EXAMEN DES SÉCRÉTIONS ET DES EXSUDATS
Cet examen doit être macroscopique, microscopique et baclérioscopique.
Examen macroscopique. — lia pour but la déterminalion de la nature de Texsudat sécrété par la pituitaire.
Pas de sécrétion. Le malade accuse de la sécheresse nasale, avec ou sans la sensation du besoin de moucher ; cet état s'observe dans deux circonstances :
1" Dans la rhinite sèche (ou Rhino-laryngite sèche de P. Boonier, forme inverse de l'asthme des foins) par hyposécrétion réelle; le malade n'éprouve pas le besoin de
moucher ; Texamen rhinoscopique montre une fosse nasale libre, vide de sécrétion et plutôt sèche qu'humide.
2" Dans la Rhinite hypertrophique chronique; ici, au coniraire, le malade accuse le besoin de moucher, sans qu'il y ail hypersécrétion véritable ; ce symptôme, en effet j n'est qu'apparent; il provient de ce que Tobstruction de la région antérieure des fosses nasales constitue un obstacle au drainage naturel des mucosités qui au lieu de s'établir par les narines^ s'établit par les choanes, d'où dos symptômes fréquents de catarrhe naso-pharyngien.
Ersndat séreux. Hydrorrhée. — Le liquide sécrété est liés fliiîde, parfois limpide comme de Teau ; on l'observe dans les cas suivants :
l" Pt^riode aigiie et hyperesthésique du coryza aigu.
2^ Rliinite spasmodique ou Hay fever ; on observe des crises do véritable hydrorrhée; le malade prétend parfois que le nez coule à jet continu pendant l'accès; d'après les uns, cette hypersécrétion séreuse aurait sa source dans les glandes, d après d'autres, il s'agirait d'une véritable transsudation du sérum sanguin à travers la muqueuse (BrindelJ,
3" l'panchement de liquide céphalo-rachidien, à la suite de fractures de la lame criblée ou de fistule pathologique; on peut alors recueillir des quantités considérables de liquide limpide comme de Teau et dont l'analyse chimique démontre facilement Torigine.
4*" Kystes hydatiques du cerveau; cas très rare : le liquide peut contenir des crochets de cysticerques.
Exsudai séro^muqueux. — Cet exsudât, moins fluide que le précèdent, s'observe surtout pendant la première période du coryza aigu.
EXAIIEN EXTEnNE ET FONCTIONNEL DES FOSSES NASALES 43
Exsudât muqtieux. — La sécrétion est transparente, visqueuse et glaireuse ; elle s'observe pendant la deuxième période du coryza aigu.
Exsudât mucO'piirulent. — La sécrétion est très visqueuse, glaireuse, ambrée, opaque et jaunâtre; elle s'observe pendant la période de coction du coryza aigu.
Exsudât purulcîit. — S'observe dans :
1* La blennorrhée nasale des nouveau- nés, concurremment avec Tophtalmie purulente ;
2* Les corps étrangers du nez, chez l'enfant ;
3** L abcès de la cloison secondaire à Thématome;
4' Les sinusites, surtout chez l'adulte ; il est souvent unilatéral (voy. Sémiotique des Sinus).
En dehors de ces affections, la pyorrhée nasale vraie ne s'observe guère, car la pituitaire (muqueuse des sinus mise à part) réagit peu par suppuration.
Exsudât séro'pwnilent et sanieux, — S'observe dans: 1* Le coryza syphilitique des nouveau-nés ; 2^ La syphilis gommeuse des fosses nasales ; 3* Les cancers épithéliaux; dans ce dernier cas, la sécrétion a une fétidité sui generis.
Exsudât muco-glaireiix, très abondant et très fétide, constituant un véritable jetage; ne s'observe que dans la morve.
Exsudât croûteiix. — Spécial à la rhinite atrophique ozéneuse ; muco-purulent au début de la maladie, Texsudat ne devient croûteux que lorsque Tatrophie de la pituitaire a commencé ; les croûtes jaunâtres, grisâtres, brunâtres, verdâtres et noirâtres, sont d'une fétidité sui generisy sèches à leur surface, muco-purulentes et visqueuses sous leur face adhérente ; après leur ablation à
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la pince ou après un lavage, on constate qu'au-dessous d'elles la muqueuse ne présente ni ulcération, ni érosion ; elles reposent simplement sur une pituitaire anémiée, atrophiée et dépolie.
Les cavités nasales paraissent généralement élargies en raison de l'atrophie squelettique secondaire des cornets.
Le naso-pharynx est fréquemment tapissé de croûtes ; on en observe quelquefois dans l'espace inter-arytbénoïde et dans la trachée.
On observe aussi des croûtes provenant de rhinite atrophique secondaire liée au lupus de la pituitaire, localisation moins rare qu'on ne croit, et qui paraît précéder les autres localisations cutanées et pharyngo-laryngées de cette forme de tuberculose.
