Tache lumineuse orbilaire
— J. Tache lumineuse jugale. — F. Tache lumineuse frontale.
car le sinus peut se montrer obscur après son évacuation et souvent longtemps après sa guérison ; inversement un sinus manifestement plein de pus s'est parfois montré éclairé. D'autre part, comme je Tai déjà fait remarquer dans un travail antérieur sur l'éclairage rétro-maxiilaire*, les rayons de la lampe buccale n'arrivent au sinus que par voie indirecte, après avoir traversé la fosse nasale; si donc il existe des lésions de cette dernière, telles qu'un épaississement considérable de la muqueuse, ou des polypes opaques, la lumière sera interceptée et le sinus restera obscur, quoique sain ; c'est pourquoi
Fig. 43. — Lampe rétro-maxillaire de Tauteur.
j'ai conseillé au cas oîi l'obstacle nasal à l'épreuve de Heryng ne serait pas immédiatement irréductible, de recourir à l'épreuve de l'éclairage par contact, en appliquant une petite lampe de forme spéciale (fig. 43) contre la paroi même du sinus dans la région rétro-molaire; ce mode d'éclairage étant absolument direct, la cause d'erreur que je viens de signaler est ainsi évitée.
5* Signe de Vohsen-Davidson. — On désigne ainsi la non-illumination de la pupille du côté de la sinusite, dans l'épreuve de Heryng.
6" Signe de Garel-Burger. — Pendant l'épreuve de Heryng, dans les conditions normales, le sujet éprouve dans les deux yeux une sensation lumineuse vague; or, quand les rayons sont interceptés par une sinusite, cette sensation fait défaut du côté de la lésion.
' Eclairage par contact du sinus maxiUaire ou éclairage rétro-maxillaire iS^c. franc. d'Otologie^ 1897 et Uevue de laryng.. 1897).
T Signe de M. Mignon. Modifications de la résonnance el de la transsonnance ^ constatées à l'aide du diapason et du phonendoscope ^ — La réplétion du sinus maxillaire (épanchement purulent, fongosités, tumeurs) se traduit par une diminution de la résonnance et par une augmentation de la transsonnance.
Ces épreuves se pratiquent à Taide d'un diapason à étau sur la tige duquel se vissent des pieds de différente forme, et d'un phonendoscope dont la caisse de résonnance est pourvue d'une tige permettant la mise en contact de Tappareil avec des surfaces osseuses très restreintes.
Pour Texamen de la résonnance, le pied du diapason et celui du phonendoscope sont appliqués sur la paroi antérieure du sinus, dans la fosse canine de préférence, aussi rapprochés que possible l'un de l'autre, mais jamais au contact.
Pour Texamen de la transsonnance, le diapason étant mis en contact avec le squelette, sur la ligne médiane, au niveau de la racine du nez ou sur le milieu du front, la lige du phonendoscope est successivement appliquée sur la paroi antérieure des deux sinus maxillaires.
La perception des variations de la résonnance et de la transsonnance est à la fois objective et subjective ; l'observation objective a seule une valeur réelle.
Les variations sont appréciées en fonction à la fois de rintensité et de la durée de la perception du son perçu par l'observateur.
Sans être absolument paihognomoniques, ces épreuves sont susceptibles d'éclairer le diagnostic.
* M. Mignon. Nouvelles observations sur l'emploi du diapason dans l'exploration des cavités osseuses de la face et du cr&ne. Ann. des mal. de C oreille (mars 1904).
8** Fistule alvéolaire, — Lorsqu'il existe au niveau des alvéoles sous-jacentes au sinus maxillaire (2^ prémolaire, l'* et 2* grosses molaires), une fistule par où s'écoule du pus, le sondage de cette fistule avec un stylet indiquera si elle conduit dans le sinus maxillaire; dans ce cas l'exislence de la suppuration du sinus pourra être affirmée. La démonstration est rendue plus évidente si une injection poussée par la fistule ressort par le méat moyen; ce retour par le méat moyen devra être contrôlé par la rhinoscopie, car la simple constatation du rejet du liquide parla narine est sans valeur; en effet, dans certains cas de périostite alvéolaire, une injection poussée par une fistule périalvéolaire, qu'il est à la rigueur possible de confondre avec une fistule alvéolaire, a pu, en contournant la surface antérieure du maxillaire supérieur, venir sourdre dans le méat inférieur et s'écouler au dehors, faisant croire à une fistule alvéolo-sinusienne.
Si à défaut de fistule, l'une des trois dents énumérées plus haut est atteinte de carie pénétrante, ou s'il persiste des racines de ces dents, on en fait pratiquer l'extraction, et on procède ensuite ii Texamen minutieux des alvéoles avec le stylet qui démontre souvent la continuité de la cavité alvéolaire avec la cavité sinusienne, preuve certaine de la nature odontogène de la sinusite ; par cette voie, agrandie au besoin, on poussera une injection de liquide qui refoulera le pus vers le méat moyen, et démontrera ainsi l'existence de la pyosinusite.
9* Cathétérisme et lavage explorateur. Signe de Bresgen. — Le cathétérisme du sinus se pratique avec une sonde du diamètre d'une sonde moyenne à cathétérisme tubaire et coudée à son extrémité dans le plan horizontal à 70'', 80* ou 90% sur une longueur de un centimètre et demi
environ; longueur, diamètre et courbure de la sonde doivent être adaptés à la conformation de la fosse nasale à explorer, aussi est-il avantageux de recourir pour cette manœuvre aux sondes malléables de A. Martin qui se prêtent à toutes les modifications de courbure, et qui peuvent servir pour tous les sinus (fig. 44).
Après nettoyage et anesthésie aussi complète que possible, et au besoin cureltage du méat moyen s'il contient des polypes, on tente le cathétérisme de Tostium maxillaire.
La sonde conduite obliquement à 45" sur le plan
Fig. 44. -^ Sonde malléable de A. Harlin pour le cathétérisme du sinus maxillaire et frontal.
horizontal est poussée dans le méat moyen, bec en bas, sous le contrôle de la rhijioscopie ; arrivée dans le méat moyen, le bec de la sonde est tourné vers l'hiatus semilunaire, le bec dirigé en dehors et en bas à 45% puis attiré en avant jusqu'à ce qu'il se soit arc-bouté sur le bord saillant de Tapophyse unciforme ; puis par des mouvements de va-et-vient dans le sens antéro-postérieur, entre ce repère et le fond du méat moyen on cherche Tostium maxillaire qu'on arrive à découvrir dans la moitié des cas environ \ parfois même, l'ostium étant considérablement agrandi, le bec de la sonde fait une véritable chute dans le sinus ; lorsque le pus est sous pression et Toslium peu ouvert, Tintroduction du cathéter est suivie de rirruption d'un flot de pus dans le méat moyen.
Il est possible que Torifice à travers lequel passe le cathéter ne soit pas toujours Tostium normal et soit
parfois un orifice artificiel créé par rinstrument à la faveur de la dégénérescence de la muqueuse de Thiatus, mais cette ponction involontaire ne saurait être considérée comme une faute, bien au contraire.
La manœuvre est absolument inoffensive, à condition que le cathéter conserve bien le contact avec l'apophyse
Fi}c. 45. — Cathétérisme du sinus maxillaire.
AU. ApoplijM unciforroe. — U. Hiatus semi-lunaire. — SM. Projectiou verticale du sinus
maxillaire.
uneiforme et que son bec, au lieu d'ôlre dirigé transversalement vers le sinus, soit simplement dirigé obliquement vers lui, en dehors et en bas, à 45** environ, de façon à éviter toute incursion vers la paroi interne ou le plancher de lorbite.
Un des principaux obstacles au cathétérisme du sinus maxillaire est le bourrelet de Kaufmann ; ce bourrelet simulant le coniet moyen qu'il cache parfois, l'opérateur est toujours tenté de glisser le cathéter vers le bord extérieur de ce bourrelet où il rencontre évidemment une résistance irréductible, tandis qu'il doit au contraire,
58 TECHNIQUK OTOIIHINO-LARYNGOLOGIQUK
laissant le bourrelet en dehors, insinuer Tinstrument entre lui et le cornet moyen.
Lorsque le calhétérisme a été possible, un lavage du sinus permet d'affirmer le diagnostic.
9** Ponction exploratrice. — Enfin, quand la manœuvre
précédente a échoué, on pratique la ponction exploratrice par le méat inférieur, vraie voie d'élection, à Taide d'un aspirateur, d'une forte aiguille montée sur une seringue aspi- Kig. 46. — Trocart de Baratoux ratrice, OU d'un simple trocart, a.ïre'"*"''"*"' '" '"" au moyen duquel on pourra
injecter dans le sinus un liquide antiseptique qui refoulera Tépanchement purulent dans la fosse nasale par la voie de Tostium maxillaire.
