TRÉPANATION DU LABYRINTHE
Celte opération s'applique à la suppuration du labyrinthe ou pyo-labyrinthite.
Très rarement primitive, et due dans ce cas à une thrombose septique de Tartère auditive interne, la pyolabyrinthite est habituellement secondaire à l'otite moyenne purulente aiguë ou chronique ; mais c'est surtout au cours de l'otite purulente chronique qu'elle s'observe.
L'envahissement du labyrinthe par la suppuration s'explique par la compromission des fenêtres ovale et ronde, et par Tosléite de la paroi labyrinthique au cours
* Pour les procédés autoplastiques, consulter : Lermoyez et Roulay. Thérapeutique des maladies de l oreille (Doin 1901). G. Laurens. Chirurgie oto-rhino-laryngologique (Steiaheil 1906).
CHIRURGIE RKTRO-AURICULAIRE 571
de lotorrliée; les points les plus fréquemment lésés sont la paroi du canal semi-circulaire externe et le promontoire.
11 faut admettre aussi la propagation de Tinfection par voie veineuse ou lymphatique à travers cette paroi, mode d'envahissement plus particulier peut-être à la pyo-labyrinthique secondaire à Tolite purulente aiguë.
A son tour, la pyo-labyrinthite est souvent le prélude de complications cérébrales ; il est démontré qu'elle sert d'intermédiaire fréquent entre Totite moyenne et ces accidents, en particulier les abcès du cervelet et la méningite purulente : Taqueduc du vestibule, le conduit auditif interne, le canal semi-circulaire supérieur sous-jacent à la dure-mère, représentent les voies les plus habituelles de cette propagation.
Indications. — La trépanation du labyrinthe est indiquée dès que le diagnostic de pyo-labyrinthite survenant au cours d*une suppuration de Toreille peut être affirmé.
Or le diagnostic différentiel de Tendo-labyrinthite avec la péri-labyrinthite est la plupart du temps fort délicat, pour ne pas dire impossible, car les deux troubles se manifestent par un appareil symplomatique identique, le Syndrome labyrinthiqiie (surdité de perception, état vertigineux continu, station impossible, nausées, nystagmus) (voy. p. 223).
Mais endo-labyrinthite et péri-labyrinthite exigent Tune et l'autre comme premier traitement urgent Tévidement pétro-mastoïdien.
Cette intervention, suffisante pour obtenir immédiatement, ou en quarante-huit heures, la cessation des symptômes péri-labyrinthiques, mais sans influence contre Fendo-labyrinthite, constitue le premier temps opératoire
employer de petites gouges de môme diamètre (fig. 31H);
b) Un ciseau burin de 3 millimètres de diamètre ;
c) Une curette hémisphérique de 2 millimètres de diamètre ;
d) Un protecteur facial de Bourguet (fig. 319) ;
e) Un stylet fin et malléable pour le cathétérisme de la boucle postérieure du canal semi-circulaire transverse ;
f) Une canule de Hartmann qui, montée sur une seringue, servira tour à tour à pratiquer l'aspiration du pus contenu dans le labyrinthe et à laver sa cavité avec de i eau oxygénée.
Rappelons que cette opération étant très délicate, il est indispensable de faire appel à un éclairage frontal très puissant, et d'assurer l'hémostase d'une façon absolue à Taide de tampons imbibés d adrénaline à 1/1000, maintenus dix minutes au minimum sur le champ opératoire.
Manuel opératoire [lîinsberg^ Lermoyez^ Botey, Bourgiiet). — Nous supposons que Tévidement pétro-masloïdien a été pratiqué, mettant largement à découvert la paroi labyrinthique de la caisse, le recessus épitympaniquc. Taditus et Tantre pétreux, et que le marteau et renclume ont été extraits.
Le tampon d'adrénaline étant levé, le premier soin de l'opérateur est de se repérer : il reconnaît successivement le promontoire, la niche de la fenêtre ovale, Télrier, la saillie du canal semi-circulaire externe, le plancher de l'aditus; à l'aide de ces repères, il détermine le trajet et les rapports du facial qui parcourt le champ opératoire et qui va être l'objet de sa principale préoccupation, car c'est incontestablement l'organe le plus difficile à respecter au cours de cette opération délicate entre toutes.
S'il existe une fistule au niveau du canal externe ou du
côté du promontoire, elle sera prudemment explorée, puis agrandie à la fraise ou à la gouge, en suivant les règles que nous allons donner.
