CE
Fig. 301. — Écarteur aulomalique Fig. 302. — \. Gouge de Trélat de Vacher. 2. Ciseau burin.
largeur et une de 8 millimètres, deux ciseaux-burins de même diamètre, une pince-gouge, un maillet, deux
Fig. 303. — i>rotecteur de Stacke.
curettes à cuiller et à manche court. Tune ovale de 8 millimètres sur son grand diamètre, Tautre hémisphé-
Fig. 304. — Pince-gouge.
rique de 4 millimètres ; un prolecteur de Stacke, une sonde ténotome (fig. 309), une pince à pansement d'oreille
Fig. 305. — Curette-rainette de Fauteur.
de Lubel-Barbon, un stylet droit et boutonné gradué en millimètres, une aiguille à suture ; éclaireur frontal (Pho-
CHIRURGIE RKTRO-AURICULAIRE 547
tophore ou miroir de Clar), à son défaut un éclairage solaire aussi généreux que possible.
Fig. 306. — Couteau-gouge d'(>llier (petit modèle) pour la mastoïde.
Objets de pansement. — Compresses de gaze stérilisée pour le champ opératoire; petits tampons de gaze stérilisée ou bien tampons d'ouate stérilisée trempés dans le
Fig. 307. — Curette pour la caisse.
sublimé et bien exprimés pour Thémostase par compression ; petites lanières de gaze stérilisée repliées sur ellesmêmes ou petits tampons fusiformes d'ouate trempés dans
Fig. 308. — Curette pour la mastoïde.
le sublimé et bien exprimés pour l'hémostase de la brèche opératoire ; bandes de gaze aseptique déroulable pour tamponner le sinus latéral dans le cas où il serait ouvert accidentellement au cours de l'opération ; catgut
Fig. 309. — Sonde ténotome.
n"^ 1 et 2 ; crins de Florence, ouate hydrophile stérilisée, gaze aseptique en paquet, 2 bandes de crépon de Velpeau, ou 2 bandes de tarlatane de 7 centimètres de large ; enfin ce qui est nécessaire en général pour toute opération chirurgicale sous le chloroforme.
541* TKCliM^tîfi OTO^imiNO-LABTNUOLlIlilVUK
Asshtanee. — Un chioroformisalcur pt un f*eu! aide
HiiflisrnL
Manuel opératoire, — Il comprend quatre Umips ; 3*^' temps. Inrhhti dm parties molles ei découverle tk
la mastoïde.
à) Prulitjtier fVa ni" h (^ m ont jusqu'oui [K'rîostc une înci&ion rurviligni' dans In sillon ri.Hrn-îMirîculaire, nllant île IVjrij;ine âupérieure do co sillon jusqu'à la poinlo de la masiiLudo ;
b) Inciser le pi^rioste;
c) Sans perdre de lem[>s h rti/mioslase, h moins de ji^l trop yènant pruvenanl d'une artère vcdn m intruse sur lîMjnelle on applique une pince, on décolle immédlalemimï à la ra{^ine les deux lèvres de la plaie aussi loin que posïiible.de façon à bien découvrir en arrière toute la surface masloulînnne et en avant les bords posk^rieur et supérieur du eonduil qui vont cousit tuer les principaux repères î
if) Tampon ne* nient el forci pressure jusqu'à hemosLasc ali^oiui* : dans beaucoup de eus, le tamponnement seul tiufjit ;
r) Appliquer Técarleur automali(|uc de Vacher.
2' temps. Trèpanatiùn de fantrr péireiuc, — QuHl y ail ou ntui listule ossense, c'est toujours par ranlrc que doit di^buter l'attaquï* de l'os : le lieu dïMection est reprt»hi'ulv par un cane de 1 centimètre de càié dont le côle supérieur liori/ontaï répond ^ une horizoulale tangente au borti supérieur du conduit et dont le côté an lé rieur Vi*rtical doit être distant de T» millimètres du boni posteti'i'iuur ilu ruuLluil ; les repères classiques : épin^ df Ui*n/t\ ligne /empQmh\ lâche vai^cuiuire, sont assurément moins lidèles ut niulns précis; aussi daim toute trépami-
tion y a-t-il urgence à bien mettre à découvert les bords supérieur et postérieur du conduit osseux.
