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Fig. 92. — Paralysie de tous les phonateurs d'après Luc.
Fig. 93. — Paralysie totale des muscles du larynx ou position cadavérique .
La bouche étant maintenue ouverte par Touvre-bouche, 1 abaisse-langue laryngoscopique est introduit rapidement, mais sans brusquerie, jusqu'à la paroi pharyngienne postérieure (1" temps) ; puis sans se préoccuper du réflexe pharyngien qui se produit fatalement, l'opérateur imprime à l'instrument un mouvement vertical de haut en bas, de façon à bien appliquer la lame horizontale de Tabaisselangue sur la face dorsale de la langue jusqu'à ce que la fourche disparaisse dans le laryngo-pharynx (2® temps).
Il ne reste plus qu'à exercer une traction horizontale sur le manche pour dilater le pharynx, et écarter l'orifice du larynx de la paroi pharyngienne postérieure (S"" temps) (fig. 78).
Praliquement, ces trois temps exécutés très rapidement, se confondent en un seul mouvement.
Le miroir laryngien, introduit presque simultanément dans la gorge, est immédiatement appliqué contre la luette ; luttant contre le réflexe pharyngien, il refoule en arrière la paroi pharyngée postérieure ; manœuvrant de concert avec Tabaisse-langue laryngoscopique, comme feraient deux écartcurs agissant en sens inverse ; il contribue ainsi à dilater le laryngo-pharynx et à découvrir Torifice du larynx : aussi sera-t-il tenu d'une main ferme et non d'une main légère, contrairement h la règle observée dans la laryngoscopie classique.
Cet examen devra être fait avec une extrême célérité.
Que voit-on pendant cette manœuvre? Tout d'abord, peu de chose, puisque le réflexe pharyngo-laryngé inévitable qu elle provoque fatalement a pour résultat immédiat de nous montrer un larynx fermé, et même contracture comme dans Tefl^ort (fig. 73) ; mais si on a soin de maintenir en place Tabaisse-langue et le miroir, jusqu'à ce que l'enfant épuisé par Tefl'ort et Tapnée reprenne haleine, on assiste à une inspiration au cours do laquelle la glotte devient visible.
En dépit de ses difficultés, ce procédé de laryngoscopie rend les plus grands services dans la clinique infantile ; sa valeur technique a été d'ailleurs depuis longtemps appréciée par des laryngologistes de haute compétence, tels que Ruault, Collet et Kirstein lui-même* qui a reconnu dans ce procédé une méthode nouvelle, absolument distincte de la méthode de laryngoscopie directe que nous décrirons plus loin, et avec laquelle certains auieurs ont eu le tort de la confondre.
' Communication ccrile.
SÊMIOTIQUE DU LARYNX 101
LARYNGOSCOPIE DIRECTE SANS MIROIR LARYNGIEN
(méthode de kirstbin)
Tandis que la laryngoscopie classique elles procédés qui en dérivent font appel à la réflexion de Timage laryngée, la méthode de Kirstein a pour principe Tinspection directe du larynx lui-même.
La technique de cette méthode est la suivante : Le malade s'assied, la tête en extension forcée sur le tronc, ce dernier au contraire fortement fléchi sur les
cuisses, attitude rappelant celle d'une ^
personne qui fortement accoudée sur ^y^*^ ^>
un balcon relève la tête pour causer / ^
avec un interlocuteur placé à Tétagc
., "^ ^ Fig. 94.
^«P^'*'^"'-- . Spatule de
Lobservateur debout applique sur Kirstein.
la langue du patient la spatule de Kirstein, sorte d'abaisse-langue monté à angle droit, soit sur un manche simple (fig. !)4}, soit sur le manche électroscope de Casper (fig. 96}, et dont Texlrémité libre à peine recourbée sur le plat, présente une petite échancrure destinée à chevaucher sur le ligament glosso-épiglottique médian.
Imprimant à la spatule un mouvement de bascule, il déprime à fond la base de la langue, de façon à réduire au minimum l'angle obtus formé par Taxe buccal et Taxe laryngo-trachéal ; Tépiglotte basculant, laglotte se découvre et les rayons visuels de Tobservateur peuvent alors plonger dans le larynx et Tinspecter directement (fig. 95).
C'est ainsi que les choses doivent théoriquement se passer; mais cette heureuse éventualité est plutôt Texcep-
tion que la règle ; il faut compter en effet, en dépit de Tanesthésie cocaïnique la plus soignée, sur bien des difficultés : !*• manque de mobilité de la colonne cervicale;
Fi^. 9o. — Principe du procédé de Kirstein.
2*" manque de souplesse du plancher lingual ; 3* conformation défavorable de Tépiglotte ; 4** intolérance individuelle.
Pour vaincre Tobstacle épiglottique, Kirstein a eu recours à un autre modèle de spatule dont Textrémilé s'engage dans le larynx et rabat de force Tépiglotte contre la base de la langue (voy. trachéoscopie).
Par cette méthode, on parvient à voir les sommets des cartilages arylénoïdes et l'espace qui les sépare de la paroi
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trachéale postérieure, dans quelques cas favorables, la partie postérieure des cordes vocales; un examen complet du larynx est rarement possible.
Celte méthode exige beaucoup de patience de la part de l'observateur, une exceptionnelle docilité de la part du sujet; elle a néanmoins permis à Kirstein et à quelquesuns de ses émules l'exécution d'opérations endo-laryngées délicates, telles que Texlirpation de polypes; Guisez a même réussi à enlever un polype de la commissure antérieure.
LARYNGOSCOPIE COMBINÉE
Celle mélhode, dérivée de laryngoscopie indirecle classique et proposée aussi par Kirstein, est indiquée lorsque l'examen du lai*ynx est rendu difficile par rabaissement excessif de Tépiglotle.
Elle se réduit à une manœuvre très simple, consistant à faire basculer Tépiglotte avec la spatule de Kirstein, pendant que le miroir laryngien est placé comme dans la laryngoscopie classique.
