THÉRAPEUTIQUE LOCALE
Gargarisme laryngien. — Cette méthode ayant été décrite (p. 262) nous n'avons pas à y revenir; nous nous contenterons de dire que chez les malades qui consentiront à l'appliquer, elle sera très utile dans le traitement delà laryngite catarrhale aiguë supérieure ou épigloltite, caractérisée par une irritation excessive du nerf laryngé supérieur et se traduisant par une toux quinteuse et tenace. Le gargarisme analgésique (voy. p. 261) est particulièrement indiqué dans ce cas.
Fumigation. — La technique et les solutions recommandées pour la thérapeutique nasale (voy. p. 251) sont applicables aux affections du larynx.
La fumigation est indiquée dans toutes les formes de laryngites aiguës et chroniques, dans les trachéites et les bronchites.
Vaporisation. — Même technique et mêmes formules que pour la vaporisation pharyngée (voy. p. 263).
Inhalation gazeuse. — Ce procédé d'application médicamenteuse est peu utilisé.
Nous signalerons simplement les inhalations de chloroforme indiquées dans le spasme glottique ou les sténoses gloUiques compliquées de spasmes ; encore faut-il observer dans ce cas que Taction du médicament loin d'être locale, s'adresse aux centres nerveux par l'intermédiaire des fonctions respiratoire et circulatoire.
Pulvérisation. — La pulvérisation se pratique avec les appareils recommandés pour la pulvérisation nasale et la pulvérisation pharyngée, pourvus, soit d'une canule rectiliîçne, soit d'une canule recourbée en bas.
Contre la dysphagie des tuberculeux, on a recours à la pulvérisation cocaïnée (voy. p. 245).
Contrerœdèmesus-glottique,àla pulvérisation, à l'adrénaline (voy. p. 245) associée ou non à la cocaïne.
Instillation endolaryngienne et injection trachéale.
— Technique laryngologique. — L'instillation se fait à l'aide d'une seringue métallique de 3 à 5 centimètres
Fijç. loi. — Seringue à injection laryngienne et trachéale.
cubes dont la canule présente la courbure des instruments laryngiens ; elle se pratique sous le contrôle de la laryngoscopie.
Le malade tenant lui-môme sa langue, le liquide est poussé d'un seul jet dans le vestibule laryngien pendant l'émission de la voyelle E; durant la phonation, en efiFet, le relèvement de Tépiglotte rend le vestibule laryngien plus abordable, et d'autre part le rapprochement des
TECHN. 0TO-RHINO-LARYNG0LO(iIyUE. i8
574 TECHNIQUE OTO-UHINO-LARYNGOLOGIQUE
lèvres glottiques favorise la stagnation du liquide dans cette cavité pendant quelques secondes.
La quantité moyenne de liquide injecté doit être de 1 a 3 centimètres cubes.
L'injection trachéale se pratique au contraire pendant l'inspiration large; à ce moment, Touverture glottique atteignant son maximum, la canule, introduite par surprise sous le contrôle de la laryngoscopie franchit facilement la glotte.
La quantité de liquide à injecter varie de 3 à 40 centimètres cubes.
Cette méthode est utilisée pour Tanesthésie cocaïnique du larynx et de la trachée, dans la chirurgie endo-laryngée, et dans la trachéo-bronchoscopie.
Elle est utile dans le traitement des laryngites catarrhales subaiguës ou chroniques, de la tuberculose laryngée et même de la tuberculose pulmonaire (Mendel).
Technique pédiatrique. — C'est la méthode suivie chez les enfants intubés ; elle consiste à conduire le bec de la
Fig, 152. — Seringue de Bayeux.
seringue dans le tube intra-laryngien sous le contrôle du toucher. (Voir technique du tubage, p. 453.)
Elle est indiquée pour exciter Texpectoration, comme adjuvant du tubage, au cours de certaines laryngites pseudo-membraneuses de l'enfance (surtout dans les croups particulièrement sepliqucs, avec bronchorrée; dans ces cas spéciaux, on se sert de la seringue de Bayeux (fig. 152). dont le bec est destiné à être engagé dans le canal du
tube à tubage ; ici la quantité de liquide à injecter doit être minime, 1 à 2 centimètres cubes au maximum.
Pour les instillations laryngiennes on peut employer la glycérine phéniquée à 1/50. Pour les injections intra-trachéales, on emploie surtout l'huile mentholée à i/oO. On peut recourir aussi à l'eucalyplol, au myrtol, à Tessence de cajeput, incorporés à Thuile d'olive on d amandes douces, à la dose de 1 à 3 p. 50, ou encore à la préparation suivante, conseillée par Ruault chez les tuberculeux.