Les coups de maillet seront donnés sans brutalité.
La gouge et le ciseau seront dirigés différemment, suivant le côté : perpendiculairement à la surface osseuse
Fig. 310. — Carré d'attaque de l'antrotoiiiie.
H. Épiuc de Henle. — F. Trajet du Facial. — S. Sinus laléral. — C. Cavité craoieunc susjaceule à la ligne temporale.
sur les bords antérieur et inférieur du carré d'attaque, obliquement de haut en bas sur le bord supérieur pour éviter de pénétrer dans la cavité crânienne, obliquement d'arrière en avant sur le bord postérieur pour éviter la blessure du sinus latéral situé à la limite postérieure du carré d attaque (fig. 310).
Le puits à creuser pour atteindre Tanlre a une profondeur variable.: cette profondeur varie de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2; sa direction sera parallèle à celle du
5ïiO
TECflTÇH^UE: OTO-l\HÏNO-î,AR¥!SLîOiOr.igL^E
conduit osseux avec lequel il doit former comme tin double fî&non de fusil (G* Laurens).
Suivant le type d'apophyse auquel il aura affaire au coiir^ du forage» Topérateur rcncontivra, soit du tissu spongiousc {apophi/-ii'iUpioétuj/te)t soit du tissu éburné [apophyse sctéreiise)^ soil des cellules aériennes creusées dans la corticale, [apophyst* pnetimnlique) .
UuÊ ces cellules soient saines ou pleines de pus, le forage
Fij?. 311. — Trcpanaiion mastoïdien nu élsigî&i
Ad, Adiliîs. — F, Kacial.
sera syslémuliquement poussa jusqu*à Fan Ire; une fanle
^ross i ero eon^isterail à prendre une grande eel Iule corticale [>uin' rinilrL% iiuiiâ,dLinè ce cus^ un stylet boutonné, ou lextrônjil** reunurhéo d'une sonde cannelée, montre que tu fîivilé est cluse et ne communique pas avec la caisse.
Le meilleur moyen pour reconnaître si l'ïintre est trt^*- [lunt' est lie iliri^vr le slylet coudts la sonde cannelée, uu Ir I no lecteur de Stacke, vera l'aditus, c'est-à-dire dans l*anyle autero-siipri'iiMir du fond du puits; le libre en^a- Renient de Vin si ru ment dans l'attique par cette voie est le seul 'è'v^îw vr;iimt'iil [Hecisde la trépanation de Tantre*
:\" frm/t^, Afjmfidisscfnrni delà A/7k7if» — Cet agrandi ssemeut tic liiit 1res aii^éinenL et sans danger dans tous le*
CHIRURGIE RÉTRO-AURICULAIRF: 55!
sens à Taide de la pince-gouge; aussi cet instrument est-il le plus recommandable pour ce temps opératoire.
L'agrandissement à la gouge ne doit se faire que sous le contrôle permanent du protecteur de Slacke, qui engagé sous la table interne des parois à réséquer précise la limite extrême de la résection.
Lorsque Tos est spongieux, et surtout lorsqu'il est rendu friable par Tostéite, Tagrandissement se pratique facilement avec la gouge à main de Legouest, avec une rainette (Raoult), ou avec un petit couteau-gouge d'Ollier (fig. 306). La brèche doit avoir la forme d'un entonnoir à parois lisses (fig. 311).
4® temps. Exploration et curetage des foyers dicertictilaires. — L'antre et les parois du puits foré, curetés àTaide d'une curette plutôt grande que petite, qui pendant la manœuvre doit toujours par prudence tourner le dos à la dure-mère et aux sinus veineux, sont ensuite soigneusement asséchés, soit avec un simple tampon de gaze, soit avec un tampon imbibé d'adrénaline, et laissé en place cinq minutes au moins.
