THÉRAPEUTIQUE LOCALE PAR VOIE EXTERNE
Nettoyage du conduit. — Dans les conditions normales, la toilette du conduit auditif, peut être faite simplement avec un linge humide coiffant en doigt de gant l'index ou Tauriculaire ; chez la ^^
plupart des sujets, la sécrétion j (>»«n>n==d» |1:;/ cérumineuse étant assez discrète, ^ >^
ce procédé peut être suffisant ; mais /'^vf^
lorsque la sécrétion du cérumen est
abondante, ou que sa rétention est Fig. 158. — Porte-ouate favorisée par une conformation spé- f « coLïu.^"" "'""''' ciale du conduit (Atrésie du méat,
compression du conduit cartilagineux par une coiffure spéciale, etc.) on doit recourir au nettoyage à l'aide d*un porle-ouate légèrement imprégné d'eau de Cologne, d'éther ou d'huile de vaseline salolée.
On pourra recommander dans ce but, lusage du porteouate en métal nickelé (fig. 158) : cet instrument ne peut blesser le conduit, étant boutonné à son extrémité libre; il ne peut non plus blesser la membrane tympanique, le manche étant pourvu d'une coquille qui, mobile sur un pas
de vis, permet de limiter l'engagement et de Taccorder avec la longueur du conduit ; il est enfin d'un entretien facile, pouvant ôtre stérilisé par ébuUition, et étant maintenu dans un étui garni de triformol et vissé sur la garde qui
lui sert de couvercle ; chez Ta- V dulte, en général, la pénétration
du porte-ouate ne doit pas dé-
Fig. 159. - Porte-coton pour passer 1 centimètre et demi, l'oreille. ^
L'usage des cure-oreilles, des
porte-éponges, difficiles à stériliser, et des injections
hygiéniques d'oreilles est réprouvé par tous les auristes.
Dans les conditions pathologiques, le nettoyage et
l'essuyage du conduit est fait après lavage par lauriste,
sous le contrôle de Téclairage otoscopique à laide de
tampons d'ouate hydrophile stérilisés, montés sur des
porte-ouate spéciaux (fig. 159).
Injection par le conduit. — L'injection du conduit auditif peut ôtre pratiquée avec divers instruments: bock laveur, poire de caoutchouc, (fig. 160) seringue stérilisable de 60 à 100 centimètres cubes, enema; nous donnons la préférence à ce dernier, qui, plongé dans un petit seau suspendu au poignet gauche de l'opérateur, est actionné par la main gauche, pendant que la droite dirige la canule dans le conduit auditif ex- Fie. leo. — terne (fig. 161). feçt^ndv
L'extrémité libre de l'enema doit être ''®*"®* pourvue d'une canule en verre toujours facile à stériliser, et garnie au besoin, surtout quand il s'agit d'injections confiées à Tentourage, d'une canule conique en caoutchouc souple.
La température du liquide doit osciller autour de 38®;
les injections froides sont en effet aussi mal tolérées que les injections trop chaudes.
FORMULES
L'injection coostituant plutôt un lavage qu'une application médicamenteuse, Feau bouillie suffira dans la plupart des cas ; toutefois, pour mieux dissoudre les sécrétions, on peut recourir à une solution de chlorure de sodium à 5 p. 100, de sulfate de soude à 9 p. 100, on encore à un antiseptique alcalin, le lysol ou lo lusoforme à lj2p. 100.
Dans les otorrhées fétides, on peut recourir aussi avec avantage aux injections de permanganate de potasse à 1 ou 2 p. 1 000.
Pendant Tinjection, le malade sera assis ou couché, jamais debout, Tépaule protégée par une serviette dont le bord sera insinué entre le cou et le vêtement.
Un bassin reniforme sera maintenu par le malade lui-même ou par un aide, sous le lobule de loreille.
L'opérateur n'a plus qu'à engager la canule dans le conduit, de préférence contre la paroi postérieure, limitant rengagement à 1 centimètre et demi au maximum ; afin d'éviter, à l'occasion d'un mouvement brusque du patient, la surprise d'un engagement plus profond, avec le médius et l'annulaire fléchis il prend un point d'appui sur la région mastoïdienne.
