III. — PARACENTÈSE DE L ABDOMEN

La ponction de l'abdomen se pratique uniquement en cas d'ascite. Le chirurgien doit refuser la ponction à un malade atteint de kyste ovarique, de kyste hydatique ou d'uronéphrose.

L'instrument consiste en un trocart. S'assurer auparavant qu'il joue librement dans sa canule et qu'il s'y adapte bien. Se munir d'un seau pour recueillir le liquide, d'un bandage de corps, décompresses stérilisées et de collodion.

La ponction doit se faire sur la ligne médiane, entre l'ombilic et le pubis. S'assurer auparavant que la région est bien mate et qu'il n'y a pas d'intestin. Le patient est couché sur le dos, les jambes étendues ; la peau est badigeonnée à l'iode. La vessie est vidée par cathétérisme.

Technique. — Le chirurgien se place à gauche du malade, saisit son trocart de façon que le manche s'appuie sur la paume de la main, puis, d'un coup brusque, enfonce la pointe sur la ligne médiane, perpendiculairement à la peau. Dès qu'on a la sensation d'avoir pénétré, la pointe est retirée ; la canule reste ; le liquide s'écoule. Quand on a évacué le liquide, on retire la canule et on coUodionne la peau.

IV. — INTERVENTIONS SUR LES ABCÈS FROIDS (AVANT ET APRÈS LE RAMOLLISSEMENT).

La conduite à tenir vis-à-vis d'un abcès tuberculeux varie suivant que le point d'origine de cet abcès est abordable ou non, suivant qu'il est ouvert ou fermé. Un abcès froid dont l'origine est abordable peut, théoriquement, être traité par l'incision large et l'ablation complète du point malade ou de la poche; mais, dans les régions où les cicatrices sont à éviter (cou et face), il est préférable d'employer les pondions suivies d'injections modificatrices, suixant la technique de Calot (1). Quand la peau aura été perforée par des ponctions mal faites et que la collection sera fistulisée, il faudra avoir recours au bistouri.

(1) Cai.ot, L'orthopddie indispensable au pratitien, 1909.

134 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

La ponction suivie d'injection doit être utilisée, que l'abcès soit ou non ramolli et que le pus existe ou non.

Sur toute masse donnant l'impression de correspondre à un loyer tuberculeux, il faut d'abord pratiquer une ponction avec une grosse aiguille et en tissu sain, sur un point du tégument assez éloigné du point culminant poui- éviter la formation d'une fistule. Si la ponction ramène du pus, l'injection modificatrice assurera une guérison assez rapide. Si au contraire le pus fait défaut, il faut pro-

Comment on ponctionne l'abcès et comment on injecte une solution antiseptique. La piqûre se fait sur la limite de la collection et non au sommet pour éviter une fistule.

voquer sa formation. Le traitement sera alors de plus longue durée. Qu'il s'agisse donc de modifier la paroi de l'abcès ou de provoquer sa suppuration, le traitement est le même. Les liquides à injecter sont identiques; ce sont des substances caustiques et antiseptiques.

Instrumentation. — Aspirateur Dieulafoy et deux ou trois aiguilles de calibres différents.

Pour les abcès ramollis, une aiguille line suffit; pour les autres, au contraire, il faut une aiguille plus volumineuse.

11 faut avoir également une seringue de 5 à 10 centimètres cubes qui puisse, après l'aspiration, s'adapter à l'aiguille pour injecter les liquides modificateurs. Cette aiguille, je le répète, sera presque toujours d'un fort calibre, afin d'éviter l'obstruction par des grumeaux.

Comme liquide à injecter, on peut choisir, suivant les cas, soit l'éther iodoformé :

lodoforme Éther

5 cenligr.

PONCTIONS. — ABCÈS FROIDS.

soit l'huile iocloformée :

lluilo

Créosote . .

lodoroiiiie

5 centigp.

0 p. 100 centigr.

soit le naphtol camphré :

Naphtol

1 centigr.

Glycérine 5 —

Dans les grandes collections froides, il est bon, avant d'injecter le liquide modificateur, de faire un lavage d'eau oxygénée du commerce, coupée à parties égales d'eau boratée. Il est d'ailleurs souvent utile d'alterner les liquides.

Technique. — 1° Ponction. — La région où la ponction doit être faite sera badigeonnée au chloroforme iodé. Cette ponction se fera au niveau ou à côté de l'abcès, jamais perpendiculairement à sa surface, afin d'éviter la formation d'une listule au niveau du point de pénétration de l'aiguille. Celle-ci sera dirigée obliquement, de façon à traverser une certaine épaisseur de tissus avant d'arriver à la cavité de l'abcès. C'est ainsi que, pour un petit abcès ganglionnaire du cou, l'opérateur fera la piqûre de la peau à un demi centimètre au moins des limites de la collection.

2o Évacuation. — Cette évacuation se fait par aspiration; le liquide assez épais a peu de tendance à sortir spontanément; si l'aiguille s'obstrue avant que l'évacuation ne soit complète, il faut la déboucher au moyen d'un fil d'argent introduit dans sa lumière.

3° Injection. — Dès que l'évacuation est terminée, il faut injecter le liquide modilicateur dans la poche volumineuse. On peut injecter de l'éther iodoformé, car les vapeurs d'éther qui se développent sous l'influence de la chaleur du corps assurent une grande diffusion de l'iodoforme. Pour les petites collections, il faut avoir recours de préférence au naphtol camphré ou à l'huile iodoformée. Il faut en injecter quelques gouttes ou quelques grammes que l'on fait ressortir par la canule ou que l'on abandonne dans la poche. Quand on aura recours à l'éther iodoformé, il faut prendre les précautions suivantes : on injecte par exemple de 10 à 60 grammes suivant l'importance de la poche ; l'aiguille est laissée en place et l'orifice de cette aiguille fermé à l'aide du doigt. L'éther se volatilise et la poche se distend. Laisser les choses en place pendant quelques instants, puis enlever le doigt et laisser fuir par l'aiguille les vapeurs d'éther. Faute de prendre celte précaution, les parois distendues de la poche se sphacéleraient et les vapeurs d'éther passeraient dans le tissu cellulaire.