ÉPREUVES DE L'OUIE
La mensuration de la capacité auditive est impuissante à elle seule à renseigner sur la topographie du trouble ou de la lésion otique ; l'examen du clavier auditif par répreuve de Taudition aux divers sons peut parfois donner de fortes présomptions en faveur de telle ou telle localisation, mais seules les épreuves dites épreuves de rouïe peuvent donner une certitude au diagnostic anatomique.
Ces épreuves sont très nombreuses; nous ne décrirons que les plus pratiques.
Épreuve de Weber. — Si, chez un sujet dont les deux oreilles sont normales, on applique sur la ligne médiane du crâne le pied d'un diapason vibrant, le son est également perçu dans les deux oreilles.
Mais si, pendant Texpérience, on obture Fun des conduits, le son est immédiatement renforcé du côté obturé.
L'épreuve de Weber consiste à rechercher les variations de cette expérience chez les sujets atteints d'affection otique.
Lorsque un sujet atteint d'alTection otique unilatérale,
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OU d affection clique bilatérale avec prédominance d'un côté, est soumis à Tépreuve de Weber, si le trouble palhologique est localisé dans l'appareil de transmission, le son est latéralisé du côté afTecté ou du côté le plus affecté.
Si le trouble palhologique est au contraire localisé dans l'appareil de perception, le son est latéralisé du côté non affecté ou du côté le moins affecté.
L'exagération de l'audition au contact chez un sujet atteintde lésion deTappareil de transmission semble due à une gêne de la transmission.
En confirmation de Tinterprétalion du phénomène donnée par Mach et par Polilzer, Bonnier l'explique de la façon suivante : « Toute cause qui fait obstacle à Texpansion vibratoire en dehors, renforce par un effet de balistique l'expansion vibratoire en dedans; quand le diapason vibre au contact des téguments, si l'on met la main en écran devant le méat, on constate que le son monte dans l'oreille. Sans que le conduit soit bouché, l'écran gêne la libre expansion vibratoire de l'air du conduit vers le dehors et l'impulsion tympanique s'accroît comme si l'obstacle lui offrait un point d'appui. »
Cette exaltation anormale de l'audition par contact cons iiiue h Paracousie de Weber (Bonnier).
Épreuve de Bonnier. — Poussant plus loin que Weber l'analyse du phénomène précédent, Bonnier a découvert que le champ de renforcement de la. transmission solidienne dépassait la région du crâne et s'étendait à tout le squelette, étant particulièrement sensible sur les croies des diaphyses, sur les apophyses, et sur les points où les surfaces osseuses sous-cutanées peuvent être mises facilement en contact avec le pied du diapason (clavicule, olé-
TFXHNIQUE OTO-RHIN()-LARYNGOLOGK»UE
crâne, saillie radiale, métacarpes, rotules, croie du tibia, malléoles).
Il a été ainsi amené à admettre, à côté de la paracomie prochaine, mise en évidence par Texpérience classique de Weber, \a paracotisie lointaine.
L'épreuve de la paracousie lointaine serait,
d'après Bonnier, beaucoup plus sensible que
celle de la paracousie prochaine ; certains
paracousiques entendent par Toreille malade
d'autant mieux le diapason qu'il est appliqué
sur un point du squelette plus éloigné, et
même, dans de nombreux cas, la paracousie
lointaine peut être mise en évidence par un
contact très léger du diapason avec la peau.
Cette épreuve se pratique avec le diapason
de 100 vibrations de Bonnier, qu'on applique
sur un des divers points indiqués plus haut,
sur la rotule par exemple.
Normalement, le diapason ainsi appliqué n'est pas
entendu ; la trépidation seule est perçue.
S'il y a une lésion de l'appareil de transmission, on obtiendra la latéralisation paracousique, parfois môme la paracousie des deux oreilles.
Bonnier fait de la paracousie lointaine un signe pathognomonique de surdité progressive.
Cette valeur pronostique nous paraît discutable; tout en admettant la constance de ce symptôme comme signe avant-coureur d'oto-sclérose tympanique progressive, nous croyons exagéré de conclure de sa constatation au pronostic de surdité progressive ; nous l'avons, en effet, constaté maintes fois, d'une façon purement épisodique, au cours de catarrhe tubairc passager et de catarrhe tubaire chronique très curable.
Fi«. 130. — Diapason de P. Bonnier.