La pression, douce au début de Tinjection, sera graduellement élevée suivant le cas ; elle pourra être assez forte
Fig. 161. — Injection d'oreille avec Tenema. Canules pour injection d'oreille.
1. Canule en verre munie d'une coquille. — 2. Canule en verre simple. — 3. Canule en caoutchouc mou.
— 4. Canule à double courant .
288 TECHNigt'K OTO-RHINO-LARYNGOLOtilyUE
quand il s'agira d'un bouchon de cérumen ; elle sera au contraire modérée dans les otites aiguës, en raison de la douleur, extrêmement faible enfln en cas de périlabyrinthite, en raison de Téréthisme de Tappareil ampullaire qui prédispose au vertige.
L'injection terminée, le conduit, et la caisse du tympan si la membrane est détruite, doivent ôtre soigneusement séchésau porte-ouate.
Lorsqu'elle est confiée à Tcnlourage, il suffit pour obtenir un résultat analogue, quoique moins parfait, de faire incliner fortement la tête du côté de roreille injectée, après avoir garni le méat d'une mèche d'ouate hydrophile qui ne manque pas, au bout de quelques minutes, d'absorber le liquide.
De toutes les méthodes thérapeutiques utilisées en otiatrie, l'injection d'oreille est certainement celle dont on a le plus abusé ; on doit restreindre ses indications au cas où il y a lieu de rechercher une action détei'sive et non une action modificatrice.
Il y a lieu d'en confier le moins possible l'application à Tentourage, en raison des conditions d'asepsie douteuse dans lesquelleselle est pratiquée le plus souvent ; combien inutiles, en effet, et combien néfastes pouvons-nous dire, ont été dans le traitement de lotorrhée, surtout de Totorrhée avec ostéite, les injections d'eau boriquée qui n'ont d'autre effet que de délayer le pus dans un liquide dépourvu de tout pouvoir bactéricide, et de condamner à un bain d'eau sale permanent les cavités de l'oreille.
Lavage de la caisse. — Lorsque la membrane tympanique persiste, présentant une perforation, soit de sa portion tendue, soit de la membrane de Schrapnell, l'injection du conduit ne suffit pas pour laver loreille moyenne.
THÉRAPEUTIQUE MÉDICALE DE l/oREILLE 289
Il faut recourir dans ce cas à la canule de Hartmann (fig. 162) destinée au lavage de la caisse et surtout de Tattique.
Cette canule peut être adaptée, à un enema, à un bock laveur, ou simplement à une boule de caoutchouc que l'opérateur manie lui-même ; après une injection détersivedu conduit, suivie de séchage à Touate, et au besoin d'une instillation de cocaïne à — destinée h atténuer la
Fig. 162. — Canule de Ifartuiann.
sensibilité de la membrane tympanique, la canule est conduite jusqu'au tympan, puis, engagée dans la perforation, à travers un spéculum auris et sous le contrôle rigoureux de la vue.
Au cours du lavage, le bec de la canule est successivement orienté vers raltique, vers Taditus ou vers tout autre point, suivant la topographie de la perforation et celle des lésions supposées de la caisse ; le lavage de la caisse ainsi pratiqué est particulièrement indiqué dans les otorrhées chroniques avec rétention, et surtout pour préciser le diagnostic du cholestéatome, dont l'existence se traduit, par la présence de grumeaux et de petites squames membraneuses dans Teau du lavage.
Pour les injections on peut utiliser, soit l'eau bouillie, soit Teau oxygénée, qui, en outre de son pouvoir antiseptique, a la propriété de provoquer la désagrégation du cholestéatome.
Dans un but thérapeutique on peut recourir à des antiseptiques divers : eau phéniquée à 1 p. 100, sublimé à 1 p. i 000, lysol à 1 p. iOO, permanganate de potasse ù i , 2 ou 3 p. 1 000.
Des cholestéatomes peu graves et non compliqués ont pu guérir par ce traitement.