A la faveur d'une hémostase absolue et d'un éclairage aussi parfait que possible, fort bien assuré par le photophore ou le miroir de Clar, l'opérateur armé de la sonde cannelée, qui sera toujours maniée avec une extrême prudence, explore systématiquement les parois curetées à la recherche des foyers diverticulaires.
Ces principaux foyers sont :
i"" Les cellules de la pointe de la mastoïde (fig. 312 — Cp.) — Certaines de ces cellules en communication avec Fantre sont souvent envahies par la suppuration; il va de soi dans ce cas qu'elles doivent être mises à découvert et curetées; mais dans de nombreux cas, les cellules de la pointe, isolées du foyer antral et indemnes, peuvent être respectées.
552 TECHNKJUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE
G. Laurens conseille néanmoins de les découvrir systématiquement dans tous les cas en évidant Tapophyse jusqu'à la pointe. Celte pratique fort rationnelle qui transforme la trépanation en évidement mastoïdien a le seul inconvénient, en augmentant les dimensions de la brèche osseuse, de prolonger de quinze jours à trois semaines la période de réparation.
SF
Fig. 312. — Schéma des cellules satellites de l'oreille moyenne et de l'antre pétreux.
Z. Cellules zyKoraaliquos. — T. Cellules du Teo;nien tympani. — E. Cellules de l'écaillr*.
— Cp. Cellules' de la poinle masloTdienne. — A. Cellule âpcxieune terminale de G. Laurens.
— F. Cellules péri-raciales. — SS. Cellules sus-siuusales. — IS. Cellules sous-siiiusales. — SF, Cellules inler-sinuso-faciales de G. Laureus. — P. Cellules rélro-pétreuscs de Houret.
(Les cellules de la pointe du rocher de Lombard n'ont pas été figurées).
On doit craindre Tcnvahissement de ces cellules lorsque la pointe est le siège d'une vive douleur.
2"" Les cellules du Tegmen tympani (fig. 312 — T) interposées entre la paroi supérieure de lantre et la fosse temporale peuvent s'étendre en avant dans Tépaisscur du toit de la caisse et jusque dans Tarcade zygomatique; on les curetera avec soin, sans craindre de mettre à nu la dure-mère sous laquelle on pourra découvrir parfois un abcès extra-dural latent.
On doit se méfier de l'envahissement de ce groupe de cellules lorsque le soulèvement inflammatoire de la corticale s'étend à la fosse temporale, et lorsqu'il y a un abais-
sèment ou une fistule de la paroi antéro-supérieure du segment osseux du conduit.
3** Les cellules de la paroi postéro-siipérieure du conduit, groupe périfacial (fig. 312 — F). — L'envahissement de ce groupe pourra nécessiter parfois la résection partielle de la paroi postéro-supérieure du conduit; cette résection devra être pratiquée avec les plus grands ménagements afin de respecter le facial qui court dans sa partie profonde et inférieure. L'envahissement de ces cellules doit être soupçonné quand il y a abaissement de la paroi postérosupérieure du conduit, et à plus forte raison fistule de cette paroi.
4^ Les cellules péri-sinusales qui peuvent entourer toute la circonférence du sinus latéral doivent être aussi explorées ; on distingue un groupe sus-sinusal et un groupe sous-sinusal (fig. 312 — SS et IS).
5** Les cellules inter-sinuso- faciales (G. Laurens), comprises entre le sinus et le facial, entre Tantre et la pointe de la mastoïde (fig. 312 — SF).
6*" Les cellules pêtreuses rélro4abyrinthiques (Mourel, Claoué), situées dans Tépaisseur du rocher, au dessus et en arrière du canal semi-circulaire externe, peuvent donner lieu à un foyer aberrant difficile à dépister et dont l'exploration minutieuse de la paroi profonde de Tantre peut seule amener la découverte (fig. 312 — P).
T* Les cellules de la pointe du roc A^r (Lombard), dont la suppuration serait la cause possible de névrite du moteur oculaire externe (Syndrome de Gradenigo).
Chez le vieillard surtout les cellules aberrantes peuvent s'étendre très loin jusque dans le pariétal et l'occipital.