Signe différentiel de i/empyème simple du sinus maxillaire ET DE la sinusite FONGUEUSE (siGNE DE MaHU). 11 UC
suffit pas de reconnaître la présence de pus dans le sinus ; il faut encore rechercher si la sinusite se borne à une altération superficielle de la muqueuse avec épanchement purulent (sinusite récente et empyème par déversement), ou bien si elle est constituée par une lésion hyperlrophique et dégénérative de la muqueuse (sinusite chronique et fongueuse), distinction importante au point de vue des indications thérapeutiques.
Le signe de Mahu permet de poser ce diagnostic différentiel : il consiste à mesurer la capacité du sinus à Taide d'une injection liquide retirée par aspiration avec une seringue graduée; dans la sinusite fongueuse, comme il fallait s'y attendre, la capacité est très réduite; d'après l'auteur, au-dessous de un centimètre cube et demi, on
doit conclure à une sinusile fongueuse, au-dessus à une sinusite simple ou à un empyème par déversement.
Signe différentiel de la pyosinusite maxillaire et des
PYOSINUSITES FRONTALE ET ETHMOÏDALE. — DaUS la pyosinu-
site maxillaire, lorsque le sinus maxillaire a été évacué et soigneusement lavé, la suppuration ne reparaît dans le méat moyen que tardivement; elle reparaît, au contraire, immédiatement, s'il s'agit de pyosinusite frontale ou elhmoïdale antérieure.
Diagnostic différentiel de la sinusite maxillaire avec LES autres affections DU SINUS. — à) Les corps étrangers tt les dents ectopiées dans le sinus maxillaire ne pourront être reconnus que par la radioscopie ou par l'exploration directe du sinus après trépanation large du méat inférieur; cette exploration sera faite soit avec le stylet, soit à Taide de Tanlroscope.
Les tumeurs malignes (sarcome et épithéliome) ne pourront être différenciées de la pyosinusite que par la ponction exploratrice qui ramènera du sang ou bien donnera un résultat négatif; parmi les signes d'envahissement, à défaut d'envahissement jugal, nasal ou orbitaire, nous signalerons, comme signe précoce et d'une réelle valeur diagnostique, l'abaissement et la déformation de l'apophyse palatine.
Les kystes miiqueux et séreux ne seront reconnus que par la ponction exploratrice qui renseignera nettement sur la nature de leur contenu.
Les polypes muqiieuXy donnant rarement lieu à quelques symptômes pendant leur période de localisation au sinus, ne seront reconnus en général que lorsqu'ils auront fait hernie dans la région profonde de la fosse nasale ou auront envahi les choanes et le naso-pharynx. Killian a démontré
que les polypes des choanes prenaient naissance dans le sinus maxillaire d'oti ils sortaient par Tostium accessoire, et que les kystes et hématomes interstitiels contenus dans ces tumeurs résultaient de la strangulation du pédicule au niveau de Tostium accessoire et des choanes.
Signes de la pyoslnusite frontale. — Nous aurons surtout en vue les sinusites frontales rhinogènes, secondaires à des coryzas septiqucs ou à des sinusites voisines (sinusite ethmoïdale antérieure et sinusite maxillaire) ; les sinusites frontales secondaires à un traumatisme direct, à une lésion orbitaire ou cérébrale sont en effet moins fréquemment observées par le rhinologiste que les formes précédentes.
Les signes de suppuration du sinus frontal sont les suivants :
1° Douleur de la région frontale^ et en particulier de la région sourcilière, plutôt contusive que lancinante, continue et progressive, entrecoupée de paroxysmes périodiques simulant la migraine, en raison de leur forme hémicranique; cette douleur est toujours exagérée par la pression; celle-ci peut la provoquer lorsqu'elle n*est pas spontanée.
2° Empâtement dur de la région sourcilière dû à une sorte d'hyperostose (Luc) perceptible à la palpation.
3° Déformation extérieure due à Tenvahissement possible de la partie supérieure de Torbite, et caractérisée par rabaissement du sourcil, Tinfiltration de la paupière supérieure et Teffacemcnt plus ou moins complet du sillon qui la limite en haut; quand la suppuration s'extériorise, cette région peut devenir le siège d'ulcération et de fistule ; on peut enfin constater rabaissement du globe ocu-
SÉMlOTlyUK DES SINOS DK LA FACK 61
laire lui-même accompagné de divers troubles de compression de Torbile ^diplopie, etc...} :
4^" Diaphanoscopie. — La transillumination frontale se pratique en mettant séparément ou simultanément en contact, avec la paroi orbitaire des deux sinus, une lampe à incandescence, engainée dans un manchon opaque.
Pour la première méthode ou utilise la lampe unilatérale de Vohscn (fig. 40, manchon de verre noir) pour la deuxième la lampe en Y de Furet. Cette der- pi^, 4. ^^^p, d, p,;;^t nière, constituée par une lampe P^^^" éclairage des siaus
frontaux, unique dont les rayons sont réfléchis suivant deux directions à Taide de baguettes de cristal recourbées, permet des examens comparatifs aussi parfaits que possible (fig. 47).
Le sinus affecté se montre obscur dans un grand nombre de cas, mais non dans tous (fig. 42) ; la diaphanoscopie du sinus frontal n'est pas plus infaillible, en effet, que celle du sinus maxillaire ; il faut savoir que normalement les deux sinus frontaux ne sont pas nécessairement d'une symétrie absolue, que leur capacité est très inégale, que l'épaisseur de leur paroi externe est extrêmement variable, enfin que la situation médiane de leur cloison de séparation est plutôt Texception que la règle.
Un sinus frontal indemne se laissera mal éclairer parce que sa capacité sera très réduite et par suite ses parois très e'paisses, alors qu'un sinus plein de pus s'illuminera au maximum en raison de la minceur extrême de ses parois.
Il faudra tenir grand compte de ces causes d'erreur dans l'interprétation du résultat de la diaphanoscopie frontale.
5* Augmentation de la résonnance et diminution de la transsonna/ice, constatées à l'aide du diapason et du phonendoscope [Signe de M. Mignon). — La technique de l'épreuve est celle déjà décrite pour le sinus maxillaire (voir p. 54). Pour l'examen de la résonnance le pied du diapason est appliqué sur la paroi orbitaire du sinus et le phonendoscope sur sa paroi antérieure. Pour l'examen de la transsonnance le pied du diapason est appliqué sur la ligne médiane du vertex, et le phonendoscope est successivement appliqué sur chaque face antérieure du sinus. Celte épreuve donne de meilleurs résultats dans la sémiotique du sinus frontal que dans celle du sinus maxillaire.
6** Ecotdement de pus par le canal fronto-nasaL — Lorsque le pus, dont le méat moyen est encombré, a été nettement détergé, on peut, dans certains cas, le voir reparaître immédiatement au niveau de l'orifice inférieur de l'infundibulum.
Si le sinus maxillaire suppure aussi, après lavage de ce sinus, le pus venant du sinus frontal non lavé reparaît dans le méat moyen; s'il peut être constaté que le pus descend bien du canal fronto-nasal, il est démontré que la suppuration provient, soit du sinus frontal, soit des cellules ethmoïdales antérieures qui s'ouvrent dans le canal fronto-nasal.
Dans grand nombre de cas, sinon dans la plupart, les sinus frontaux et les cellules ethmoïdales antérieures suppurent simultanément.
7'' Refoulement du pus dans le méat moyen par manœuvre externe. — Lorsqu'après nettoyage du méat moyen le pus ne descend pas spontanément par l'infundibulum, on peut dans quelques cas, comme je Tai plusieurs fois contrôlé, provoquer cette descente en exerçant avec le pouce une pression en dedans et en haut, dans
l'angle supéro-interne de Torbile, au niveau de la poulie du grand oblique, région répondant au plancher du sinus frontal, et formée d'une paroi mince souvent ramollie par la lésion et refoulée vers l'orbite par Tempyème.
7* Cathétérisme. — Le calhétérisme de Tinfundibulum et du canal naso-fronlal suivi d'injeclion peu!, en provo-
Fig. 48. — Cathétérisme du sinus frontal.
SF. Sinus fronlal. — 1. Infundibuluin. — AU. Apophyse uociforme.
semi-lunaire.
H. Hiatus
quant Tévacualion du pus contenu dans le sinus frontal, donner au diagnostic une certitude absolue. Ce cathétérisme doit être tenté après cocaïnisation aussi profonde que possible et cureltage des fongosités du méat moyen ; on emploiera une sonde analogue à celle que nous avons conseillée pour le sinus maxillaire (fig. 44), mais dont Vexlrémité sera coudée non plus dans le plan horizontal, mais dans le plan vertical à 90* environ et sur une longueur de un centimètre et demi; le bec de la sonde doit èbe très mousse afin de rendre impossible toute fausse
6* TECHMgUK OT()-nHINO-LAnYNGOL<)GI(JtK
i*outc qui serait ici particulièrement dangereuse en raison du voisinage de la lame criblée.