Acide cinnamique 1 gramme;
Huile d'olive lavée à l'alcool et
stérilisée 50 —
Myrtol 5 —
Huile d'olive lavée à l'alcool et
stérilisé Q. s, p. 100 cent, cubes.
Technique simplifiée. — Méthode de Mendel.
Ce procédé s'exécute sans le secours du laryngoscope, et sans celui du toucher laryngien ; il repose sur le principe suivant : pendant la protraction de la langue, le laryngo-pharynx dilaté forme un entonnoir dont Tunique orifice béant est la glotte ; Tonûcp œsophagien naturellement fermé est d'une imperméabilité absolue, en dehors de l'acte de la déglutition rendu en la circonstance rigoureusement impossible par la traction de la langue hors la bouche.
L'expérience prouve que dans ces conditions, un liquide non irritant projeté sur la paroi pharyngée postérieure, descend spontanément dans le vestibule laryngien, après avoir enjambé Torifice virtuel de Toesophage.
Mendel a décrit deux procédés :
!• Procédé médian. — Tenant de la main gauXîhe la langue du patient tirée hors la bouche, l'opérateur projette le liquide sous une pression modérée sur la paroi spinale du pharynx, le bec de la seringue sous-jacent à la
276 TECHNKJUK OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQLE
luette et restant distant de cette paroi de 1 centimètre environ.
2'' Procédé latéral, — La langue étant saisie de la même façon, la courbure de la seringue, maintenue dans le plan horizontal, est portée dans le sillon glosso-épiglottique, dans lequel elle disparaît, son coude convexe prenant point d'appui sur le pied du pilier antérieur gauche, son bec étant braqué d'autre part vers la paroi latérale droite du pharynx; Tinjection, poussée très lentement, mais avec une assez forte pression, n atteint la paroi postérieure du pharynx qu'après avoir contourné sa paroi latérale.
Ce procédé est d'un usage plus courant que le premier.
Les médicaments à administrer par cette méthode sont : l'eucalyptol à la dose de 5 à 20 p. 100, le gomenol à la dose de 50 p. 100. L'huile d'olive lavée à Talcool et stérilisée constitue le meilleur excipient (Mendel).
La quantité à injecter, variable suivant la tolérance du sujet, est de 3 à 9 centimètres cubes environ.
Chez les tuberculeux, on pratique une injection quotidienne pendant des séries de un mois.
Cette technique a sur les deux précédentes l'avantage de n'exiger du médecin traitant ni l'habitude de la laryngoscopie, ni celle du tubage, elle n'en constitue pas moins une manœuvre assez délicate qui, exécutée d'une façon incorrecte peut se transformer en pratique absolument illusoire.
Badigeonnage. — L'application directe du collutoire sur la muqueuse laryngée constitue une excellente méthode dont le seul inconvénient est encore d'exiger l'intervention du laryngologiste.
On utilise à cet etl'ct un porte-ouate recourbé (fig. 153*
dont rextrémilé sera pourvue d'encoches profondes destinées à assurer la fixité de Touate ; celle-ci sera très soigneusement enroulée; rappelons que la solidité de cet enroulement dépend surtout de Tadhérence intime des deux premiers tours ; ce détail a une importance capitale, car il est facile de comprendre à quels dangers expose la chute du tampon d'ouate dans le larynx ; avant donc de procéder au
Fig. 153. —1. Porte-ouate laryngien sus-glottique. —2. Porte-ouate larj'ngien sous-glottique.
badigeonnage on s'assurera bien de la fixité de l'ouate à la lige de l'instrument ; le porte-ouate imbibé, et exprimé si le collutoire est caustique, on procède au badigeonnage sous le contrôle de la laryngoscopie, le malade tenant luimême sa langue avec la main droite, le pouce en dessous, les doigts en dessus.
Pour bien badigeonner la glotte, il est indispensable d'engager le porte-ouate pendant Tinspiration large ; dès qu on sent que le tampon a franchi les lèvres glottiques on porte alternativement la tige de l'instrument d'une commissure labiale à l'autre de façon à imprimer un mouvement de rotation à la portion intra-laryngée du porteouate.
Dès le retrait de Tinstrument, le malade, surtout s'il est peu entraîné à cette manœuvre, peut être pris d'un accès de stridulisme ; mais cet accident sans gravité est vite conjuré ; il suffit pour cela de rassurer le malade et de lui
faire fermer la bouche, en lui recommandant de respirer uniquement par le nez ; il est exceptionnel que le spasme ne cesse pas aussitôt.