Une technique opératoire exigeant le curetage systématique de tous ces divcrticules équivaudrait à la transformation de la trépanation simple en évidement pétro-
mastoïdien. Est-il urgent d y recourir dans tous les cas? Nous ne le pensons pas, car, en général, la simple trépanation telle que nous l'avons décrite suffit pour faire tomber la température au bout de vingt-quatre heures, souvent immédiatement.
C'est seulement dans le cas où la fièvre persiste quarantehuit heures après l'intervention, avecSH^'S ou même 38% qu'on est en droit de réopérer et de procéder à la recherche du foyer méconnu.
Accidents opératoires. — La découverte de la duremère ne présente aucun inconvénient ; parfois elle est inévitable et même nécessaire lorsque Tempyème des cellules du tegmen oblige à arriver jusqu'à elle.
Quant à la blessure de la dure-mère et à l'ouverture de la cavité arachnoïdienne, elle est sûrement évitée si on se conforme à la conduite prudente que nous avons indiquée.
La découverte du sinus latéral ne présente non plus aucun inconvénient ; elle est souvent rendue inévitable par la procidence du sinus, anomalie observée 6 fois sur 330 cas par G. Laurens ; dans ce cas, pour l'éviter, on passe en avant de lui en marchant directement sur Taditus par la résection de la paroi postérieure du conduit.
Voucerture du sinus se traduit par une hémorragie veineuse très abondante qui exige un tamponnement immédiat avec une mèche de gaze antiseptique tassée à plat et marquée extérieurement d'un signe particulier ; on interrompt l'opération et on tamponne par-dessus toute la cavité mastoïdienne.
Le premier pansement est refait au bout de six jours, mais la mèche endo-sinusale est encore laissée dix jours en place.
La blessure du facial^ suivie de paralysie faciale, est un accident déplorable, facile à éviter, si on a soin de trépaner toujours à 5 millimètres, en arrière du conduit, et de se rappeler les rapports anatomiques superficiels de ce nerf avec la caisse ; on devra redoubler de prudence en curetant le bord inférieur de Taditus où le canal du facial est souvent déhiscent (G. Laurens) ; il faudra à plus forte raison se garder de pousser la gouge sur cette région.
Lorsqu'en raison de la procidence du sinus ou de la suppuration des cellules de la paroi postéro-supérieure du conduit, on sera obligé de réséquer cette paroi, on devra, pour éviter la blessure du facial, limiter cette résection à la partie supérieure de la paroi postérieure, et diriger la gouge obliquement de bas en haut, de façon à ne pas intéresser la partie inférointerne de celte paroi dans laquelle chemine la partie descendante du nerf (fig. 313).
Pendant l'opération, Taide chloroformisaleur surveillera le visage de l'opéré afin de prévenir l'opérateur du moindre mouvement spasmodique de la face.
La non-découverte de Tantre, profondément situé ou de dimensions exiguës, oblige à changer de voie ; on trépane alors sur Taditus en réséquant très prudemment avec la gouge la partie supérieure du bord postérieur du conduit, sur Tépine de Henle elle-même (procédé de Wolf.) On arrive ainsi fatalement sur Taditus qui conduit dans Tantre. (fig. 316).
Fig. 313. — Coupe vertico-frontale semischématique mon trant la direction oblique qu'il faut imprimer à la gouge pour éviter la blessure du facial F en réséquant la paroi postérieure du conduit.
Technique spéciale à des cas particuliers. — Mastoïdite CHEZ l'enfant. — La technique est beaucoup plus simple que chez Tadulte.
Chez le nourrisson, la pointe mastoïdienne n'est pas encore formée, et Tantre très superficiel presque à fleur de peau siège au-dessus du conduit; à son niveau existe sur la corticale un repère précieux, c'est une petite zone criblée d'orifices connue sous le nom de tache spon-
Fig. 3U. — Lieu d'élection de rantrotomie aux divers âges.
gieuse ; avec une simple curette portée sur ce point, où le tissu osseux est très friable, on découvre l'antre avec la plus grande facilité.