Le cathéter est conduit dans le méat moyen, la lige inclinée à 43° sur le plancher nasal, le bec de la sonde tourné en haut; dès que la partie coudée a dépassé le bord tranchant de Tapophyse unciforme, ce qui est annoncé par une légère sensation de chute latérale de Textrémité de l'instrument dans l'hiatus, l'opérateur retire légèrement à lui le cathéter afin de bien prendre contact avec lapophyse unciforme, puis, ayant incliné très légèrement l'instrument en dehors, de façon à l'engager dans Tinfundibulum, il le pousse très doucement de bas en haut dans la direction du canal fronto-nasal (fîg. 48).
Si l'instrument est bien engagé, un flot de pus descendra dans le méat moyen; cette descente ne sera souvent obtenue que par une injection liquide.
Le cathétérisme du sinus frontal est une manœuvre très délicate, entourée souvent des plus grandes difficultés; nous estimons qu'elle réussit à peine dans la moitié, peutêtre seulement dans un tiers des cas de sinusite frontale, en raison du rétrécissement inflammatoire de l'infundibulum et du canal fronto-nasal, en raison aussi de Textrôme réserve à laquelle doit savoir s'astreindre tout opérateur prudent.
L'élève en rhinologie ne devra tenter cette manœuvre fort délicate que lorsque son œil et sa main seront rompus depuis plusieurs mois aux exercices rhinoscopiques.
8" Signes de complications cérébrales. — Nous en signalerons simplement l'existence dans le but de rappeler à l'élève que loin de compter sur eux pour préciser le diagnostic il a le devoir de poser celui-ci à une période où il est temps de les prévenir par un traitement approprié.
Signes de pyosinusite ethmoïdale. — Bien que les deux grands groupes antérieur et postérieur de cellules elhmoidales soient souvent compromis simultanément au cours des ethmoïdites suppurées, il y a intérêt au point de vue sémiologique à séparer les signes propres à chacun de ces groupes.
Signes de pyoethmoïdite antérieure. — 1*" Présence de pm dans le méat moyen. La présence de pus dans le méat moyen s'observe, comme nous Tavons vu, dans les pyosinusites maxillaire, frontale et ethmoïdale antérieure, elle ne saurait être donc pathognomonique de Tethmoïdile antérieure; toutefois ce signe revêt une certaine valeur lorsqu'il n'existe aucun autre signe confirmatif de suppuration maxillaire ou de sinusite frontale, ou encore lorsqu après lavage de ces deux sinus le pus reparaît immédiatement dans le méat moyen.
2* Crépitation obtenue par l'exploration au stylet de la partie supérieure et postérieure de la paroi du méat moyen; cette crépitation, due à la mobilisation des parois lamelleuses dénudées ou nécrosées des cellules ethmoïdales est caractéristique.
T Signes (T envahissement orbitaire propres au phlegmon interne de Torbite :
a) Soulèvement et empâtement de Tangle supéro-interne reconnu facilement par la palpation;
b) Refoulement de Toeil en dehors;
c) Douleurs orbitaires;
d) Paralysie des moteurs de l'œil, en particulier du moteur oculaire commun.
Signes de pyoethmoïdite postérieure. — 1^ Présence de pm dans la fente olfactive^ constatée par la rhinoscopic antérieure ;
TBCHK. OTO-RHIXO-LAMYNGOLOGKjUE. 5
66 TECHNIQUE OTO-IlHIN()-L.\«YNt;OLOGIQUE
2° Présence de pus dans le méat supérieur et sur la queue du cornet moyen^ constatée par larhinoscopie postérieure;
3"* Exophtalmie';
4^ Signes de lésion du fond de l'œil : amblyopie, elc.
5° Signes de compression ou de névrite du nerf optique, œdème de la papille^ constatés par l'examen ophtalmoscopiquc.
SUÎNES DE SrPPUUATION DE LA BULLE ETHMOÏDALE. — La
bulle ethmoïdalo peut Mre isolément le siège d'empyèmc
fermé, se manifestant à la rhinoscopio antérieure sous forme de soulèvement localisé à la limite supérieure et postérieure de Thiatus semi-lunaire ; ce soulèvement doit être distingué du bourrelet de Kaufmann qui siège plus en avant et dont la base d'insertion répond à l'apophyse unciforme.
La bulle étant bien reconnue, si la muqueuse qui la recouvre cache une masse fluctuante, on en pratique la ponction avee un bistouri ou avec la pince à bulle ethmoïdale de Lermoyez ; le contenu purulent de la bulle évacué, on peut explorer les cellules avec le stylet.
Signes de pyosinusitesphénoldale. — Les signes de la pyosinusite sphénoïdale isolée, affection généralement très insidieuse, sont les suivants :
1** Signes subjectifs de catarrhe naso -pharyngien^ gêne
Fig. 49. — Schéma de» cellules ethmoïdales.
E. A. Groupe anlériour s'oiirrant dans rinrundtbulum. — E. P. Hroupe postérieur ^'ouvrant dans le mi-at supérieur el le 4» méat. -- Kb. Groupe de la bulle ethmoïdalo s'ouvranl dans I hiatus semi-lunaire.
SKMIOTIQUE DKS SINUS DE LA FACE 67
gutturale mal définie, sensation de sécrétions fétides dans le naso-pharynx, hemmage.
2* Céphalée continue et gravaiive, quelquefois entrecoupée d accès plus violents avec localisation, soit à la nuque, soit au vertex (Griinwald, Ruault); parfois elle est au contraire très profonde comme Tencéphalalgie syphilitique; les accès répondent en général aux phases de rétention.
3" Vertige (Luc).
4** Troubles oculaires (Berger, de Gr«tz, de Lapersonne), Famblyopie par oedème et névrite du nerf optique, pouvant aboutir rapidement à latrophie de la papille, constitue le plus fréquent et le plus redoutable.
5** Présence de pus sur t extrémité postérieure des cornets mpérieuret moi/en, et sur la roiite du cavum^ constatée par la rhinoscopie postérieure; le pus descendant de Torifice du sinus sphénoïdal s'étale en nappe sur la voûte où il forme tantôt une couche crémeuse, tantôt une couche sèche simulant Tangine de Tornwald; dans le premier cas, lorsque Texsudation est abondante, il descend le long de la paroi spinale du pharynx, obligeant le malade à racler de la gorge et à expectorer fréquemment.
6"* Présence de pus dans la fente olfactive^ constatée parla rhinoscopie antérieure; la fente olfactive, c'est-à-dire l'espace compris entre le cornet moyen et la cloison, sera rarement assez large pour permettre d'apercevoir la paroi antérieure du sinus sphénoïdal, d'autant plus que la muqueuse du cornet moyen et de la cloison sont dans ce cas toujours plus ou moins tuméfiées par l'inflammation. Grâce à la rétraction obtenue par le maintien dans la fente olfactive pendant quelques minutes d'un tampon d'ouate imbibé de solution de cocaïne et d'adrénaline,
68 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARTNGOLOGIQUE
on pourra, dans quelques rares cas cependant, apercevoir la face antérieure du sinus et voir sourdre du pus par son orifice; parfois on constatera la présence de polypes dans ses parages.
T Cathétérisme et lavage explorateur, — Le calhétérisme se pratique, soit après résection du cornet moyen, soit sans le secours de cette opération préliminaire, mais dans les deux cas sous le contrôle rigoureux de la vue.
Après résection 'du cornet moyen, cette manœuvre
Fig. 50.
d'exploration ne présente aucune difficulté, car la découverte de la paroi antérieure du sinus qui résulte de cette opération rend extrêmement facile la recherche du méat sphénoïdal souvent béant ou donnant issue à du pus qui englue sa lèvre inférieure.
Lorsque Taccolement de ses bords le rend invisible, il suffit de promener sur la paroi antérieure du sinus, en lui imprimant une très légère pression, le bouton du stylet, pour le sentir et même le voir pénétrer dans la cavité sphénoïdale après quelques tâtonnements.
Lorsque Tintervalle compris entre la cloison et la face libre du cornet moyen est suffisamment large pour rendre accessible à la vue la paroi antérieure du sinus sphénoïdal, le cathétérisme se fait dans des conditions aussi favorables qu'après la résection du cornet moyen ; malheureusement cette disposition anatomique est plutôt l'exception que la règle : dans le plus grand nombre des cas, en effet, la fente olfactive, étroite par constitution ou rétrécie par l'inflammation hypertrophique, constitue un simple pas-
sage virtuel qui rend impossible le cathétérisme sans le contrôle de la vue.
Néanmoins, dans quelques cas, la rétraction de la muqueuse obtenue par l'application et le maintien pendant un quart d'heure d'un tampon d'ouate imbibé de solution de cocaïne-adrénaline, entre le cornet moyen et la cloison, suffit pour élargir Tintervalle, et rendre visible la paroi antérieure du sinus.