TECHX. OTO-RHINO-LARYXGOLOGIQt'E. 19
290 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNCOLOGIQUE
Bain d'oreille. — Pour pratiquer un bain d'oreille, le malade couché ou assis, maintient sa tête inclinée et reposée sur le bras opposé à Toreille malade, de façon à ramener dans la verticale, Taxe du conduit auditif externe; grâce à cette position, un liquide introduit dans le conduit, peut rester en contact avec cette cavité et avec la membrane du tympan.
Ce liquide doit être tiède ; la durée du bain d'oreille doit varier de cinq à quinze minutes.
Cette méthode est surtout indiquée dans les otites externes limitées au conduit et dans les otorrhées avec destruction ou large perforation du tympan.
Les liquides les plus employés sont :
L'alcool borique dont on augmente progressivement le degré, 60<», 70*, 90^, etc., et l'eau oxygénée à 5 ou 6 volumes (contre le cholestéatome), le permanganate de potasse à 1 p. 100 (contre l'aspergillose), la thiosinamine contre Totite cicatricielle et Fotile adliésive.
On a recours dans ce cas à la formule de Lermoyez et Mahu :
Thiosinamine 45 grammes.
Antipyrine 1^'fiO,
Eau distillée 100 grammes.
Les eaux minérales sulfurées-sodiques, arsenicales, alcalines cuivreuses, etc. (dans le traitement des dermatoses du conduit).
Instillation. — La technique de Tinstillation est la même que celle du bain d'oreille; on peut toutefois ne verser que quelques gouttes du liquide médicamenteux s*il est à dose concentrée ; on peut au contraire et on doit même remplir le conduit de liquide si la préparation n'est point caustique; on ferme ensuite le méat avec un bourdonnet d'ouate stérilisée.
Cette pratique tn'^s simple a lavantage de pouvoir être confiée à Tentourage.
THÉRAPEUTIQUE MÉDICALE DE l'oREILLE 291
L'instillation est renouvelée au minimum deux fois par jour.
Le liquide est préalablement tiédi au bain-marie.
Instillations antiseptiques.
Acide phénique i gramme.
Glycérine 50 —
Bichlorure de mercure O^^OS à 0»',10.
Glycérine 50 grammes.
Phénosalyl 2 —
Glycérine 50 —
Lysol 4 —
Glycérine 50 • —
Ces instillations sont surtout indiquées dans la période de suppuration de Totite moyenne purulente aiguë. L'instillation phéniquée (dans laquelle on peut ajouter 1 gramme de cocaïne) peut être encore utilisée à la température de 40 à 42<>, comme traitement abortif de Totite moyenne aiguë, dès Tapparition de l'otodynie ; son application à cette période offre encore l'avantage de préparer l'asepsie du conduit, en vue de la paracentèse ou de la perforation spontanée.
Ces instillations antiseptiques sont encore indiquées dans Totorrhée chronique.
Instillations astringentes ou légèrement caustiques.
Chlorure de zinc 1, l»^50, ou 2 grammes.
Acide chlorhydrique X gouttes.
Glycérine 50 grammes.
Acide picrique 1 —
Eau distillée 50 —
Tannin ) „
Glycérine P^ 8""""^^-
Acide lactique ) ^„
r., , ' [25 grammes.
Glycérine ) °
Protargol à — ou — .
Alcool borique saturé à eO«, 70«, 90^.
Ces préparations sont indiquées dans Fotorrhée chronique, comme
292 TECHNIQUR OTO-RHINO-KARYNT.OLOC.IorK
complément du traitement, chirurgical conservateur, après ablation des polypes de la caisse, l'extraction des osselets, etc.).
Instillation oxydantes.
a) Eau oxygénée à 12 volumes.
P) Permanganate de potassium ou de sodium à 1 p. 100, particulièrement indiqué contre l'aspergillose du conduit.
Instillation dissolvante (pour ramollir le cérumen).
Menthol 08%50.
Huile d*olive stérilisée 25 frrammes.
Instillation contre Votalgie sine materia.
Chlorhydrate de morphine Os^30.
Sulfate neutre d'atropine Ok%10.
Eau distillée, stérilisée 15 grammes.
YI à VIII gouttes dans le conduit.