Mais si l'exploration n'a fait découvrir aucun trajet, on se conforme à la technique suivante qui a pour but de
SCE f
Fig. 2t0. — Trépanation du labyrinthe. Position du prolecteur de Bourguet pendant l'attaque du canal semi-circulaire horizontal. (Oreille droite.)
SCE. Saillie du canal semi-circulaire liorizoulal. — P. Caual du Facial. — FO. Fenôlre ovale— P. Promontoire. — FK. Feuôlrc roude.
découvrir le labyrinthe par deux ouvertures : Tune susfaciale, destinée à mettre à nu la partie supérieure du vestibule, Torificeampullaire du canal externe et du canal supérieur, et la branche externe du canal externe; l'autre, sous-faciale, destinée à mettre à nu l'étage inférieur du vestibule et la base du limaçon.
L'opération terminée, la brèche sera donc traversée en diagonale d'avant en arrière et un peu de haut en bas par l'aqueduc de Fallope isolé (fig. 321).
1® Extraction de l'étrier avec la pince à dissection, après
576 TECHNKJUK OTO-RHiN<)-LAHYN<iOLO(;K>t'E
ravoir luxé au besoin avec la petite gouge de 2 millimètres. 2° Trépanation sus-faciale, — Engager dans la fenêtre ovale le talon du protecteur de Bourguet, qui, appliqué intimement contre le bord postéro-supérieur de la niche de la fonôtre ovale, couvrira le segment du canal du facial
Fig. 321. — Trépanation du labyrinthe achevée. (Oreille droite.)
F. Facial. — CE. Branche cxlerne du canal semi-circulaire horiiontal Irépan^. — CEP. BoQclc postérieure du canal semi-circulaire liorizoulal. — CS. Canal semi-cirrulairc vertical. — V. Partie sup<^rieurc du vestibule trépanée. — VL Partie déclive du vestibule et base du limaçon trépanée!^.
correspondant à ce bord et le protégera contre toute échappée de la fraise par en bas; ainsi placé, le protecteur facial sera maintenu par Taidc. L'échancrure semi-lunaire de cet instrument marque alors le point d'attaque de la trépanation : ce point est situé sur une verticale passant parle pôle postérieur de la fenêtre ovale, à 3 millimètres au-dessus (Bourguet) ; c'est dans cette échancrure que sera pratiquée la trépanation avec la fraise de 1 millimèlre et demi ^(ig. 320). L'orifice ainsi pratique mettra à découvert la
partie postéro-supérieure du vestibule, rorifice ampullaire du canal externe, et du canal supérieur.
Si on se trouve en présence d un cas de situation basse du canal externe (Bourguet) dont ToriBce ampullaire est caché derrière le canal du facial, la trépanation n'ai teint que la partie supérieure de cet orifice ou ne fait qu'effleurer le canal externe.
Forant ensuite verticalement de bas en haut, on découvre l'extrémité inférieure de la branche antérieure du canal vertical; puis, retirant le protecteur, on entreprend la découverte du canal externe, en fraisant le long de la saillie de ce canal, d'avant en arrière, depuis son origine antérieure jusqu'à sa boucle postérieure, c'est-à-dire en s'éioignant du facial qui ne risque plus d'ôtre blessé.
Si on veut découvrir la branche profonde du canal externe, il suffit d'engager, dans l'orifice postérieur de cette branche mis à nu par la découverte de la branche superficielle, un fil de laiton (fil employé pour l'ablation des polypes de l'oreille) jusqu'à ce qu'on le voie reparaître dans le vestibule ; puis avec la fraise ou le ciseau-burin, on résèque le pont osseux compris entre ces deux branches.
30 Trépanation sous-faciale. — Faire sauter le pont osseux qui sépare la fenêtre ovale de la fenêtre ronde, avec la fraise, avec la petite gouge, ou encore avec une pince coupante; l'instrument le plus commode est à notre avis la fraise qui, introduite dans la fenêtre ovale, mord le bord antéro-inférieur jusqu'à la rencontre delà fenêtre ronde ; il suffit d'agrandir ensuite cette brèche pour découvrir largement la partie inférieure sous-faciale du vestibule ; cette brèche peut atteindre dans le sens vertical 5 millimètres au maximum, mais sans dépasser en haut le bec de cuiller derrière lequel nous avons encore le facial tangent au limaçon (Bourguet).