Que la paroi antérieure du sinus sphénoïdal soit invisible ou partiellement visible, le cathétérisme pour être prudent doit être fait avec méthode.
On utilise dans ce but soit un simple stylet nasal à tige recliligne, très légèrement infléchi en bas à 2 centimètres environ de son extrémité libre, et fortement boutonné afin d'éviler une incursion possible dans le crâne au cas où la paroi profonde du sinus serait détruite ou ramollie par Tostéite, soit une sonde de Lichtwitz, soit une sonde malléable de Martin, soit une sonde à section elliptique, plus facile à faire glisser dans la fente olfactive.
Trois procédés différents peuvent être suivis :
Procédé de Grunwald. — Le stylet incliné à 45"" sur le plancher est conduit directement dans la fente olfactive glissant contre la cloison, entre elle et le cornet moyen ; l'opérateur ne s'arrêtera que lorsqu'il percevra une résistance; cette résistance sera, soit la paroi antérieure du sinus, soit la paroi profonde de cette cavité.
Rappelons que la distance de la narine à la paroi antérieure du sinus est de 7 centimètres et demi chez la femme, de 8 centimètres chez Thomme.
Lorsque le cathéter, ayant traversé le sinus, viendra buter contre la paroi profonde, cette longueur s'accroîtra de toute la profondeur sagittale du sinus, dimension
70 TECHNIQUE OTO-RHINO-LAUYNtîOLOUlQUE
extrêmement variable suivant les sujets et oscillant autour de 1 centimètre et demi à 2 centimètres.
Pour être sûr que le bec du cathéter a pénétré dans le sinus, il suffit d'abaisser l'instrument vers le plancher nasal en restant dans le plan sagittal; en effet, si le cathéter n'a pas pénétré dans le sinus, il s'abaissera jusqu'au plancher nasal ; s'il est au contraire engagé dans le sinus, il sera arrêté dans sa descente par le bord inférieur de Torifice, et si celui-ci cède sous sa pression, par le plancher même du sinus (Grtinvvald, Luc).
Procédé de Sielk et Jacob. — D'après ces auteurs, une sonde d'itard, glissée bec en bas au-dessus du cornet moyen, va tomber fatalement dans le sinus sphénoïdal. Ce procédé, facile à l'amphithéâtre, nous a paru d'exécution assez délicate sur le malade ; d'autre part il nous semble qu'il expose à une fausse route vers la lame criblée, pour si peu que des lésions inflammatoires ou des polypes de la fente olfactive, modifient la topographie de la région supérieure des fosses nasales et désorientent par suite la main de l'opérateur.
Procédé ascendant. — C'est celui que nous suivons et qui nous a toujours donné les meilleurs résultats; c'est celui qui, à notre avis, donne le plus de sécurité (fig. SI).
11 comprend quatre temps :
1"* Engager le cathéter directement et horizontalement sur le plancher, en le faisant glisser dans l'angle formé par la cloison et le plancher, à la façon d'une sonde d'Itard jusqu'à ce que son extrémité vienne heurter la paroi postérieure du naso-pharynx ;
2° Elever la tige du cathéter en la maintenant horizontale dans le plan sagittal jusqu'à ce que son extrémité prenne contact avec la voûte du naso-pharynx ;
SKMIOTIQL'E DKS SINUS DE LA FACE
3" Tirer à soi le cathéter jusqu'à ce que son bec, ayant atteint l'extrémité antérieure de la voûte, qui répond au boi*d supérieur des choanes, contourne brusquement la paroi antérieure du sinus sphénoïdal ;
i'* Parcourir de bas en haut celte paroi sans perdre le
Fig. 51. — Cathétérisme du sinus sphéaoidal (procédé de l'auteur). 1, s, 3. 4, étapes suivies par le calbélcr. — S. Schéma de la marche du cathélcr.
contact de la cloison ; au cours de cette ascension le cathéter pénètre fatalement dans le sinus sphénoïdal ; pour contrôler son engagement, il suffit alors, comme dans le procédé de Griinwald, d'abaisser de nouveau le cathéter qui ne manque pas d'être arrêté par le plancher du sinus ; le cathéter engagé dans le sinus, il ne reste plus qu à pousser une injection pour faire sourdre le pus.
Enfin lorsque le cornet moyen constitue un obstacle irréductible au cathétérisme d'un sinus sphénoïdal suspect, il faut sans hésiter en pratiquer la résection partielle ou tolale ; Tablation de ce cornet suffit, en général, pour
mettre à nu la paroi antérieure du sinus sphénoïdal dont le cathétérisme se fait alors avec la plus grande facilité.
EXAMEN DE L'EPANCHEMENT
Examen macroscopique. — Le contenu des sinusites peut être muqueux, franchement purulent, séro-purulent, grumeleux, et enfin caséeux.
a) L'épanchement muqueux appartient aux sinusites qui compliquent le coryza catarrhal, et aux mucocèles.
b) L'épanchement franchement purulent appartient surtout aux sinusites aiguës.
c) L'épanchement séro-purulent et grumeleux est plutôt spécial aux sinusites chroniques.
d) Enfin Tétat caséeux de l'épanchement de certaines sinusites maxillaires, paraît résulter de Tépuisement de la virulence de Tagent septiquc qui a provoqué la sinusite ; il affirme par suite l'extinction du processus pyogéniquc «^i la tendance spontanée de la sinusite vers la guérison (Luc).
Les épanchements purulents, séro-purulenls, grumeleux et caséeux, ces derniers surtout, sont en général très fétides ; la fétidité est particulièrement manifeste dans les sinusites maxillaires odontogènes.
Examen microscopique et bactérioscopique. — Cet examen doitcompléter l'examen clinique; les caractères des éléments figurés pourront aider à préciser le diagnostic.
Dans l'exsudat caséeux, on constatera des éléments figurés dégénérés, des cellules épithéliales déformées, des granulations graisseuses, des cristaux diacides gras, etc.
Dans Texsudat des sinusites syphilitiques tertiaires, des débris sphacélés de tissu conjonctif (Veillard).
Dans les sécrétions provenant d'un sinus atteint de néoplasme malin, on pourra déceler des éléments cellulaires spécifiques, des cellules épithéliales, par exemple.
EnGn la détermination des agents septiques fournira aussi d'utiles renseignements.
Les divers microbes de la suppuration : staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, ont été relevés à côté de nombreux agents saprophytes.
Dansl'exsudat caséeux de certaines sinusites maxillaires, on a reconnu une bactérie filamenteuse (Sabrazès) et aussi le bacille fusiTorme et les spirilles de Vincent (Rispal) qui avaient vraisemblablement envahi le sinus par voie alvéolaire.
RADIOSCOPIE ET RADIOGRAPHIE
Ces méthodes d'exploration sont peu utiles dans le diagnostic des empyèmes des sinus; toutefois lorsqu'il y a empyèrae frontal ou maxillaire unilatéral, l'opacité se montre plus grande quand le côté malade est tourné du côté de Técran. Elles sont utiles au contraire dans le diagnostic des corps étrangers (dents ectopiées, projectiles, etc.) dans la détermination de la topographie des sinus, et enfin dans le contrôle du calhétérisme des divers sinus '.
• (M. Mignon. Thèse Paris
ORO-PHARYNGOSCOPIE
Manuel opératoire. — Quand il s*agit d'un adulte ou d'un enfant docile, la position du malade est celle de la rhinoscopic anléricure, mais quand il s'agit d'un enfant indocile ou d'un enfant ùgé de moins de six ans, le jeune malade doit être maintenu assis sur les genoux d'un aide, face à Tobservateur (fig. 32).
Chez Tenfant très indocile, il est utile de recourir parfois à l'emploi de l'ouvre-bouche ; dans ce cas, Técartement des mâchoires étant obtenu à laide d'un écarteur rétro-molaire de Legroux (fig. 231) engagé par l'observateur lui-môme dans l'espace rétro-molaire gauche, l'aide applique du côté droit l'ouvre-bouche. Ceux d'O'Dvvyer, de Doyen et île Gourdct sont les plus pratiques; nous recommandons surtout ce dernier (fig. 232).
Comme abaisse-langue, nous donnons la préférence à rabaisse-langue métallique, rigide et à angle obtus (fig. 18) rabaisse-langue, de môme forme, en verre, est également très recommandable pour le simple examen médical des angines sepliques.
L'abaisse-langue sera manié avec les précautions indiquées à propos de la rhinoscopie postérieure ; nous ne
SEMIOTIQUE DE L ORO-PHAIIYNX
saurions trop recommander dans cette manœuvre une extrême douceur, au seul prix de laquelle on peut éviter le réflexe pharyngien et obtenir la docilité du sujet.
Image oro-pharyngoscopique. — L'oropharynx étant illuminé, Tobservateur inspecte successivement le voile, la paroi postérieure, les piliers et les amygdales.
