre l'application de la méthode de Bier, soit sous forme de ventouse, soit sous forme de bande élastique, souvent par les deux réunies.