TECHN. OTO-RHINO-LARYNGOLOGIOUE. 37
578 TFXHNXOUiÊ^ OT^rB|llNOnLAJlYN<;i4>f.OU10UE
Pourmetire largement à découvert leliaiaçoa, on serait tenté d'élargir en avaat; il est plus prudent de s'en garder, et de rester un peu en arrière de la limite antérieure de la paroi labyrinthique, car la carotide ^«gainée de son sinus et fréquemment rétrocidente frise le promontoire (Bpurguet).
4° Curetage. — Extraire les séquesti^^, cureter prudemuient les surfacçs de la brèche, aspirer le pus contenu dans le labyrinthe avec une canule de Hartmann montée sur une seringue aspiratrice, et injecter ^ans trop de pression un centimètre cube environ d'eau oxygénée avec le môme appareil. S abstenir de tout badigeonnago caustique.
5'' Tampoimement labyrmthique modéré de la brèche avec une fine mèche de gaze san$ effilochures.
6"* Tamponnement pétro-^mastoïdien peu serré,
La trépanation du labyrinthe est encore eonsidéi'ée comme une opération grave (six morts sur 31 cas d'après Hinsberg), mais cette gravité tient bien plus aux complications endo-craniennes, abcès du cervelet et méningite purulente qui accompagnent fréquemment la pyo-labyrinthite qu'à rintervention elle-même,
TRAITEMENT CHIRURQICAL DES COMPLICATIONS THROMBO-PHLÉBITIQUES ET CRANIO-ENCÉPHA- LIQUES
La fréquence de ces complications au cours des suppurations otiques, la rapidité etTinsidiosité de leur évolution, la difficulté de leur diagnostic, leur découverte parfois inopinée au cours d'une antrotomie, d'un évidement pétro-mastoïdicn ou d'une trépanation labyrinthique, font un devoir à l'auriste de se tenir prêt à les traiter, mais la
GEURURGIE RÉTRO-^UiUGULAlAE 579
chirurgie de ces accidents comportant des développements qui dépassent le cadre restreint que nous nous sommes imposé, nous devons renoncer à en décrire la technique pour laquelle nous renverrons au Traité de chirurgie otorhino-laryngologique de G. Laurens et aux divers travaux de Luc sur cette matière.
Désireux néanmoins de donner à l'élève en oto-rhînolaryngologie une idée des indications et de la chirurgie de ces complications et de lui en faire saisir toute Timportance, nous en tracerons à grands traits les éléments et les principes.
Chirurgie de la tbrombch phlébite. — Tous les sinus veineux en rapport plus ou moins direct avec le rocher et avec son réseau veineux peuvent être atteints par Tinfection otogène; mais la localisation la plus banale et la plus importante est la thrombo-phlébite du sinus latéral, du golfe et de la veine jugulaire. La compromission de cet important segment veineux n*a point pour seul facteur la propagation directe de Tostéite aux parois vasculaires, mais aussi et surtout la propagation de Tinfection par la voie des affluents veineux du sinus latéral (veine mastoïdienne, veines de l'antre et des cellules) et des affluents du golfe de la jugulaire (veines de la caisse).
La thrombo-phléhite du sinus latéral est tantôt insidieuse, ne coïncidant pas nécessairement avec une aggravation apparente de la lésion-otite, évoluant sans mastoïdite concomitante^ et faisant penser à une maladie générale infectieuse, tantôt manifeste, se développant au cours d*accidents otiques bruyants.
Dans les deux cas, elle se traduit par les symptômes suivants : Grands frissons caractéristiques , température à grandes oscillations {fièvre en aiguille de la septico-pyohémie), céphalée pétro-mastoidienne y douleur rétro-apophysaircy provoquées par la pression {cri de la pyémie de G. Laurens), parfois œdème de la paupière correspondante, et signes de phlébite de la jugulaire.
Au cours de Tévidement pétro-mastoïdien, on reconnaît directement la lésion du sinus mis à nu à la couleur jaunâtre de ses parois, à sa consistance dure, à l'absence de battements S au résultat donné par la ponction exploratrice ou par l'incision du sinus.
* D'après Moure, l'absence de battements ne permet pas d'exclure le diagnostic de thrombo-phlébite.
580 TECHNlgUE OTO-RHINO'LARyNaOLOGl^JlîE
La Gonduile chirurgicale esl dilTôrentt! suivant que lu diagnostic est certain ou iBcertain,
Si le diagnostic est certain :
1*" DL^coiivertcde la jugulaire interne an-dessusdu tronr lliyro-Iinguo-facial et résection du segment llirombosu ontre deux ligatures ;
2' Évîdenient pétro-mastoïdien ;
3"" Fxamen^ incision, curetage et lavage dti siBUslatéral;
4' Drainagesinuso-jugulaire;
5" Pansement pélro-mastoïdien â la gai&e.