Voile et luette. — A Tétat normal, sous l'éclairage artificiel, la muqueuse du voile et de la luette est rosée; à letat pathologique, sa couleur est variable ; elle est :
a) Franchement rouge dans les angines catarrhalcs aiguës ;
b) Rouge sablé dans les pharyngites catarrhales chroniques ;
c) Rouge sombre pourprée dans la syphilis tertiaire avant l'apparition de Tulcération, et autour d*elle, quand elle s'est produite ;
dj Couverte de plaques rouges plus ou moins confluenles et bientôt opalines et violacées au centre, dans la syphilis secondaire ;
Fig. 52.
e) Pâle chez les chloroliques, mais surlout chez les tuberculeux à la troisième période, chez lesquels elle prend une teinte ivoire;
/) Violacée chez les asystoliques, et surtout dans la cyanose congénitale ;
g) Elle peut présenter enfin des alternatives de pâleur et de rougeur congestive, isochrones à la systole cardiaque chez les aortiques; il s'agit dans ce cas d'un véritable pouls pharyngé (signe de Frederick-Miiller).
Normalement la muqueuse du voile est polie et vernissée.
Dans la pharyngite catarrhale chronique, sa surface se recouvre de fines granulations semblables à des grains de semoule et répondant aux orifices des glandules muqueuses dont elles affirment l'hypersécrétion pathologique.
Exsudais pharyngiem, — Au cours des angines aiguës, on peut observer sur la muqueuse de Toropharynx, en particulier sur les amygdales, les exsudats les plus variés : catarrhal^ piiltacéy pseudo-membraneux , ulcéro-membra^ neuXy gangreneux.
L'oxsudat pseudo-membraneux se distingue de Texsudat pultacé en ce quïl ne se désagrège pas dans l'eau.
Déformations congénitales^ du voile. — Les plus communément observées sont :
1*" La déviation de la luelto, extrêmement fréquente;
2° La bifidité, premier degré de la division;
3"* La division congénitale, liée ou non à celle de la voûte et au bec-de-lièvre ;
4^ L'insuffisance velo-palatine, ou brièveté congénitale du voile, se traduisant symptomatiquement par la rhinolalie ouverte (Lermoyez, Egger).
SÉMIOTIQUE DE l'oRO-PHARYNX 77
déformations acquises. — Les plus banales sont :
i** L'hypertrophie de la luette, au cours de la pharyngite chronique hypertrophique ;
S^Laprocidencede la luette, dans la pharyngite catarrhale chronique ;
î' La perforation syphilitique tertiaire du voile ;
4*" Le pharynx virtuel dans la pharyngite chronique hypertrophique (fig. 54);
5"" Le pharynx large dans les pharyngites chroniques alrophiques (fig. 55).
Fîg. 53. — Pharynx mat.
^. 51. — Pharynx virtuel de la pharyngite hypertrophique chronique.
Pm. Fiux piliers musculaires.
Fig. 55. — Pharynx large de la pharyngite atrophique.
Paroi postérieure. — Normalement la couleur de la muqueuse à ce niveau est rosée comme celle du voile, mais moins uniforme.
Chez Tenfant, dans les conditions normales, sa surface est recouverte d'éminences hémisphériques ou hémiellipliques à grand axe verlical, de couleur ambrée et plus OQ moins transparentes; ce sont des îlots disséminés, erratiques, de tissu adénoïde, semblable à celui de Tamygdale pharyngée avec laquelle elles se continuent parfois sans démarcation.
Granulations. -^ A la moindre inflammation, ces amyg-
TECHNK^UE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE
Fig. 56. — Granulations adénoïdes de la paroi postérieure du pharynx.
Pa. Faux piliers adénoldiens.
dales en miniature s'enflamment, deviennent rouges, et s'hypertrophient parfois d'une façon chronique, formant sur la paroi postérieure de grosses granulations, d'où le terme d'angine granuleuse ou glanduleuse, créé par les anciens observateurs (Gliomel, Lasègue), et que, par tradition, certains modernes, respectueux du passé, persistent à considérer comme un type morbide défini, rapportant tour à tour sa cause aux diathèsos les plus opposées : arthritisyne ou lymphathme^ herpétume ou scrofule. Ceux qui admettent l'autonomie de ce type morbide prouvent, par l'embarras où ils sont d'assigner à la lésion une étiologie précise, l'imprécision des contours cliniques de celte prétendue maladie qui n'est, somme toute, comme l'hypertrophie des amygdales palatine et pharyngée, qu'une lésion secondaire, à des angines aiguës ou subaiguës banales, auxquelles sont sujets les arthritiques comme les lymphatiques, voire même ceux qui paraissent exempts de toute tare diathésique. Les granulations enflammées s'observent, en eff'et, aussi bien chez des enfants adénoïdiens, lymphatiques avérés, que chez des adultes atteints de pharyngite catarrhale, chronique difl'use et sujets aux manifestations diverses de Tarthritisme.
Ces granulations parfois confluentes forment, souvent, en arrière des piliers postérieurs, de véritables traînées continues constituant les piliers adénoïdiens (fig. 56: pa). Parmi les autres états pathologiques de la paroi postérieure nous signalerons :
L'atrophie, se traduisant par un aspect spécial, dit : peau de serpent (Gellé), aspect dû à Tatrophie scléreuse
SÉMIOTIQUE DE l'oRO-PHARYNX 79
en plaques du chorion de la muqueuse, sur lequel se délachent nettement les réseaux vasculaires veineux et artériel ; cet état s'observe à la suite des pharyngites chroniques très prolongées.
L aspect embué, caractéristique de lozène pharyngien: la muqueuse, au lieu de présenter une surface brillante et vernie, est mate comme les embus d'une peinture à Fhuile encore fraîche ; on observe aussi cet état chez les diabétiques.
Les mucosités desséchées^ formant des croûtes sur la paroi postérieure, s'observent dans la pharyngite alrophique simple ou ozéneuse.
Piliers. — Les piliers offrent normalement le môme aspect que le voile.
Dans la pharyngite hyperlrophique, ils sont tr^s épaissis, en raison, non seulement de Thyperplasie du chorion de la muqueuse, mais aussi de Thyperplasie des muscles sous-jacents. Dans cette affection, on observe souvent des faux piliers musculaires supplémentaires qui doublent en arrière les piliers postérieurs et contribuent au rétrécissement du pharynx (fig. 54).
Amygdales palatines. — Les amygdales palatines enchâssées dans la loge amygdalienne, se présentent sous quatre types différents, entre lesquels existent des types intermédiaires :
i** L'amygdale pédiculée (fig. 57);
2* L'amygdale procidente (fig. 58) ;
3* L amygdale enchatonnée (fig. 59) ;
4* L'amygdale utriculée ou intravélique (fig. 60).
Les amygdales présentent à leur surface de nombreux orifices conduisant dans les cryptes : dans ces cryptes
s'ouvrent des glandes qui déversent leur produit dans ces cavités; aussi les cryptes constituent-elles des réservoirs de sécrétion qui deviennent de véritables foyers de fermonlalion bactérienne, d'où l'origine d'agglomération
Pig. 57. ^ Amygdales pédiculées. Fig. 58. — Amygdales procidenles.
caséeusc (amygdalite cryptique) d'abcès cryptiques ou înterî^litiels, et parfois même de véritables calculs.
Fig* S9.— Amygdales enchatonnées.
Fig. 60. — Amygdales utriculées ou intra-veliques.
FlïSgETTE SUS-AMYGDALIENNE ET ReCESSUS PALATIN. Au
dessus de l'amygdale, on peut observer une petite fossetle triangulaire à sommet supérieur, limitée en avant par le pilier antérieur, en arrière par le pilier postérieur, en bas parTâmygdale. Un stylet recourbé ou un crochet introduit dans celUi cavité s'engage plus ou moins profondément, suivant h^s sujets, dans un rccessus, le recessiis palatin, simple fossette chez les uns, (fig. 61) véritable cavité utriniliïiiT ( hez d'autres {sinm de Tourtual, fig. 62), dont
l'orifice d'entrée est plus ou moins rétréci; ce recessus, insinué dans l'épaisseur du voile, est généralement dirigé en haut, en arrière et en dehoi's; mais sa direction est aussi variée que ses dimensions ; constituant un conOuent dans lequel s'ouvrent de nombreuses cryples, il est fréquemmont un foyer de rétention cryptique, d'infections diverses et surtout dempyème. Dans ce dernier cas la collection purulente soulevant le voile, en impose pour une suppuration du tissu cellulaire de l'espace préstylien qui d'ailleurs peut la compliquer (Kil-
suJ
Pig. 61. — Coupe semi-schématique de recessus palatin réduit à Tétat de simple fossette sus-auiygdaiienne.
<, Forme amygJalienne classique)
se
Fig. 62. — Coupe semi-schématique de recessus palatin développé (sinus de Tourtual). Cette forme d'amygdale est très fréquente.