DÉTERMINATION DIT DKP\RTKMRNT ANATOMKjL'K INTKHKSSK 193
D'autre part, nous Tavons vu faire défaut, ce à quoi il fallait s'attendre, dans un grand nombre de cas d'oto-sclérose Iropho-neurotique à début labyrinthique qui absorbe peut-être le plus grand nombre des surdités progressives. Néanmoins le signe de Bonnier mérite une place importante dans la sémiologie otique; c'est en effet un excellent signe, susceptible de mettre en évidence une paracousie fruste, qui se sera dérobée à Texpérience moins sensible du diapason-vertex de Weber, et de révéler par suite une atteinte fort lég^ro et insidieuse de l'appareil lie transmission.
Épreuve de Bing. — Le diapason vibrant étant appliqué, soit sur levertex, soit sur l'apophyse mastoïde correspondant à Toreille en expérience, Tobservateur demande au sujet de le prévenir de Tinstant précis où la perception cessera {perception primaire). Ce moment venu, il obture immédiatement avec le doigt le méat auditif de Toreille soumise à l'examen.
Dans les conditions normales, le son reparaît aussitôt [perceolion secondciire) .
La diminution ou l'absence de la perception secondaire indique un trouble ou une lésion de Tappareil de transmission, surtout si la perception primaire est normale et assez prolongée. Normalement, les perceptions primaires pour le diapason /«^ sont de vingt secondes environ et les perceptions secondaires de dix à vingt secondes.
Épreuve de Schwabach. — La durée de perception normale d'un diapason ayant été préalablement fixée, on applique l'instrument vibrant sur le vertex.
L'augmentation de la durée de la perception indique une lésion de l'appareil de transmission.
TECHN. OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE. 13
194 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGlyUE
Sa diminution indique au contraire une lésion de l'appareil de perception. Cette épreuve a une grande valeur.
Épreuve de Rlnne. — Nous savons que le son ne parvient pas à l'appareil de perception par la seule voie de l'appareil de transmission ; il lui parvient encore par la voie osseuse; toutefois cette dernière est manifestement inférieure à la première.
Cette vérité physiologique éclate dans l'épreuve de Rinne qui consiste dans l'expérience suivante :
Un diapason vibrant, de préférence un diapason grave, est appliqué par son pied sur l'apophyse mastoïde d'un sujet normal ; dès que le sujet signale l'extinction absolue du son{perceptionprimaire)yVohsev\dLteur approche immédiatement du méat auditif les branches encore vibrantes cle l'instrument et le son reparaît aussitôt pour être encore perçu pendant quelques secondes [perception secondaire],
Lucœ a découvert que si dans cette épreuve l'oreille malade se comporte comme une oreille normale, la lésion ou le maximum de lésion, siège dans l'appareil de perception, qu'au contraire, si le diapason, quand il a cessé d'être perçu par la voie mastoïdienne, ne l'est pas de nouveau par la voie du conduit, la lésion ou le maximum de lésion siège dans l'appareil de transmission.
L'épreuve est dite positive dans le premier cas (R +), négative dans le second (R — ) .
Bonnier a fait remarquer avec juste raison que la façon dont se pratique l'épreuve de Rinne est très incorrecte et ne peut donner du rapport qui existe entre l'audition aérienne et l'audition solidienne qu'une notion très imprécise; on a le tort, en effet, pour l'audition aérienne, de présenter au méat l'extrémité des branches du diapason où la vibration est molaire et oi^ l'intensité du son atteint
son maximum, tandis que pour raudition solidienne, on appuie sur la mastoïde le pied de Tinstrument où la vibration est moléculaire et oii Tintensité du son atteint son minimum.
Pour rendre identiques les conditions de l'expérience dans l'épreuve des deux auditions aérienne et solidienne, Bonnier a proposé de présenter au méat, non plus les branches, mais le pied du diapason, en faisant reposer toutefois ce dernier sur le tube^» oloscope.
La critique de Bonnier est évidemment fort juste, mais la modification qu'il a apportée à la technique de l'épreuve de Rinne ne paraît pas remédier à Tinconvénient qu*il signale. L'interposition du tube otoscope entre le pied du diapason et le méat auditif a deux inconvénients :
i* De renforcer le son comme tout tube acoustique ;
2" De créer une continuité solidienne indirecte entre le diapason et le rocher, par l'intermédiaire des parois du conduit avec lequel le tube est en contact intime.