Chez Tenfant, à partir de deux ans, Tantre occupe une situation intermédiaire à celle qu'il affecte chez le nourrisson et chez Tadulte; il est généralement situé au-dessus de Tangle postéro-supérieur du conduit osseux, plus élevé et plus antérieur par conséquent que chez l'adulte (fig. 314).
On utilisera une gouge de 5 millimètres seulement et on trépanera à 3 millimètres environ en arrière du conduit.
Mastoïdite de Bezold. — C'est une mastoïdite de la pointe, qui, fusant par la rainure du digastrique sur la face interne do la poiute mastoïdienne, envahit la région cervicale profonde et crée un pseudo-phlegmon cervical.
CHIRURGIE RKTRO-AURICULAIRiî 557
Cette forme s'observe chez l'adulte et surtout chez l'adulte ayant dépassé Tâge mûr.
L'opération comprendra les temps suivants :
l*" Incision rétro-auriculaire prolongée jusqu'au foyer cervical sans s'occuper de la fistule cutanée, s'il en existe une.
2** Rugination de la surface mastoïdienne.
3"* Trépanation de l'antre au lieu d'élection.
4"* L'antre étant découvert, et détergé s'il contient du pus, presser sur le foyer cervical qui fréquemment fait refluer le pus vers l'antre (signe de Luc) ; ce signe montre bien le rapport des deux foyers.
5** Décortiquer complètement la pointe mastoïdienne jusqu'à la rainure du digastrique en évacuant chemin faisant le pus qui l'entoure ; cette décortication exige le sacrifice d'une partie des insertions du muscle sterno-mastoïdien.
6*^ Engager de bas en haut par la rainure une sonde cannelée recourbée dont le bec apparaît dans la cavité antrale.
T Réséquer complètement la pointe de la mastoïde, ou creuser simplement un large fossé allant de l'antre à la pointe, avec la pince-gouge, jusqu'à rencontre de la sonde.
8" Exploration et drainage du foyer cervical.
Un bon échairage est indispensable pour opérer une mastoïdite de Bézold, en raison de l'extrême profondeur du foyer.
t^ansement. — Le tamponnement à la gaze de toute la cavité, après ou sans imbibition à l'eau oxygénée ou insufflation d'une poudre antiseptique (ectogan, vanadoforme, etc.) sans lavage préléalable, constitue le meilleur pansement.
Dans la profondeur on utilisera des bandes déroulables qui ont l'avantage de ne laisser aucune effilochure sus-
558 TECHNIQUfc: OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQl'E
ccptible d'ôtre emprisonnée dans le bourgeonnement.
Le conduit nettoyé et débarrassé des caillots et du pus à l'aide d'ouate imbibée d'eau oxygénée sera garni d'une mèche de gaze conduite jusqu'au tympan.
Pansement ouaté compressif.
Si les suites opératoires sont normales, le premier pansement sera levé le sixième jour.
Les pansements consécutifs semblables au premier seront renouvelés tous les trois ou quatre jours.
Le conduit sera l'objet des mêmes soins.
La plaie doit se réparer de la profondeur à la surface ; il faut donc veiller à ce qu'elle conserve jusqu'à cicatrisation la disposition en entonnoir ; le bourgeonnement des téguments, toujours beaucoup plus actif que celui de l'os, ne tarde pas à rétrécir rapidement l'orifice externe, aussi est-il inutile de chercher à l'activer.
Souvent, dès le premier pansement, il n'y a plus trace de pus; si cette absence de suppuration se maintient, on pourra tamponner d'une façon moins serrée et laisser la cicatrisation marcher plus librement.
La cicatrisation s'obtient dans un délai variant de un à deux mois, suivant les dimensions données à la brèche osseuse ; mais si la trépanation a pris les proportions d'un évidement, la cicatrisation peut être tardive.
Il n'est pas avantageux de rechercher une cicatrisation précipitée ; c'est en laissant la plaie superficielle se réunir trop hâtivement, alors que la brèche osseuse n'est point comblée, qu'on voit se produirelafistulisation ou la rechute, complications du plus fâcheux effet, car elles nécessitent une nouvelle intervention. L'opérateur qui saura se persuader que, l'opération faite, son rôle n'est point terminé et que le succès définitif reste lié à la surveillance de la cicatrisation, n'aura jamais à déplorer de pareils mé-
comptes; s'il ne peut assurer lui-même les pansements jusqu'à cicatrisation complète, il n'en confiera le soin qu'à un aide expérimenté dans leur pratique.