SU. Segment utriculé ou intravelique de l'amygdale. — SG, Segment con^çlobé de Tamygdale. — Rp. Recessus palatin.
lian de Worms, Arsimoles). La plupart des périamygdalites phegmoneuses semblent n'être, au moins au début, qu'un empyème du recessus palatin.
Enfin, sur un grand nombre d*amygdalcs, on voit étalé
TECHX. OTO-RHIKO-LAllYXGOLOGIQCE. 6
TKCIINUJUK OTO UHIN()-LAIIYN(]0L0G1QUK
en échappe sur la moitié antéro-inférieurc de la surface de Forgane, un repli triangulaire, la Plica triangitlaris de Hisy qui limite une cavité plus ou moins profonde,
comprise entre ce pli cl Tamygdale ; mais celte cavité a une bien moins grande importance que la précédente. Chez bien des sujets qui semblent nV voir pas d'amygdales, le recessus palatin très profond, tapissé de tissu amygdalien, constitue, à vrai dire, une forme utriculée pseudo-atrophique de Tamygdale ; c'est la forme particulièrement observée chez les sujets atteints de périamygdalite à répétition (lig. 63).
C'est aussi dans ce recessus que se forment fréquemment les calculs amygdaliens; il peut être enlin le point de départ d'épithéliome do l'amygdale h marche insidieuse cas personnel).
Fig. 63. — Coupe seiui-scbéiualique de recessus palatin développé, appartenant à une amygdale de forme utriculée ou intravélique. (Type d'amygdale pseudo-atrophique très fréquent.)
Usage du stylet et du crochet. — L'exploration des amygdales n'est complète que si on a recours h Tusago d'un stylet recourbé, ou mieux d'un crochet ; le crochet cannelé en {?) de Ruault ilig. 213) nous paraît le modèle le plus pratique ; ce mode d'exploration est surtout utile pour reconnaître les calculs amygdaliens et les différencier des turfieurs.
Toucher. — Le toucher est indispensable pour reconnaître une collection purulente, un kyste ou un calcul; il
SÉMIOTIQUK DK l/oRO-PHARYNX 83
rend surtout service pour apprécier rinduralion du chancre et la consistance des tumeurs du pharynx.
La recherche des adénopathies ne doit pas être négligée : on explorera successivement tous les ganglions
Fig. 64. — Schéma du cercle adëDoïde de Waldeyer et de ses ganglions tributaires. — L'anneau intérieur représente : en haut l'amygdale phar}'iigée, en bas l'amygdale linguale, de chaque côté les amygdales palatines surmontées des amygdales tubaires. L'anneau extérieur représente l'appareil ganglionnaire.
I. G. r^lro-pharyngien de (iiIelU>. — 2. G. slyloîdiens. — 3. G. Uléro-pluryngicn. — i il. rétr<»-sU*nio-masloTdicD. — j. G. de la bifurcation de la carotide. — 6. G. pré-slernomastoldien. — 7. G. sous-angulo-maiillaire ou de Chassaignac. — 8. G. juila-hyoïdien. — 9. G. sus-b}oîdiens.
qui peuvent ôtrc compromis dans une affection de Toropharynx et qui font partie du syslème do Tannoau do Waldeyer (Kg. 64) :
1° Le f/anglion soua-angulo-niaxillaire de Chassaignac^ atteint dans la diphtérie, les angines septiques diverses, la tuberculose, le chancre et le cancer de l'amygdale ;
2* Les ganglions rétro^phanjnyiens de Gilette^ siège de l'adéno-phlegmonrélro-pharyngieneld'adénopathiemétab-
TECHNIQUE OTO-RHlNO-LARYN(iOLOGlQUE
tatique dans les tumeurs malignes des fosses nasales et du naso-pharynx (fig. 64) ;
3** Les ganglions latéro-pharyngiem échelonnés sur le bord antérieur du sterno-mastoïdicn;
4** Les ganglions occipitaux^ surtout compromis dans la syphilis secondaire;
o'* Les ganglions parotidiens el même mastoïdiens (Nicolle\
Toucher el palper combinés. —
Mélhode précieuse pour la détermiîenwit les ganglions nation des adénopathies profondes 1 adéno - phlegmon latéro - pharyngien, collections purulentes péripiiaryngées, tumeurs du pharynx, en particulier de Tamygdale).
pace rti^traphwv nge con
N- tnv p h Ar y ng i e D s ,
m. )|iL^'k^ pnH^i^rlôbriiix. —
Ul*, — V, Faimyau Hïrul<»'nerph«r>i». — H- H*f^W ^U«4it.
tir 114- ^ lit ^rtic£lit>ii* Ut 1^4-
Pharynffo-stétlioseopie. —
L*;m$cullaliDQ à Taide du stéthoscope appliqué par voie ai\>-pharyngtv â son indication lorsqu'on se trouve en pr\*>cuee de tumeur ou de collection du pharynx d allure douleuse. susceptible d^lre confondue avec un anévrysme. Tt!*i£Îer de Nantes a pu par ce moyen reconnaître le lïOufûe smévrysraal dans deux cas d'anévrjsmes de la carv^ide tnlerue dL>nt Tun fut contrôlé par l'autopsie.
EIAHEN FONCTIONNEL
Bé^utUiou — U ûuiira distinguer la ii*^<ph€igie dou- '^Hf^A^f l^fv^vHjme f Jir u^s le>ious iurlammatoires spécifri|U ? '.u i:* ; 4>iîui-- *l- - . ii\^ it.. >. du \*-»:Ie. de Tépi-
SÉMIOTIQUE DE l'oRO-PHARYNX 85
glotte, des aryténoïdes, de la dysphagie mécanique, liéo aux paralysies du voile ou des constricteurs du pharynx, ou encore à un obstacle siégeant dans la première partie de Tœsophage (corps étrangers, rétrécissements, tumeurs, spasme œsophagien), provoquant la régurgitation immédiate et le reflux des liquides par les fosses nasales.
Phonation. — A part la rhinolalie ouverte qui s'observe surtout dans la paralysie du voile il faut s'habituer à reconnaître la voix amygdalienne^ voix inarticulée spéciale, due à Timmobilisation partielle ou complète de la base de la langue, par lésion très étendue ou très douloureuse des amygdales (abcès péri-amygdalion, tumeur et hypertrophie volumineuse de Tamygdalo.
Troubles de rinnervation motrice. — L'innervation motrice du voile relève exclusivement du vago-spinal (Lermoyez) et non du facial comme on Ta cru longtemps; le spasme du voile résulte donc de Texcitation de ce nerf ou de ses centres.
La paralysie bilatérale résulte de la névrite, de la compression ou de la destruction du tronc du vago-spinal, ou d une lésion de ses centres moteurs bulbaires ; celle paralysie se traduit symptomatiquement par la rhinolalie ouverte, le reflux par le nez des liquides déglutis, et la flaccité du voile.
11 y a lieu de distinguer : i^ la paralysie périphérique qui est toujours mixte, sensitivo-molrîce; 2'' la paralysie bulbaire ;3*la paralysie pseudo-bulbaire; cesdeux dernières exclusivement motrices.
La paralysie unilatérale, véritable hémiplégie velo-pala- Hne qui s'accompagne d'hémiplégie laryngée du môme côté (syndrome d'Avellis) due à une lésion unilatérale du
TECHNIQUE OTO-rtHINO-LARYNGOLOGIQUE
Fig. 06.— Hémiplégie velopalatine droite.
tronc du vago-spinal ou de ses centres, se reconnaît facilement à Texamen de l'oro-pbarynx ; si on demande au sujet d'émettre la voyelle A, le voile ne se relève que d'un côté (fig. 66).
Troubles de linnervation sensitive. — 11 est utile de rappeler que :
1** Le voile tire son innervation
sensitive de la cinquième paire
(nerfs palatins antérieur, moyen et postérieur);
2** La paroi postérieure du pharynx de la dixième paire ;
3** La base de la langue de la IX* paire, et du nerf laryngé
supérieur ;
4° L'amygdale des trois paires précédentes (fig. 07). La diphtérie produit en général une anesthésic bilatérale du voile.
L'hystérie peut réaliser les deux types, bilatéral et unilatéral ; cette unilatéralité, qui s'explique par Thémianesthésie généralisée, rend compte des résultats variables du réflexe pharyngien chez ces malades, selon que Ton excite le voile du côté
Fig. 67. — Schéma de l'inoervation sensitive du pharynx.
Y. Trijumeau. — X. Pneumo-gislrique. — IX. Glosso-pliaryugien,
de rhémianesthésie ou du côté opposé; cette particularilé explique les résultats contradictoires obtenus par divers observateurs sur un môme sujet.
La paresthésie pharf/ngée caractérisée par la perversion delà sensibilité de la base de la lanscue ffausse sensation
SKMI«)TK>t'K DE L ORO-PHARYNX 87
de corps étranger, ténesme pharyngé, phénomènes douloureux est syniptomatique d'état névropathique (neurasthénie, psychaslhénie, ménopause,, états psychopalhiques divers} ou bien névrite des terminaisons du glosso-pharyngien secondaire à des angines infectieuses. Chronique dans le premier cas, elle est subaiguë dans le second.