Si le diagnostic est incertaia :
1*" Kvîdement petro-mastoïdien;
i" lixploration du sinus; ot si le diagnostic est confirma' ;
3" Ligature de la jugulaire;
4" Drain agi! sinusojugiilaire ;
h° Pansrment pélro-mastoïdien à la gaze.
La trombo-phlébite du go Me ne peut être reconnue qifau eours d'une opération exploratrice si elle est primitive ; mais si ello est secondaire à celle du sinus, elle se reconnaîl^ quand après ligature de la juj^ulaire, Je segment supérieur iie ce vaisseau est vide ou liirombosé» ou lorsqn apr(*s ouveiture et euiotage du sinus latéral, il ne vicnl point lie sang par l'orilice inférieur, ou si au contraire il vit.*ot du pus par celte voie (G* Laurens\ 'Pour les indications et la technii|ne de la dénudât ion du golfe de la jugulaire, cimsuller I*' Traité de IL Laurcns/;
Traitement de l'abcès extra- duraL — AsseE fréquenl duos \i\s su|jpiimUonâ olii|UP^, Htirtottt dans tes sufïptira lions aigutts^ ctl iilicrbi *^sL dû à mii' propaiîiilitin dirt^cLe du foyer clique à Tç^paci: sous-riui'p-nn'iii^n ; lu <yiijptomatoloii;îe rareraetit fraticlie rend le dius^noï^lif diititile.
Le plus sùuvLfiU liileril H iusidirtux, sans lignes spéciaux, il est recomm au cours de raulrotoniie ou de révitlenipntpélro-mastoïdiea
grâce à la découverte d'une fistule attico-craniennef ou à Toccasion de la mise à nu du sinus latéral atteint de trombo-phlébite qui le complique fréquemment.
Quelquefois il se traduit par des signes vagues de compression intra-cranienne, céphalée profonde différemment localisée suivant le siège des trois principaux foyers possibles : épi-tympanique, rétro-pélreux ou périsinusal.
Enfin il est simplement soupçonné lorsque 24 heures ou 48 heures après une antrotomie ou un évidement, les symptômes qui ont nécessité ces interventions n'ont point cédé.
Technique opératoire. — Premier cas, — La communication du foyer mastoïdien avec l'abcès extradural est constatée au cours de l'opération mastoïdienne.
S'il s'agit de fistule du tegmen tympani conduisant sur un abcès exlra-dural de la fosse temporale, élargir la brèche avec la gouge ou la pince-gouge aux dépens du tegmen et au besoin de l'écaillé temporale; établir ensuite le drainage par voie mastoïdienne.
S'il s'agit d'abcès rétro-pétreux ou périsinusal, bien mettre à nu le sinus, puis effrondrer la paroi supérieure de l'antre, soit en avant du sinus, soit en arrière de lui; Ces deux voies conduisent sur les abcès exlra-duraux de la fosse cérébelleuse qui peuvent être drainés comme les précédents par la brèche mastoïdienne.
Deuxième cas. — Il n'y a point de communication entre le foyer mastoïdien et l'abcès extradural soupçonné.
Si on soupçonne un abcès épi-tympanique, trépaner l'écaillé temporale au-dessus du plafond de la caisse, de Taditus et de l'antre, sur une surface de 1 à 2 centimètres carrés et décoller la dure-mère par cette brèche ; la collection sous-durale, une fois découverte, agrandir la brèche avec la pince-gouge.
Si on soupçonne un abcès périsinusal, trépaner sur le bord postérieur de la mastoïde jusqu'à rencontre du sinus,
TECHNIQUE OTO-RHITIO-LABTIVGOLOGIQUE
puis agrandir la brèche à la pince-gouge pour dénuder la face externe de Thémisphère cérébelleux où on rencon-
[OA/ia
Fig. 32â. — Voies d'accès vers les abcès otogènes.
T. Br^clio à travers le tegmen tympani, conduisant sur Tabcès de la fosse temporale. — C. Brèclio à trai«n l'écaine coaduisant smr le même fovcr. (Ia résection da ponl oaœui qui s<^pare les deux brèches les réunit en une seule.) — Id. Brèches sus-sinnsale et sous-si- Misale coaduisant sor l'abcès de la fosse oérékdleose par voie mastosdieane. — 0. Brèche occipitale conduisant direcU*ment sur l'abcès cérébelleux.