FORMULES
Collutoires antiseptiqueSy surtout indiqués dans la tuberculose ulcéreuse.
a) Phénol sulforiciné 5 à 10 p. 100;
b) Acide lactique 40 grammes.
Glycérine 20 —
c) Acide phénique 6 —
Menthol 0K^30.
Chlor. de cocaïne 2 grammes.
Alcool 90^ 5 —
Glycérine anglaise Q. s. pour 60 grammes.
Malgré sa concentration, ce dernier collutoire en raison de l'addition de menthol et de cocaïne, est très facilement toléré, les malades le supportent bien mieux que le phénol sulforiciné ; son application peut être renouvelée tous les deux jours et même tous les jours.
Collutoires légèrement caustiques, indiqués dans les laryngites subaiguës prolongées, les chordites chroniques, les érosions catarrhales.
a) Chlorure de zinc ofQcinal 2 à 3 grammes.
Acide chlorhydrique XX gouttes.
Glycérine 60 grammes.
b) Nitrate d'argent 1 ou 2 grammes.
Glycérine 60 grammes.
particuUèrement indiqué dans la syphilis laryngée secondaire.
Collutoires astringents^ contre les laryngites catarrhales chroniques, avec gonflement ou chemosis du bord libre des cordes.
Tannin 10 grammes.
Alcool 5 —
Glycérine Q. s. pour 60 grammes.
Collutoire résolutify contre les laryngites chroniques hypertrophiques et la laryngite syphilitique secondaire. Solution iodo-iodurée (voy. p. 268).
Cautérisation avec le porte-caustique. — Cette méthode se pratique à Taide d'une tige à courbure laryngienne pourvue d'une cuvette dans laquelle on fait fondre sur la flamme d'une lampe à alcool du nitrate d'argent, de Tacide chromique, ou du chlorure de zinc. Cette pratique est peu recommandable en raison de la difficulté qu'on éprouve à localiser Faction caustique, les divers caustiques se diffusant très facilement aux régions voisines et créant une vive réaction inflammatoire.
Insufflation et aspiration pulvérulente. — L'insufflation de poudres dans le larynx ne peut être pratiquée que sous le contrôle de la laryngoscopie à Taide d'insufflateurs
Fig. 154. — Lance-poudre laryngien de Moritz-Schmidt.
divers (insufflateur simple, insufflateurs de Moritz-Schmidt, oudeKabierske) ; il est donc illusoire d'en confierle soin aux malades eux-mêmes, comme s'obstinent à le faire encore trop de médecins ; par ce moyen, en efiet, on est sûr d'envoyer de la poudre dans tous les points possibles de la gorge, sauf dans le larynx ; Tinsufflation sera donc faite, comme l'instillation intra-laryngée, à la faveur de l'examen laryngoscopique, le malade tenant lui-même sa langue.
II en est tout autrement de l'aspiration pulvérulente, méthode très rationnelle et très pratique vulgarisée par Leduc de Nantes; mais au tube de Leduc dont Textré-
280 TECHNIQUK OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUK
mité est courbée en bas, nous avons depuis longtemps substitué un modèle plus pratique dont rextrémilé externe courbée en haut et évasée en entonnoir donne à l'instrument la forme d'une pipe (fig. 155).
Le culot étant garni de poudre, l'extrémité opposée est introduite dans la gorge aussi loin que possible, la cour-
Ai
Fig. 155. — \. Tube de l'auteur. — 2. Tube de Leduc, pour aspiralion laryngienne.
bure tournée en bas ; puis, serrant le tube entre ses lèvres le malade fait une inspiration brusque.
L'acte inspiratoire a pour résultat fatal l'appel de la poudre dans les voies respiratoires ; il lui est impossible, en effet, de suivre une autre voie.
11 suffit de pratiquer l'examen laryngoscopique immédiatement après une aspiration, pour constater l'arrêt de la poudre sur les parois du larynx, les cordes vocales et même la trachée.
Au début, l'aspiration provoque un petit accès de toux, mais en général, après quelques essais, le malade parvient à la supporter sans réflexe.
Il est nécessaire toutefois que le médicament soit très finement poudroyé ; les poudres impalpables sont, en effet, plus facilement tolérées parla muqueuse laryngée.
Cette méthode, très facile à exécuter, a l'avantage de pouvoir être confiée au malade.