Le zofia pharyngien enfin se localise neltement au domaine de la cinquième paire, tandis que Téruption d'herpès infectieux s'étale indistinctement sur le territoire des trois paires qui se partagent Tinnervation sensilive du pharynx (Lermoyez).
EXAMEN HISTOLOGIQl!E ET BACTÉRIOSCOPIQUE
Exajnen biopsique. — Dans les cas de lésion douteuse, le prélèvement à la pince emporte-pièce d'un fragment de tumeur ou d'un bord d'ulcération permettra de demander au microscope la solution du diagnostic.
Exajnen bactérioseopique. — Il sera aussi du plus grand secours ; Tcxamen extemporané permettra de reconnaître par exemple le bacille fusiforme de Vincent et les spirilles palhognomoniques de raiîgineulcéro-membraneuse, ainsi que le spirochète de la syphilis.
La culture révélera la bacille de Klebs-Lofler, le pneumocoque, le streptocoque, les staphylocoques, le bacille de Koch; toutefois oh ne devra pas oublier que la seule présence du pneumocoque, du streptocoque et du bacille do Koch, dans les exsudats des cryptes amygdalicnncs, laboratoires de phagocytose, n'a pas une valeur absolument pathognomonique ; la découverte de ces derniers agents microbiens au sein des tissus est indispensable pour affirmer leur rôle pathogène.
SÉMIOTIQUE DU LARYNX
LARYNGOSCOPIE INDIRECTE
(mf.thode classioi'e)
Historique. — L'idée d'examiner le larynx par réflexion à l'aide d'un miroir introduit dans le pharynx n'appartient pas à un seul homme.
L'accoucheur Levrel imagina le premier, dès i743, un véritable miroir laryngien qu'il dénomma glottiscope.
Bozzini (de Francfort) en 1807, Sem (de Gênes) en 1827, Babingston (de Londres) en 1829, tentèrent successivement d'appliquer cette méthode à la sémiologie du larynx, mais leurs essais peu fructueux sans doute restèrent sans écho.
Un chirurgien des Hôpitaux de Lyon, Baumes, originaire de Monlpellier^ imagina à son tour de 1836 à 1838 un spéculum laryngien qui, d'après la description donnée par cet auteur, répond exactement au laryngoscope classique; il présentait même sur ce dernier un perfectionnement, la possibilité de faire varier à l'aide dune vis l'inclinaison du miroir sur la tige.
Liston en 1840 utilise un miroir semblable à celui des dentistes pour examiner un œdème glottique.
Warden en 1844 essaie de substituer un prisme au miroir.
Peu après Avery (de Londres) fait de nouveaux essais avec un miroir laryngien, et tente d'éclairer le larynx avec un miroir frontal et la lumière artificielle-^.
* Mailland. Le D' Baumrs, inventeur du laryngoscope {Lyon médical, 9 avril 1905).
' Saint-Clair Thomson. Histoire de la laryngoscopie {Arch. Internat, de laryng., 1905).
SÉMIOTIQUE DU LARYNX 89
Mais ces diverses tentatives restent sans lendemain et le laryngoscope retombe dans Toubli jusqu'en 1854, époque à laquelle un professeur de chant, Manuel Garcia*, ignorant les tentatives précédentes, réussit, à la faveur de la lumière solaire, à examiner lo larynx sur hi-méme à l'aide d'un miroir de dentiste.
Ayant appliqué immédiatement sa découverte à l'étude du méca- Disme de la glotte et de la physiologie du chant, il Ht des résultats de ses recherches l'objet d'une communication à la Société Royale de Londres (1855).
En 1857, Turk, médecin des Hôpitaux de Vienne, applique le premier la méthode de Garcia à la pathologie, et dès l'année 18)8, Czermack. professeur de physiologie à l'Université de Pesth, substituait l'éclairage artificiel à l'éclairage solaire, en appliquant à lalaryngoscopie un miroir ophtalmoscopique agrandi. Tenu primitivement entre les dents, le miroir éclaireur fut bientôt fixé à un bandeau frontal par Kramer, puis ù une monture de lunettes par Semeleder etStelIwag-*.
Fauvel, Moura Bourouilhou, Guinier deCauterets^ (1860), se firent, en France, les vulgarisateurs de la méthode de Czermak.
Instrumentation. — Un miroir laryngien, monté de préférence sur un manche on mêlai, afin de permettre sa stérilisation, est le seul instrument nécessaire ; il existe des miroirs de divers diamètres, de 3 centimètres, de 2 centimètres et demi, de 2 centimètres, etc.. Celui de 2 centimètres et demi est le plus courant.
Le miroir est incliné sur la tige de 120^ environ, mais la malléabilité de cette tige permet de faire varier cet angle.
Parmi les modèles les plus perfectionnés, nous citerons le miroir démontable de Killian, le miroir laryngien
' Manuel Garcia, né a Madrid en 4805, mort à Londres en 1906, frère de la Malibran et de >!■• Viardot, était le fils de Garcia, le chanteur bien ronnn: son centenaire a été célébré on 1905.
M.Garcia. Observ. physiol. sur la voix humaine {Soc. Royale de Londres.
* Czermak. Du laryngoscope et de son emploi en physiologie et en médecine. Edit. franc., J. B. Baillère, Paris, 1860. ' Guinier. Montpellier médical. Novembre 1860, t. IV, p. 474.
90 ÏECHNIQUK 0T0-RHINO-LARYNG0LOGI(JUE
pourvu sur sa tige d'une lampe bijou permettant de supprimer Téclairage frontal, mais ces instruments sont assez fragiles; lexpérience a prouvé que le miroir simple (fig. 68) et surtout le modèle de Col lin, stérilisable dans Peau bouillante, était le plus pratique.
Fig. 68. — Miroir laryngoscopique.
Technique. — La position de l'observateur et du malade doit (^tre celle de la rhinoscopie antérieure ; toutefois le malade, au lieu de tenir la tête droite, la tiendra en extension modérée ; il ouvrira largement la bouche, tirera la langue et respirera avec calme.
L'observateur saisissant avec la main gauclie, le pouce en dessus, les doigts en dessous, la langue du malade préalablement enveloppée dans un pli du mouchoir, la maintient tirée sans violence, l'autorisant à un léger retrait pendant l'inspiration et évitant de léser le frein par une pression trop forte sur les incisives inférieures.
Ayant dirigé un faisceau de lumière sur la luette, il n'a plus qu'à mettre le miroir laryngien en position.
Pour éviter la formation de la buée sur le miroir il est classique de le chauffer par sa face miroitante, et de ne l'appliquer qu'après s'ôtre assuré que sa température n'est pas trop élevée, en mettant en contact la face métallique avec la face dorsale de la main gauche ; mais ce procédé qui consiste à faire voyager le miroir de la surface cutanée de l'opérateur à la muqueuse du malade, et vice versa, nous paraît peu recommandable, à moins d'aseptiseretde sécher le miroir et la main entre chaque reprise, ce qui allonge d'une façon f<istidieuse les séances de
SÊMlOTIQrE DU LARYNX 91
laryngoscopie diriicile, exigeant des Icnlalives répétées.
Il est bien préférable de tremper le miroir dans une solution de lysol à 1/100, de lusoforme à 2/100, ou tout simplementdans une solution de savon, liquides qui ont la propriété de recouvrir la glace du miroir d^une couche liquide adhérente empêchant la formation de la buée ; ce procédé permet en outre de débarrasser le miroir des mucosités qui viennent parfois le souillera la première tentative.
Le miroir tenu de la main droite, comme une plume à écrire, est dirigé sur la face buccale du voile, le verso appliqué contre la luette rabattue elle-même contre la paroi spinale du pharynx ; l'obliquité à donner à la tige du miroir varie avec chaque sujet.
Si 1 epiglotte est très relevée et couvre peu le larynx, le miroir peut être placé presque horizontalement ; son inclinaison sur la tige doit être de 120 à 130^.
Si au contraire Tépiglotte, très abaissée, cache le vestibule du larynx, le miroir doit être placé dans une position voisine du plan vertical ; dans ce cas, son inclinaison sur la tige doit être de 90° environ.
Dès que le miroir, mis en bonne position, reflète Timage du larynx, il doit être tenu immobile, sans quoi le moindre déplacement peut réveiller le réllexe pharyngien.
Image laryngoscopique. — Le larynx doit être examiné dans ses quatre positions physiologiques.
1* Pendant la respiration calme. — Son image rappelle alors la figure 69.
L'élève doit s'habituer à reconnaître normalement : !• L'amygdale linguale : AL ; 2* Les papilles du V lingual ; 3* Le foramen ca;cum ; 4* Les fossettes glosso-épiglottiques : v; ,
Fig. 09. — Image laryngoscopique pendant la respiration calme.