Un dispositif fort simple permet mieux, croyons-nous, d'évaluer avec une même unité sonore l'audition aérienne et laudition solidienne dans l'épreuve de Rinne : nous avons fait adapter au pied du diapason un petit pavillon semblable à un petit spéculum auris (fig. 131). Cette disposition permet d'éprouver l'audition aérienne et l'audition solidienne par les seules vibrations du pied du diapason ; on peut, en effet, rapprocher du méat comme un pavillon de tube acoustique, et l'appliquer d'autre part sur la mastoïde à la façon d'un stéthoscope ; ce petit pavillon
FiK. 131. — Diapason pourvud'un pavillon.
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renforce peut-être les vibrations, mais ce renforcement peut-il avoir un inconvénient, étant le môme dans les deux temps de l'épreuve et l'amplification portant dans les deux cas sur la même unité sonore : le son issu du pied du diapason, les vibrations moléculaires du diapason*?
Celte façon de procéder donne normalement une perception secondaire beaucoup plus courte que celle do l'épreuve classique, la vibration étant plus faible; elle a donc une bien plus grande sensibilité, et par suite une bien plus grande aptitude à révéler des altérations légères de l'appareil de transmission qui échappent habituellement à l'épreuve précédente.
Tous les auristes savent, en effet, que Tépreuve classique, en contradiction de la loi de Rinne, donne couramment dans des cas manifestes de lésion de l'appareil de transmission, un résultat positif si la surdité n'a pas atteint un certain minimum; aussi Lucœ avait-il conseillé, avec juste raison, de n'attacher de valeur à l'épreuve de Rinne que dans les cas où l'audition de la voix chuchotée est à peine inférieure à un mètre. *
A notre avis, on doit tenir pour suspect tout Rinne coïncidant avec une audition à la montre supérieure à 5/100.
Notre technique diminue considérablement la fréquence de ce résultat paradoxal de Tépreuve de Rinne.
11 est une autre cause d'erreur signalée par Hartmann, dont Tauriste doit se méfiel* dans Tinterprétation de l'épreuve de Rinne : chez un même malade, l'audition solidienne peut l'emporter sur l'audition aérienne pour les sons élevés, tandis que l'audition aérienne remporte sur Taudition solidienne pour les sons graves, ou inversement; une épreuve de Rinne, pour être à l'abri de toute
* Escat. Des erreui-s du Rinne positif paradoxal. Rev. de Larynyologie, 1906.
DÉTERMINATION DU DÉPARTEMENT ANATOMK^fE INTÉHESSÈ 197
critique, doit être donc successivement pratiquée avec un diapason grave, un diapason moyen et un diapason aigu. En résumé, Tépreuve de Rinne a une valeur sémiologique considérable, à condition toutefois de se conformer dans son exécution aux règles que nous avons signalées et de mettre au service de son interprétation toutes les informations que peut fournir Tobservation clinique.
Épreuves de Gellé. 1** Epreuve des pressions centripKTEs ou DE LA MOBILITÉ DE l'étrier. — Normalement, la compression de Tair dans le conduit auditif a pour effet : i" De déprimer la membrane du tympan ; 2° de mobiliser la chaîne des osselets; 3** d'augmenter par renfoncement de Tétrier dans la fenêtre ovale la tension du liquide labyrinthique.
Cette compression intra-labyrinlhique se traduit par une diminution de la perception auditive pendant toute la durée de l'expérience ; quand elle se prolonge, ou devient trop intense, elle provoque des bourdonnements cl parfois du vertige.
Or, si la membrane du tympan est immobilisée par des adhérences intra-tympaniques, si la chaîne des osselets est ankylosée. si Tétrier est soudé à la fenêtre ovale, il est facile de comprendre que la compression de Tair dans le conduit restera sans effet.
L'épreuve dite des pressions centripètes ou épreuve de Gellé, a précisément pour but de contrôler la mobilité de letrier; elle se pratique de la façon suivante :
Pendant qu'un diapason vibrant est appliqué par son pied sur le vertex, Tobservateur comprime l'air du conduit à 1 aide d'une poire de Politzer reliée au méat par un tube de caoutchoucàparoisrigides(fig. 132). Si Tétrier est mobile, l'audition du diapason s'affaiblit pendant la compression.
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si au contraire Tétrier est ankylosé, l'éprouve est sans effet sur Taudition. Dans le premier cas, Tépreuve est dite positive (G +), dans le second, elle est dite néga-
^ tive(G-).
' En dépit des critiques dont elle a été l'objet
de la part de Técole allemande, Tépreuve de Gellé reste une épreuve de haute valeur.
Néanmoins elle ne cesse point d'être d'une exécution délicate, et d'exiger la plus grande attention de la part du sujet soumis à l'expérience.