On observe encore des croûtes dans la rhinite scléreuse qui succède à la cicatrisation de la syphilis gommeuse.
Exsudât fibrineiix. — La rhinite pseudo-membraneuse n'est pas très rare; elle ne peut être reconnue que par l'examen rhinoscopique, car, dans la plu))art des cas, la fausse membrane n'est éliminée que lorsqu'elle est désagrégée et méconnaissable.
La fausse membrane a pour siège de prédilection la région antéro-inférieure de la cloison et la face libre du cornet inférieur.
La nature de l'infection causale ne peut être affirmée qu'après examen bactériologique et culture.
La rhinite fibrineuse peut être diphtérique ; c'est une des formes les plus méconnues de l'invasion insidieuse de la diphtérie.
En dehors du bacille diphtérique, la plupart des agents microbiens capables de provoquer une angine pseudomembraneuse ont été observés dans la rhinite fibrineuse
(staphylocoques , pneumocoques , streptocoques , cocci divers, bacille de Vincent, etc.).
Épanchement caséeiix. — Provient de la solidification et de la décomposition d'épanchements purulents anciens, dont la virulence s*est éteinte; cet exsudât se forme presque toujours dans les sinus, spécialement dans le sinus maxillaire et n'envahit que secondairement les autres sinus et la cavité nasale ; il est possible toutefois qu il puisse se former à la rigueur dans les méats ou dans la fente olfactive, mais dans ce cas il est nécessaire que rentrée de ces dépressions soit obturée par les polypes ou par un corps étranger.
La caséification d*un épanchement purulent parait avoir pour condition essentielle la cavité close, condition réalisée naturellement par les sinus, artificiellement et accidentellement par les méats et la fente olfactive.
L'épanchement caséeux se présente sous forme de blocs jaunâtres, grisâtres ou brunâtres d'une excessive fétidité et se désagrégeant facilement.
Hémorragies nasales. — Le sang provenant des cavités nasales a pour origine une rupture veineuse ou artérielle.
Épûtdxis veineuse : sans gravité, provient de veinules de la région antéro-inférieure de la cloison, elle s'arrête spontanément la plupart du temps.
Épistaxis artérielle : beaucoup plus sérieuse que la précédente, quoique encore bénigne le plus souvent; elle provient en général d'une érosion de la tache vasculaire de la cloison (voy. p. 13). Les formes plus graves relèvent de la rupture des artérioles afférentes de ce réseau, la plus redoutable du tronc de Tartère môme de Tépistaxis ou de ses principales branches (voy. p. 333, fig. 171 et 172).
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Hémorragie secondaire à des lésio?is locales. Rare, comparée aux précédentes (angiome, angiosarcome de la cloison, sarcome télangiectasiqiie, fibrome, fibro-angiome et fibro-sarcome des fosses nasales ou du naso-pharynx).
Examen microscopique. Examen histologique. — Nous devons nous contenter de signaler Texlrême importance de cet examen dans le diagnostic des affections nasales.
Les divers exsudats doivent être examinés microscopiquement en raison des éléments figurés qu'ils peuvent contenir.
L'exsudat provenant d'un sinus atteint de syphilis tertiaire, par exemple, peut contenir des débris sphacélés de tissu conjonctif, caractéristiques de la lésion (Veillard).
Il peut contenir aussi des débris de tumeurs, des cellules épithélioïdes isolées, caractéristiques de Tépithéliome.
L'examen biopsique est fort utile pour préciser le diagnostic d'un grand nombre de tumeurs ; néanmoins, sans méconnaître l'incontestable importance du diagnostic histologique que nous croyons plein d'avenir et appelé à éclairer un jour le diagnostic, le pronostic et le traitement de bien des néoplasmes mal connus des fosses nasales, nous croyons devoir prévenir, instruits par l'expérience, qu'à l'heure actuelle il n'est pas encore permis de faire table rase des enseignements de la clinique devant le résultat de l'examen histologique d'une tumeur nasale, surtout s'il s'agit d'une tumeur appartenant à la grande famille des sarcomes, famille qui comprend des variétés si nombreuses et si différentes au point de vue de la malignité ; il est manifeste que l'histologie des tumeurs nasales est encore entourée d'obscurité comme celle des tumeurs du sein et du testicule ; c'est ainsi que nous avons pu, dans certains
cas, obtenir jusqu'à quatre opinions différentes en soumettant une même coupe à Tappréciation de divers anatomo-pathologistes de compétence incontestée.
Le diagnostic histologique sera donc systématiquement pratiqué dans les cas douteux, mais le résultat devra être toujours contrôlé par plusieurs anatomo-pathologistes.
On devra enfin, jusqu^à lumière plus vive jetée sur lanatomie pathologique des tumeurs nasales, faire entrer dans les éléments du pronostic les allures cliniques de la lésion *.