Irera la collection sous-durale si elle existe réellement. Drainage isolé du foyer mastoïdien.
Traitement de l'abeès cérébml. — L'abcès cérébral est surtout secondaire aux lésions pétreuses prédominant ducôlé du tegmen tympani. Les signes les plus constants de cette complicatioD sont : la céphalée fronto-pariétale, ï asthénie psychique , la somnolence et le pouls lentj pouvant coïncider avec une température peu élevée ; comme signes moins constants, nous signalerons : les paralysies motrices et les aneathcsics croisées, les aphasies sensorielles si la lésion siè-ge dans Thémisphère gauche, et enfin ïhémianopsie. — Le liquide provenant de la ponction lombaire est normal.
Technique opératoire. — 1** Kvidement pétro-mastoîdien suivi de résection du legmen et de Técaille afin de mettre largement à nu la dure-mère temporale; s'en tenir là si la dure-mère est normale, et attendre vingt-quatre ou qua-
CmRtRGre RÊTRO-AURICULAmE 583
rante-huit henres pour le second temps de cette opération.
2"" Si la dure-mère présente une perte de substance, pratiquer Tasepsie aussi rigoureuse que possible de la surface à Teau oxygénée; inciser cette membrane sur un centimètre, pour découvrir le lobe temporal, et ponctionner ce dernier avec un bistouri (G, Laurens) ou avec une sonde cannelée (Lermoyez) en ne dépassant pas 3 centimètres de profondeur.
Drainage.
Traitement de r abcès cérébelleux, — L'abcès cérébelleux est secondaire aux lésions de la corticale profonde du rocher, à la pyo-labyrinthite et à la thrombo-phlébite du sinus latéral.
Ses signes les plus constants sont :
La céphalée occipitale, le vertige, la titubation, le nystagmuSj la dévia" tioH conjuguée de la tête et des yeux du côté opposé à la lésion, la raideur de la nuque, la douleur à la pression de Vocciput, le pouls lent, coïncidant avec une température peu élevée.
Le liquide provenant de la ponction lombaire est normal.
Technique opératoire. — 1** Evidement pétro-mastoïdien suivi de résection de toute la paroi postérieure de la masto'ide;
Découverte et examen du sinus latéral;
Examen de la dure-mère.
2* Incision présinusale de la dure-mère suivie de ponction du cervelet par cetle voie si Tabcès cérébelleux est soupçonné d'origine pyo-labyrinthique.
Incision rétro-sinusale de la dure-mère suivie de ponction du cervelet par cette voie si l'abcès cérébelleux est soupçonné d'origine thrombo-phlébitique.
3** Drainage.
Méningite séreuse — La ménirigite séreuse peut être soup<;onnée grâce aux signes suivants : température élevée arec rémisaions faibles ou nulles, pouls petit, rapide et irrégulier, céphalée généralisée, douleur diffuse à la pression crânienne, vomissements , respiration de
îjS(V technk*uk aT0*iiHiPîO-i.xRv?ft;(îuiriivrK
Çkciine^'Siocke, citmttpalkttu Hquidc rcUréparponclion hmtttiirr n^rmût et Hmpith, main ta fttfpertnuion^
La nn?ninïîiU» séreuse, souvent méconnue, est parfais découverte h la liîV! ur (i une ponctioû du cerveau pour abcès cérélira?^
Technique opÉRATornEi, — Li' lraiU*ment chirurgirnl île nolLe complication qui commence k compter d assez nombreux succès e^i \v suivant :
l" Ponctions lombuijt>s lépelées de 50 à 80 ceiilirnclres cubes (G. Ltiurens) ; cette seule praliqup a pu amener la g nu ri son chez railultc».
^" K virement [iiUro masLoïJicn suivi ile eraiiiolomîe ei i\v mise It nu de la duro-mcre Icmporale, n'inbi que du siuut?, [>our décomprimer le cerveau; en rester là petnbuit ijuiïnmte-fiuit heures,
T Kn cas d'insuccè&t au bout de quaranti^-luiit bt-ureji, ponctioniuT la dui'e-mere, et au besoin k' veutricule lutéial (ta Leclmique de cette dernière intervention est de& plus di51icu tes).