Itistillations contre les démangeaisons d oreilles,
a] Thiol 5 grammes.
Eau distillée ou huile de vaseline ... 50 —
6) Adrénaline à ^ .
c) Nisameline 5 grammes.
Eau distillée 50 —
d) Chloretone )
Menthol ) * S^*"""*'
Camphre 5 grammes.
Huile de vaseline 50 —
Instillations y contre V eczéma sec :
a) Huile de cade, Goudron, ïchthyol, Résorcine, à raison de --dans de l'huile de vaseline.
Contre l'eczéma humide :
b) lodol à — dans de l'huile de vaseline.
Collutoires. — Les badigeonnages du conduit se font Il l'aide d'un petit porte-ouate boutonné rectilignc, coudr à angle obtus ou en baïonnette, garni d'ouate hydrophile stérilisée ; ils se pratiquent sous le contrôle de la vue ;
ils peuvent être dirigés, soit contre la caisse mise à découvert par la destruction du tympan, soit contre les parois du conduit.
Ce procédé, peu utilisé aujourd'hui, sert surtout à pratiquer des cautérisations avec des solutions concentrées : chlorure de zinc à
~ , nitrate d'argent à -— , perchlonire de fer officinal. j lu
Insufflations pulvérulentes. — L'insufflateur de Kabierske (fig. 143) est l'instrument de choix pour Tapplicalion des poudres dans le conduit.
Ce pansement sec est surtout indiqué sur le déclin des otites suppurées aiguës ou chroniques, après les petites opérations sur la caisse (curetage des polypes et ablation des osselets), lorsque la suppuration sur le point de tarir, a fait place à une exsudation muqueuse transparente et discrète.
La plupart des antiseptiques pulvérulents conviennent à cet effet. Le plus employé est l'acide borique.
On peut employer aussi : l'aristol, l'iodol, l'europhène, Tairol. lectogan, le vanadoforme, etc.
La caisse et la partie profonde du conduit étant garnies de poudre, le malade n'a plus qu'à renouveler tous les jours le bourdonnet d'ouate qui obture son méat auditif sans autre traitement, et à venir faire inspecter de temps en temps son oreille. Le bouchon pulvérplent formé par le médicament, nuit parfois à Taudition ; on ne sera autorisé à en provoquer l'élimination à l'aide d'une injection rigoureusement aseptique, que lorsqu'on sera bien sûr de la cicatrisation de Totorrhée, c'est-à-dire au bout de quelques semaines.
Cautérisation avec le porte-caustique. — Cette méthode est surtout utilisée après lablation des polypes de la
caisse ou du conduit pour la répression du pédicule ; elle est indiquée aussi contre les granulations assez peu luxuriantes pour ne pas nécessiter le curetage.
Le nitrate d'argent et Tacide chromique, sont les agents de choix, le premier quand on recherche une action caustique modérée, le second quand il y a lieu d'obtenir une action caustique énergique.
Le porte-caustique le plus simple et le plus commode est facilement improvisé avec un porte-ouate ou un stylet
Fig. 163. — Perle de nitrate d'argent ou d'acide chromique formée à, Textrémité d'un porte-ouate.
à oreille ; plongé par son extrémité libre dans une petite capsule contenant du nitrate d'argent ou de Tacide chromique fondu sur un bec Bunsen ou une lampe à alcool, rinstrument ramène une goutte de caustique en fusion qui rapidement refroidie forme une perle solide.
La cautérisation au nitrate d'argent donne rarement lieu à une douleur durable ; il n'en est point de même de Tacide chromique qui a beaucoup plus de mordant et dont Faction se prolonge parfois plusieurs heures ; aussi faut-il être très prudent dans Tapplication de ce caustique, surtout quand la paroi labyrinthique de la caisse est intéressée et que le sujet présente des signes de périlabyrinthite (bourdonnements, vertige, nausées) ; pour la cautérisation de cette paroi il est plus prudent de se contenter du nitrate d'argent.