92 TECHNIQUE OTO-RHTNO-LARYNGOLOGIQUR
5* Le repli glosso-épiglottiqiie médian : La; 6° Les replis glosso-épiglottiques latéraux : Ll ; 7° L'épiglotte : E; 8** Les replis aryténo-épiglotliques : Ae ;
9° La saillie des cartilages aryténoïdes : A ;
10* La saillie des cartilages de Wrisberg : W;
11" Les sinus piriformes : S;
12'» L'entrée de l'œsophage : E ;
IS'' Les bandes ventriculaires ou cordes vocales supérieures : Bv ; li'^ Les cordes vocales, ou lèvres glotliques limitant la glotte, de couleur blanche à Télat normal : C ;
15° La fente glotlique, limitée latéralement par les cordes vocales : G;
{&'' Les ventricules du larynx, représentés par une ligne ombrée séparant les bandes ventriculaires des cordes vocales : V ;
17° La commissure vocale antérieure; 18° L'espace interaryténoïde : EA; 19° Le segment antérieur des premiers anneaux de la trachée ;
20° L'éperon de la bifurcation bronchique dans quelques cas seulement.
L'image du larynx se montre projetée sur un plan vertical; il suffit pour rétablir par la pensée sa position normale de savoir que sur Timage les parties antérieures du larynx paraissent supérieures et les parties postérieures inférieures.
SEMIOTIQUE DU LARYNX
L'orthoscope de Katzenstein destiné à redresser Timage ne nous a paru présenter aucun avantage pratique.
2" Pendant finspiration large. — Les cordes vocales s'écartent au maximum (fig. 70), ce qui permet de mieux explorer la région sousgloltique et la trachée. Dans cette position seulement, on peut bien juger le libre fonctionnement des muscles dilatateurs de la fflotte.
Fiff. 70. — Image laryngoscopique pendant Tinspiration large.
S'' Pendant la phonation. — Cette attitude au contraire permet de juger le libre fonctionnement des muscles phonateurs. On obtient Timage du pharynx en phonation, en demandant au patient d'émettre la voyelle é du fond de la
Fig. 71. — Image laryngoscopique
pendant la phonation.
• Rentre de poilriae et registre médian.)
Fig. 72. — Image laryngoscopique
pendant la phonation.
(Registre de tète.)
gorge, en maintenant la bouche ouverte (fig. 71) ; dans cette position les cordes vocales se tendent et se rapprochent au maximum ; la fente glottique et l'espace interaryténoïde se réduisent au contraire au minimum, et les deux cartilages aryténoïdes entrent en contact; de plus, pendant la phonation, l'épiglotte se redresse, mettant complètement à découvert la commissure vocale, généralement invisible pendant la respiration tranquille.
kt'Pendant l'effort, — Ici, tous les groupes musculaires
TKCHNIQUK OTO-RHINO-LARYNGOL()(;i«,HJI':
qui concourent à la constitution du sphincter laryngien entrent en jeu; la glotte et le vestibule du larynx se ferment au point de rendre la glotte absolument invisible ; c'est ainsi que le larynx se montre pendant le réflexe pharyngien et Teffort nauséeux (fig. 73).
Fig. 73. — Effort.
DifQcultés de la laryngoseopie. —
Ces difficultés sont de deux ordres : les unes ne sont autres que celles qui s'opposent à la rhinoscopie postérieure ; elles se réduisent en général à un état spasmodique du pharynx ou delà langue de causes diverses (voy. p. 23 les moyens de les vaincre).
Les autres tiennent à une conformation vicieuse du laryngo-pharynx ou de Tépiglotte, ou encore à une lésion du vestibule du larynx ou de la base de la langue obnubilant la glotte ; parmi ces déformations nous citerons :
1° L'inflexion exagérée de Tépiglotio, masquant les deux tiers aniéricurs ou la totalité de la glotte (fig. 74) ; pour vaincre celle difficulté, il faut utiliser
Fig. 74. — Epiglotle infléchie.
Fig. 75. — Releveur de l'épigloUc de Mennod.
un miroir faiblement coudé (90^ environ), tirer la langue au maximum et engager le miroir aussi profondément que possible dans le laryngo-pharynx.
SKMIOTIQUE DU LAHYNX 9)
Si ce moyen ne réussit pas, après pulvérisalion à la cocaïne sur Tépiglolte, on relève ce cartilage avec un crochet courbe ou avec le releveur de Tépiglotte de Merraod (fig. 75) pendant que le malade tient lui-même sa langue.
Un troisième moyen enfin, est la laryn-
goscopie combinée qui consiste à faire
basculer Tépiglolie avec la spatule de
Kirslcin, le miroir laryngien étant placé Fig- 7«. — Epigloite
,11 ' . 1 . iDrantile.
comme dans la laryngoscopie classique.
2*» Une autre déformationquin'estpasrarcet qui rappelle
la conformation normale du larynx de Tenfant, est /V'/>t-
(jlotte doublée ou épiglolle infantile (fig. 70).
LARYNGOSCOPIE CHEZ L'ENFANT
SiUindication de la laryngoscopie est moins fréquente chez Tenfant que chez Uadulle, les circonstances particulièremenl graves dans lesquelles elle se pose (corps étranger des voies aériennes, croup, sténoses glottiques aiguës) donnent un inlorôt tout particulier iila technique spéciale imposée par Uindocililé du sujet.
Chez Uenfant docile, la laryngoscopie se pratique comme chez ladulte.
Chez ronfant indocile on peut recourir à doux procédés :
Procédé de Lack. — Cette méthode consiste à déprimer simplement la langue avec l'index gauche faisant fonction d'abaisse-langue et à faire basculer l'épiglottc en exerçant avec la dernière phalange fléchie une forte pression sur le ligament glosso-épiglottique médian.
Grâce à ce procédé, le larynx, très élevé chez les enfants
du premier âge, se réfléchit assez facilement dans le miroir laryngien, sans qu'il soit utile d'exercer une traction sur la langue, Tindocilité du sujet ne permettant pas la traction volontaire.
Chez le nourrisson encore dépourvu de dents, ce procédé peut être exécuté sans le secours d'un ouvre-bouche.
Laryngoscopie forcée. — Ce procédé, dont j ai donné la description en 1896*, est applicable à tout âge; il est toutefois spécialement indiqué chez les enfants déjà robustes et particulièrement indociles. L'instrumentation nécessaire pour son application consiste en plus du miroir frontal et d'un miroir laryngien à tige rigide et très forte,
'd'un abaisse-langue spécial, dit abaisse-langue laryngoscopique (fig. 77) ; cet abaisse-langue présente, à son extrémité pharyngienne, une courbure qui a pour but de s'adapter à celle du dos
Fig. 77. — Abaisse-langue • i i . i
laryngoscopique. de la langue en recouvrant la
base de cet organe jusqu'à Tépiglotte; sur cette extrémité est adaptée une fourche qui, descendant au delà de la portion pharyngienne de la langue, chevauche sur la face linguale de Tépiglotle, pendant que les deux extrémités boutonnées viennent se loger dans les sinus piriformes de chaque côté de Torifice laryngien. Cet instrument est à la fois dilatateur du laryngo-pharynx, dépresseur et protecteur de la langue ; à son action doit se combiner, agissant en sens inverse, celle du miroir
' loSoc.rr.d'Otologie et de Laryngologie, mail896.— 2°La laryngoscopie chez Tenrant (Arch.inleni. de laryngologie, 1896). Hicard [d'Alger), de l'Exauien forcé du larynx chez l'enfant (th. Toulouse^
SÉUIOTIQUE DU LARYNX 97
laryngien, qui en la circonstance, ajoute à sa fonction de réflecteur celle de dilatateur du laryngo-pharynx.
Manuel opératoire. — Un aide assis vis-à-vis de l'opérateur maintient l'enfant indocile ; avec le bras gauche passé en avant de la poitrine du petit patient, il lui main-
Fifç. 78. — Laryn^'oscopie forcée chez I enfant.
tiendra les deux hras collés au corps, et fixera les membres inférieurs entre ses genoux ; un drap roulé autour de l'enfant facilitera l'immobilisation.
La tête en extension sera maintenue appuyée contre l'épaule droite de Taide par la main droite de ce dernier appliquée sur le front (fig. 52).
Lorsqu'on disposera d'un deuxième aide, secours indispensable quand l'enfant est vigoureux, ce dernier placé debout derrière le premier, sera seul chargé de maintenir en extension la tète du patient à l'aide de ses deux mains, le pouce appuyé sur la tempe, les autres doigts fixés le long de la branche horizontale du maxillaire inférieur, comme pendant le tubage ou le curolage des végétations adénoïdes.
TBCHN. OTO-RHINO-LARTNGOLOr.IQUB. "
IMAGES LARTNGOSCOPIQUES