2° Épreuve des synergies fonctionnelles binau-
Fig. 132. RicuLAiREs. — Si, pendant qu'un diapason vibre
— Tube ay voisinage du méat auditif de Tune des pour les ^
épreu- oreilles, chez un sujet normal, on comprime Gellé . ^ ^'^'^* ^^^^ '^ conduit de Toreille opposée, le son diminue immédiatement d'intensité dans la première. Gellé attribue la diminution de la perception dans Torcille non comprimée à la tension spasmodique du tenseur du tympan qui se contracte synergiquement par action rétlexe, action analogue à celle qui préside à la contraction simultanée des deux pupilles lorsqu'une seule est soumise à lexcitation de la lumière.
Le centre oto-spinal du réflexe d'accommodation binauriculaire siège, d'après Gellé, dans la moelle cervicale, auprès de celui de la pupille.
Suivant que le réflexe est conservé ou aboli, Tépreuve est dite positive ou négative.
Les variations sont rigoureusement indépendantes des troubles et des lésions des centres acoustiques proprement dits.
Le réflexe d'accommodation binauriculaire est conservé :
I" Dans les surdités d origine corticale :
a) Par lésion organique (hémorragie et ramollissement cérébral) ;
b] Par trouble dynamique (hystérie) ;
2** Dans les surdités avec hémiplégie croisée par lésion protubérantielle.
Il est au contraire aboli :
i'^Dans les lésions du bulbe et de la moelle (pachyméningite cervicale, elc.) par lésions du centre oto-spinal (observation relevée par Gellé dans le service de Charcot) ;
2* Dans les hémorragies labyrinthiques par compromission de la voie réflexe centripète de la synergie binauriculaire ;
3** Dans la paralysie faciale, môme périphérique, la contraction du tenseur du tympan innervé par le trijumeau étant au maximum, en raison de la paralysie du muscle de Tétrier ;
4** Dans l'anylose de Tétrier, la pression centripète ne pouvant franchir la fenêtre ovale.
Le réflexe d'accommodation binauriculaire est enfin exagéré dans toutes les afl'ections otiques accompagnées d'hyperesthésie acoustique.
On peut exprimer les résultats de Tépreuve par les formules (AB -f) et AB — ).
Valeur clinique des épreuves de Touïe. — 1*" L'épreuve de Weber permet le diagnostic diff'érenliel entre une lésion de Tappareil de perception et une lésion de Tappareil de transmission, si la lésion est unilatérale ou franchement prédominante d'un côté ;
2* L'épreuve de la paracousie lointaine de Bonnier, plus sensible que celle de Weber, confirme ou complète les résultats douteux de cette dernière ;
200 TECHNI(,H'K OTO-RHINO-LABYNGOLOGIQUK
3° Les épreuves cte Bing, de Schwabach el de Rinnc permettent le diagnostic différentiel entre une lésion de Tappareil de perception et une lésion de Tappareil de transmission, non seulement en cas de lésion unilatérale, mais aussi en cas de lésion symétrique.
L'épreuve de Rinne ( — ) dénonce toujours une lésion de Tappareil de transmission, maisTépreuve de Rinne (+; ne dénonce une lésion de l'appareil de perception que si Taudition de la voix chuchotée est inférieure à 1 mètre et Taudition à la montre inférieure à 5/iOO.
4*" L'épreuve des pressions centripètes de Gellé renseigne sur la mobilité de Tétrier si souvent compromise dans les otites tympaniques et confirme le diagnostic de lésion pure de l'appareil de transmission.
Gellé + associé à Rinne — indique que la lésion tympanique a respecté le ligament de Tétrier et la mobilité de la chaîne.
Gellé + associé à Rinne (+) confirme le diagnostic de lésion labyrinthique, en dénonçant l'intégrité de Tétrier.
Gellé ( — ) associé à Rinne (-f-) indique que Tankylose de l'étrier existe concurremment avec une lésion labyrinthique *.
S"" Enfin répreuve des réflexes binauriculaires de Gellé, en renseignant sur Tétat du centre réflexe oto-spinal, permet de rapporter les symptômes otiques soit à un trouble cortical ou protubérantiel (lésions en foyer ou hystérie) : (AB +), soit à un trouble bulbo-méduUaire (pachyméningite cervicale, lésions nucléaires) : (AB — ). Elle constitue par suite un signe otique précieux utilisable en neuropathologie ^
* G. Gellé. Los pressions centripètes. Thèse Pans, 189'i.
• E. Gellé. Le signe otique dans los maladies céi'ébrales (Bull. Soc. bio*
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