ATTiCOTOMiE (OPERATION PRIMITIVE DE STACKE)
Cette opération, dirigée contre les lésions chroniques de Tattique, consiste à ouvrir cette cavité en faisant sauterie mur de la logette; sa technique est la suivante :
1" temps, — Incision rétro-auriculaire comme pour la trépanation mastoïdienne ; rugination de la surface mastoïdienne, et décollement du conduit cartilagineux jusqu'à son insertion au conduit osseux, section des parois supérieure, postérieure et inférieure du conduit cartilagineux à ce niveau ; placer Técarteur de Vacher.
2'' temps. — Ablation du marteau et de la membrane tympanique s'ils persistent.
y temps. — Résection du mur de la logette ; le protecteur de Stacke est introduit bec en haut dans l'attique : chargeant le mur de la logette, il indique la profondeur de lattique et protège en môme temps la paroi labyrinthique de la caisse contre les échappées de la gouge.
L'aide maintenant l'instrument dans cette position, l'opérateur armé d'une gouge de un demi-centimètre de largeur, tenue perpendiculairement au plan osseux, résèque copeau par copeau le mur de la logette en se tenant au-dessous de la crête sus-mastoïdienne ; il ne s'arrête que lorsque le mur de la logette étant réséqué, la voûte de la caisse et la paroi supérieure sont complètement nivelés.
4* temps. — Curetage de l'attique et extraction de l'en-
560 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOOIQUE
clume ; au cours de ce curetage fait avec le plus grand soin, on doit veiller à ne pas léser Tétrier.
5* temps. — Réunir l'incision rétro-auriculaire, et tamponner la caisse par la voie du conduit ; les pansements ultérieurs se font aussi par cette voie.
Comme on le voit, cette opération très simple n'a que des
Fig. 315. — Zone d'attaque indications fort limitées ; elle dans l'atticotomie par le , , i* i i > ir *
procédé de stacke. « ^^t applicable qu aux lésions
localisées à Tatlique (ostéite des
osselets, et ostéite du mur de la logette) ; aussi est-elle
insuffisante dans la plupart des cas.
ÉViDEMENT PÉTRO-MASTOÏDiEN (MÉTHODE DE SCHWARTZE)
Cette opération a pour but :
1° De trépaner largement Tantre pétreux ;
2° De trépaner la caisse, par la résection du mur de la logette ;
3° De transformer Taditus, qui constitue normalement un canal, en une tranchée, par la résection de la partie supérieure de la paroi postérieure du conduit; en résumé de transformer les cavités de l'oreille en une cavité unique, de façon à supprimer toute cause de suppuration et de rétention.
Indications. — Cette opération est indiquée, à titre d'intervention curatrice :
l"* Contre la mastoïdite, compliquant une otorrhée
CHIRURGIK RKTRO-AURICULAIHE 561
réchauffée ; dans ce cas, en efTel, la simple trépanation, capable de soulager un instant le malade, ne le guérirait point des lésions chroniques de la caisse, et risquerait fort de se terminer par une fistule rélro-auriculaire.
2** Contre rotorrhée chronique non compliquée d'accidents aigus, mais compliquée ^accidents chroniques.
a) Douleurs persistantes continues ou à forme névralgique des régions mastoïdienne et temporale, symptomatiques de cholestéatome ou d'éburnation de Tapophyse (menaces de complications cérébrales) ;
h) Fistule avec foyer d'ostéite ou avec séquestre ;
c) Insuccès du traitement par le conduit suivi pendant six mois ou un an. (G. Laurens), surtout si on constate divers symptômes : écoulement fétide et se produisant sous forme de débâcles, sténose, du conduit, fongosités récidivantes de la caisse et du conduit, signes de lésions de Tatlique, perforation de Schrapnell, ostéite du mur de la logette, signe de cholestéatome, échec de Tablalion des osselets, etc.