THKRAPEUTIQUK MKDICALR DU . LARYNX 284
FORMULES
Elle est particulièrement indiquée :
1° Contre la tuberculose ulcéreuse du larynx et de la langue ; dans cette affection, on peut utiliser des poudres antiseptiques diverses (diiodoforme, aristol, iodol, europhène, vanadoforme, ectogan, hopogan, ce dernier en raison de sa solubilité est plus facilement toléré) ; Taspiration sera renouvelée deux ou quatre fois par jour.
^ Contre la dysphagie des tuberculeux et des cancéreux, sous forme de poudre composée :
a^ Orthoforme / ^^ «
, , [ t\;i r» grammes.
Lactose n
6) Menthol Ok%05.
Chlor. de cocaïne O^^^iS. ou stovaine Ok^SO.
Anesthésine i gramme.
Gomme arabique Q. s. pour 10 grammes.
Ces aspirations seront faites vingt minutes avant le repas.
Contre la syphilis secondaire du larynx, sous forme d'aspiration de calorael.
Galvano-caustie. — La galvano-caustie se pratique sous Tégide de la laryngoscopie.
On a recours à des cautères de platine montés sur des tiges à courbure laryngienne et portés sur le manche galvano-caustiquc universel ; quatre cautères suffisent :
i'* Un cautère en pointe ;
?* Un cautère boutonné ;
3* Un cautère plat sagittal ;
4** Un cautère plat transversal.
La séance de galvano-caustie doit être précédée d'une anesthésie à la cocaïne aussi parfaite que possible du pharynx et du larynx.
Les séances doivent être espacées de huit à quinze jours environ, afin de permettre la résolution de la réaction inflammatoire consécutive à la galvano-cautérisation.
282 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIyUE
Il est bon dans chaque séance de limiter la cautérisation à un seul côté du larynx.
Cette méthode est indiquée dans les affections suivantes :
i"^ Nodules ou tumeurs nodulaires du bord libre des
Fig. loG. — Cautère plat et cautère pointu pour le larynx.
cordes extrêmement petites et par suite insaisissables par les instruments tranchants (cautère plat sagittal).
Fig. 157. — Cautère boutonne pour le larynx.
2° Chemosis chronique du bord libre des cordes (cautère plat sagittal).
3** Lupus et Tuberculose chronique à forme torpide; les ulcérations sont traitées par le cautère boutonné ; celles du bord libre des cordes et des bandes ventriculaires par le cautère plat sagittal, celles de Tespace interaryténoïde par le cautère plat transversal.
Les infiltrations de Tépiglotte, des aryténoïdes et des bandes ventriculaires, par des ponctions profondes avec le cautère en pointe ; celles de Tépiglotte peuvent être traitées aussi par les scarifications ignées.
Après les cautérisations ignées, on prescrira, pour
combattre la réaction inflammatoire et la dysphagie, le gargarisme analgésique (p. 261) et les aspirations de poudres anesthésiques (p. 281).
Révulsion prélaryngée. — Quoique peu en faveur parmi les laryngologistes, celte méthode n'est pas à
dédaigner.
1"* Les pointes de feu^ sous forme de mouchetures très petites, superficielles, rapprochées et nombreuses (60 à 100 environ) disposées en placard devant le thyroïde et le cricoïde, rendent de réels services dans la tuberculose laryngée avec poussée inflammatoire et dysphagie violente.
Une série unilatérale, prolongée jusqu'à Tarticulation sterno-claviculaire est souvent efficace dans la paralysie récurrentielle récente par névrite ou par compression.
^ Le vésicatoire à riodttre de méthyle de 5/7 centimètres appliqué à Taide d'une seringue de Pravaz, sur une mince couche d'ouate hydrophile emprisonnée au préalable sous une lame de taffetas collée par ses bords avec du collodion à la peau de la région prélaryngée, est bien indiqué dans l'œdème glottique, dans les arthrites laryngées et dans la paralysie du crico-thyroïdien.
y Les compresses chaudes pré laryngées dans les accès de stridulisme chez l'enfant et aussi chez Tadulte amènent souvent une sédation immédiate de la crise.
Émission sanguine prélaryngée. — Les ventouses scarifiées, et à la rigueur, l'application de sangsues de chaque côté du larynx, sont susceptibles de résoudre un cedème glottique dans le cas oii la trachéotomie n'est pas
acceptée du malade ou bien lorsque des raisons matérielles indépendantes de la volonté du praticien obligent à l'ajourner.