Méningite purulente^ — Ko us raiipt* lierons ses s^l^nt^, Weti i|U ils Suirnl lîa.ssiquos,
Tf'tfiitf'faftitr i^h'Vi't' avec rémimana fathkf ùH nuUes^ pùuh jTçÊUt Tùpif(*y
Vvphtfirc tjiUiémli:tt'i\ ihnilctir difftÀsv <t ta pt'esyHOH craîiicïmt:, làmi^' friitcnïti, rofistipatioH, iîtjitfîêitm, délire, trouîfles inUfh'clmt&, ej-rffrrdhtjH ih\< iv/krt's, Irtifwîafifin *'pîkfUfyide an pied, paniltjni's mititipk* tt iw'ompliHi>^ s<li'nhi^mi\ ht/prrcHthr.^ic Qenctaliitf [nndair iic ta nut^ut, crtacH *'pit*!}ihttdeii', Uié'piîilr pupiUttirc^ rate mènititjUitjUt'. dveubtiti^tm vftivn iit* fti^tl {sttjiu' de Kcrnin), v li'phtdiigie^ cri hijdrchC(*pfntiiiiti^ .
Lùftiidt* di' in pmiQlioti Imnbairt trouble, purulent, avec nmnhrcuj: pi) î tf n H r fi' t(} j ■i^^ c i vi if m - o rg a n Loucit,
Ti^rirMi^H !• fipKMVKHHK. — Moîns officace que dann la ui*'nini;ile ^ït-reusiv, le lraitc*meiiL chirurgical a pourtant tlunné quelques re^uHals ciicuurageanla ; sa technique e^^t celle de la miuiini^iln srreuse,
Avant-propos v-xiii
Prélimixairbs xv-xix
Miroir frontal monoculaire de Schrœtter 1
— binoculaire de Clar 4
Photophore frontal de Helot îi
Sources électriques 6
Rhinoscopie anUiieure 8
Instrumentation 8
Image rhinoscopique antérieure 10
Rhinoscopie médiane M
Rhinoscopie postérieure 17
Instrumentation 18
Image rhinoscopique postérieure 20
Difûcultés. Anesthésie locale. Releveurs 22
Toucher nasopharyngien 25
Exploration au stylet 26
Endo -rhinoscopie. Salpingoscopie. Anlroscopie 29
Radioscopie et Radiographie ^ 3;i
Ex-amen exteime 34
Inspection 34
Palpation 34
Recherche des adénopathies 36
Examen fonctionnel 36
Examen respiratoire. Rhinométrie 36
— vocal 38
— sensoriel 38
— sensitir 41
Examen des sécrétions £t exsudais 41
E^xamen macroscopique 41
Hémorragie nasale 45
Examen microscopique. Examen histologique. Examen bactério-
scopique 46
Signes des pyosinusites 49
Signes communs aux diverses sinusites 50
Signes de pyosinusite maxillaire 51
Diaphanoscopie ou transillumination 51
Cathétérisme du sinus maxillaire 55
Ponction exploratrice 58
Signes de pyosinusite frontale 60
Diaphanoscopie 61
Cathétérisme 63
Signes de pyosinusite ethmoîdale 65
Signes d'ethmoidite antérieurs 66
— d'ethmoidite postérieurs 65
— de suppuration de la bulle 66
Signes de pyosinusite sphéndidale 66
Cathétérisme du sinus sphénoïdal 68
Examen de l'épanchemenl des sinusites 72
— macroscopique. Examen histologique 72
— bactérioscopique 72
Radioscopie et radiographie 73
SËMIOTIQUE DE L'ORO-PHARTNX
Oro-pliaryngoscopie 74
Techni(|iie 74
lma«;e rhinoscopique 75
Examen du voile, de la luette, de la paroi postérieure, des piliers, desaniy*((iales palatines, de la fossette amygdalienne
et du recessus palatin 75
l sa«;e du stylet et du crochet 82
Toucher naso pharyn^nen 82
TABLE DES MATIÈKES 587
Recherche des adénopathies 83
Toucher et palper combinés 84
Pharyngo-stélhoscopie 84
Examen fonctionnel 84
Examen de la déglutition 84
— de la phonation . . ; 85
— de l'innervation motrice 85
— de rinnervation sensitive 86
Examen hislologique et bâclé rioscopique 87
SÉH16TIQUE BU LARTKX
Laryngoscopie indirecte classique 88
Historique. Instrumentation. Technique 88
Image laryngoscopique 91
Difficultés de la laryngoscopie 94
Laryngoscopie chez V enfant 95
Procédé de Lack 95
Laryngoscopie forcée 96
Images laryngoscopiques de paralysies Imrifngées 98
Laryngoscopie directe (méthode de Kirstein) 101
— combinée (Kirstein) 103