Ces diverses circonstances représentent autant d'indications de Tévidement qui constitue ici la cure radicale de l'otorrhée.
L'évidement pétro-mastoïdien est encore indiqué à titre d'opération préliminaire, comme premier temps :
1** De la trépanation du labyrinthe atteint de suppuration [voy, p. 570);
2** D*une opération dirigée contre tme complication cranio' encéphalique otogène (abcès extra-dural, abcès cérébral, abcès cérébelleux, thrombo-phlébile des sinus, méningite séreuse ou purulente) ;
3** D'une intervention libératrice sur le facial comprimé dans son trajet pétreux.
4** L'évidement est enfin l'opération de choix en cas
TECUN. OTO-RHINO-LàRYNOOLOUIQUE. 36
afi3 TEUHMWtB (lT(Hmmo-J-*BV?lO«I.O«Iyl'E
dp irnmmtisme de {'oreille moi/enne (fraoltires, corp* étranger, accitlunts scptiques).
Technique opératoire, — Imtntmenis et objets df futit-
sfmetit lu-crsuairrs : les mômes que pour ranlrolomie. Amstaiice : Deux uides comme pour l'anlrolomic.
Masvel opÈiUToiHE. — La m«lhode lu plus pratique ta dont riuditîatioii n^pond un plus grand nombre de ca% est le procédé de Sclnvarlze qui comprend les temps soi-
vunls ;
r ltiri'<ian (ft>^ purtie.^ molirs rt drenuverte de la réijmt mmlmdinmc, suivant lu lotlinique décrite pour Tantrotrmiio ; toulct'ois lextrémilé supérieure de Tincision peut fitrc recourbée en avant au-dessus du conduit, de façon à iiiicLix permettre la découverte du bord supérieur.
T Sn-tio/> tmnscersale du conduit tupmbmnettx sur ses parois supériLnire, post.';ntHuc et inf«riem*e, au niveau Af conduit osstnix; appllculion de l'écarleur de Vacher; luMnofilusc soigneuse.
;r Tféjifiiianon tir l'antre fuHn-uj- suivant lu techniqup
de Tant ru Lu mie (voy. p. iii-H).
Si lanlie, petit et profond, n'est point rencontré à deiiv cenli mitres de piofoiideur, recourir au procédé de Woir qui tonsi^te îi trépaner d'abord sur Tadilus en fuiiiîiiit porter li- premi-r temps de la résection sur la partie supérieure du boni postérieur du conduit; dans ce cas c'est sur l'angle postéro-supêrieur du conduit, sur l'épine de Henle elle-même, que doit porter le coup de goupe. Cette alliique doit rire faite avec lu plus grande prudence „lti peLitH coups, !iiin déviler une échappée vers le facial sous-jacenl fi celle réfiion.
D6s que ladilus est ouvert, il est facile par cette voie
d'engager dans Tantre un protecteur de Stacke ou une sonde cannelée recourbée ; rantrotomie n'offre plus dès lors la moindre difficulté.
i"" Découverte de radùus par la résection de la paroi postérieure du conduit osseux.
Sauf le cas exceptionnel où les difficultés de lantrotomie ont exigé la trépanation préalable de Taditus, parle procédé dftWolf, la découverte de ce détroit se pratique dans le procédé deSchwartze dès que Tantrotomie est terminée. Le bec du protecteur engagé dans l'antre et dirigé obliquement en haut, en avant et en dedans, pénètre facilement dans Taditus.
L'aide qui maintient le protecteur doit charger sur le
Fig. 316. — Premier temps de Tévidement pétro-mastoîdien par le procédé de Wolf (résection de la paroi postérieure du conduit).
Fig. 317. — Kvidement pétro-mastoïdien. F. Facial.
bec de Tinstrumcnt la paroi externe de Taditus, comme s'il voulait soulever cette paroi (G. Laurcns); sur le protecteur ainsi placé on peut réséquer la partie poslérosupérieure du conduit sans risquer de léser le facial.