Examen bactérloscopique. — Rappelons tout d'abord qu on peut trouver normalement dans le mucus nasal : le pneumocoque^ le bacille de Koch (Straus) le sirepiocoque ^ le staphylocoque et bien d'autres agents septiques, en dehors de toute altération morbide.
La fonction bactéricide du mucus nasal, découverte par Larmoyez et Wfirtz, explique la résistance de la pituitaire à ces agents microbiens; il y a lieu de se demander si cette action bactéricide ne jouerait pas un rôle dans l'atténuation du bacille tuberculeux, qai produit constamment dans les fosses nasales le lupus, à Texclusion des formes virulentes de tuberculose, l'atténuation du streptocoque dans Térésypèle bénin de la face, l'atténuation du bacille diphtérique dans les rhinites fibrineuses primitives si bénignes et si rarement suivies d'angine et et de croup, à tel point que cette rhinite a été longtemps considérée comme une afTectiou sans rapport avec la diphtérie.
Les divers agents microbiens observés dans l'exsudat nasal à Tétat pathologique sont :
' Noas connaissons plusieurs cas de guérison à la suito d'un traitement chinirgicai simplement endo-nosal, pratiqué dans un but palliatif contre des tameurs jugées très malignes par Thistologiste. Bien des faits observés tendent à nous faire espérer que le pronostic des tumeurs malignes des fasses nasales, surtout des sarcomes, est appelé à devenir moins sombre ; il parait exister en effet des variétés semi-malignes de sarcomes susceptibles de céder à un traitement chirurgical ou de se transformer sous faction de l'électrolyse.
Le bacille de Lôvenberg et le bacillus fœtidus de Pérez dans Tozène, le bacille de la morve de Capitan et Bouchard, le bacille du rkinosclérome, le gonocoque dans la blennorrhée nasale des nouveau-nés.
Les divers agents de la suppuration : staphylocoque^ streptocoque^ bacille pyocianique, etc.
Le bacille de Kochy toujours rare dans le lupus, peut être décelé plus facilement si on provoque rhypersécrétion nasale par Tadministration d'iodure de potassium (Leredde) .
Le bacille de Klebs-Loffler s'observe dans la rhinite fibrineuse diphtérique ; ici Texamen bactérioscopique extemporané est insuffisant; il doit toujours être contrôlé par la culture sur sérum gélatine.
L'examen extemporané sert encore à révéler la présence du bacille fusi forme de Vincent dans certaines sinusites caséeuses et dans certaines rhinites ulcéro-membraneuses.
La recherche du Treponema pallidum dans la syphilis nasale est encore à Tétude ; elle pourrait être utile dans le diagnostic du chancre des narines.
SIGNES DES PYOSINUSITES
L'exploration des sinus de la face est inséparable de celle des fosses nasales ; ces cavités, en effet, constituent des diverlicules de ces dernières, et la muqueuse qui les tapisse répond embryogéniquement à une invagination de la pituitaire ; les infections des fosses nasales gagnent Icssiaus pas voie ascendante, comme elles gagnent d'autre part la trompe d'Eustache, Toreille moyenne et la mastoïde, comme les infections laryngées gagnent la trachée et les bronches, les infections intestinales, les voies biliaires, les infections vésicales, Turetère et le rein.
En retour, des infections sinusales secondaires à des lésions dentaires ou orbitaires peuvent, par voie récurrente, se propager vers les fosses nasales, compromettre les sinus voisins, et en imposer pour des lésions nasales primitives.
La pathologie des sinus, autrefois si mal connue, constitue aujourd'hui un des plus gros chapitres de la rhinologie, dans lequel Tétude des suppurations aiguës et chroniques occupe la plus large part ; aussi le diagnostic des pyosinusites absorbe-t-il h lui seul presque toute la sémiotique des sinus.
TECHN. OTO-BHIXO-LARVNGOLOUIQUE. 4
îiO TECHNIQUR OTO-RHINO-LARYNCOLOiilQLE
Au risque d^anticiper sur la pathologie proprement dite, nous décrirons successivement les signes généraux et particuliers des pyosinusites, que Télève en rhinologie doit s'exercer à reconnaître dès ses débuts dans la pratique spéciale.
La pyosinusile peut atteindre un seul sinus {sinusite ou monosinmite), plusieurs sinus {poly sinusite), tous ou presque tous les sinus [pansinusite).
Elle s'étend à des sinus symétriques [sinusites bl frontale, bimaxillaire, biethmoïdale, bisphénoïdale) ou bien à un sinus ou à plusieurs sinus du même côté {sinusite fronto - maxillaire, fronto - ethmoïdale, ethmoido-sphénoïdate), et bien d'autres types d'association que la clinique se charge de composer.
Les pyosinusites se révèlent à l'observation par des signes communs et par des signes particuliers aux diverses localisations anatomiques.