Galvano-caustie. — Cette méthode est peu indiquée en thérapeutique otiatrique; elle a en effet d'assez nombreux inconvénients : l"" douleur vive par rayonnement
THÉRAPEUTIQUE MÉDICALE DE L OREILLE 29ô
en raison de l'exiguïté des voies cliques, et par suite, difficulté d'obtenir rimmobililé du patient, malgré lanesthésie locale la plus soignée ; 2** intensité de la réaction inflammatoire; 3** atrésic cicatricielle. Ses indications doivent èlre par suite très restreintes; la principale est la paracentèse galvano-caustique sur laquelle nous reviendrons à propos de la thérapeutique chirurgicale.
Nous y joindrons la cautérisation consécutive au curetage des fongosités dans Totorrhée tuberculeuse.
Pansement humide du conduit. — Il consiste à engager dans le conduit, aussi loin qu'il est possible, à travers un spéculum auris, et sous le contrôle de la vue, à l'aide d'une pince à pansement de Lubet- Barbon (fig. 164), une mèche d'ouate hydrophile qu'on laisse à demeure.
Toutes les heures ou tou- ^'ig- ^64. — Pince à pansement de . , , , ., Lubet-Barbon.
tes les deux heures, cette
mèche est imbibée à l'aide d'une instillation de liqueur de Van Swielen pure ou dédoublée avec de l'eau bouillie. Ce pansement humide, renouvelé toutes les vingtquatre heures, a un effet sédatif et résolutif très manifeste, et est spécialement indiqué dans les otites externes aiguës, en particulier dans la furonculosedu conduit.
Pansement à la gaze. — A l'aide d'une pince de Lubet- Barbon, une mèche de gaze stérilisée de 1 centimètre de large environ, salolée ou préparée avec tout autre antiseptique, est engagée dans le conduit et portée jusqu'à la caisse si elle est ouverte, ou simplement jusqu'à la membrane du tympan perforée spontanément ou chirurgicalement.
Cette mèche qui représente le drain le plus parfait, constitue assurément le mode de pansement idéal de rolite moyenne purulente aiguë.
Pendant la période aiguë de l'otite, ce pansement doit être renouvelé au minimum deux fois en vingt-quatre heures par un médecin rompu aux manœuvres otoscopiques.
Appliqué avec négligence ou par un praticien inexpérimenté, ce mode de pansement devient dangereux : loin de faciliter le drainage, il peut, en effet, favoriser la rétention purulente; aussi ne doit-on y recourir que lorsqu'on est sûr de pouvoir l'appliquer dans toute sa rigueur. Dans le cas contraire, mieux vaut se contenter de la méthode si simple et si pratique des instillations antiseptiques qui donne en somme d'excellents résultats, lorsque la libre évacuation du pus est garantie par la paracentèse.
Aspiration. — En faisant le vide dans le conduit, à l'aide du spéculum pneumatique de Siegle dont noub avons déjà expliqué le maniement (voir p. loi), on peut faire sourdre par une perforation tympanique pathologique ou chirurgicale, les exsudais contenus dans la caisse.
Cette méthode est surtout utile dans les épanchemenls purulents enkystés que la douche d'air, pratiquée par la voie tubaire, est impuissante à refouler dans le conduit.
Compresses chaudes. — Les compresses chaudes fréquemment renouvelées trouvent surtout leur indication dans la furonculose diffuse avec adénite périostique, dans la périostite phlegmoneuse du temporal, et surtout dans l'otite moyenne purulente aiguë dès que la persistance de la céphalalgie après la paracentèse, et l'intensité de la
THKRAPEUTigUE MÉDICALE DE l'oREILLE 297
douleur au niveau de Tautre font craindre révolution de la mastoïdite.
Applications de glace. — L'application du sac à glace sur le pavillon de Toreille, a réussi parfois dans certains cas de furonculose du conduit particulièrement douloureuse et compliquée de lymphangite et d'adénile périolique contre lesquels l'application de compresses chaudes avait complètement échoué.
Saignée locale. — Rarement indiquée, elle se pratique àTaide de sangsues appliquées sur la région préauriculaire, la région mastoïdienne devant toujours être respectée dans Téventualité d'une intervention chirurgicale bur la mastoïde.