{^64 TECHt^îOUK ÛTÔ-RIifï^O-LXRYNGOLaUlgrF.
Cette résection sera cunéiforme (G, himrens) (fig 313) ; elle doit circonserire, en effet, un lambeau osseux IriangiiUdre, dont le somnic»t rt^pond h ViuVxim ot la base à »a surface corticale du Kord puslorieur du ennduil: son bord supérieur sera UoriaiouUil et perpendiculaire h hi corticale; son bord inférieur, au conlriiire, oblîi|ue de bas en haul, el dG dehors en dedans ; par conséquent , le Irait de gouge supérieur aura une direction bori^ontale, perpendiculaire au plan osseux, le irait de gouge inférieur aura nne diroclion oblique de bas en haut et de dehors en dedans alin de ménager le massif du facial ; celte résection peut iHrc iailc en partie avec la pince-gouge.
IV' ïléseclion tht tmir th la hf/etU, suivanl la technique de ralLicotomie de Slacke (voy. pJ-lliU).
Kf Aùlafion tin marteau ei defenciume, avecla cureltc ol la pince a dissection-
7^ Ciiretafje méihodique el prudent de la large cavité consUluée par la réunion de la caisse et de Tanlrc.
ExliLiciion des séquestres, curetage des fungosité^ et du cholesléalome s il y a lieu ; évidemcnl de la brHbe en entonnoir; égalisation des surfaces et des bords.
8'^ Trfïi/rt/fi'ft/ dr la hrèckv ci du conduiL
<Jtî Irailenieni comprend plusieurs méthodes :
1'^ Sftftur iftwihlialv de /a /dâi^ nUro^aimrti faire suivie de ta m pou ne me ni el ili^ pansement par le conduit :
u] Aprrs forma lion de lambeaux autoplasUques taillés aux dép(*nti du conduit membraneux, et appliqués sur la surface de hi l>itHdie aiasloTldienne à la faveur dvi tamponuenieul [mv lu n>niluiL
1 ' tic K'ïr/RT, — Voli't unique à chanùiVie vcrtiatle el ïUiUHif ur«
CHIRURGIE RKTRO-AURICULAIRE 565
l'une suivant le bord supérieur, Tautre suivant le bord inférieur du conduit membraneux.
2<^ De Panse. — Deux volets, l'un supérieur, l'autre inférieur, obtenus par une découpure en T ; la courte incision, dont la branche transversale sépare verticalement la conque du conduit et dont la longue branche divise en son milieu et sur toute sa longueur la face postérieure du conduit; le lambeau supérieur est appliqué sur le bord supérieur de la brèche; le lambeau inférieur sur son bord inférieur.
3<» De Siebenmann. — Les deux lambeaux, analogues à ceux de Panse, au lieu d'être découpés en T sont découpés en Y.
b) Après résection large de la paroi postérieure du conduit membraneux (Moure).
Ce procédé, plus simple et plus pratique que les précédents, donne de très bons résultats.
2** Maintien de la plaie rétro-auriculaire et pansements par cette voie jusqu'à cicatrisation, comme dans Tantrotomie.
3° Méthode mixte. — Maintien de l'orifice rétro-auriculaire temporaire (quatre à six semaines environ), puis pansements par le conduit.
Indications de ces diverses méthodes. — a) La fermeture immédiate de la plaie rétro-auriculaire suivie de pansements par le conduit est indiquée :
1° Lorsque la cavité de Tévidement, relativement peu considérable, peut être explorée complètement par la voie du conduit;
2° Lorsque l'évidement a été pratiqué pour des lésions limitées, et non compliquées de cholestéatome étendu, de lésions labyrinthiqucs ou cérébrales ;
3*^ Lorsqu'il s'agit d'un sujet docile, capable de se prêter aux manœuvres d'exploration et de pansement par le conduit, conditions rarement réalisables chez l'enfant.
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b) Le maintien de la plaie rétro-auriculaire est indiqué dans tous les autres cas.
Accidents opératoires. — Les mêmes que pour Tantrotomie (voy. p.S54).
Pansement. Suites opératoires. — Les soins consécutifs de Tévidcment pélro-masloïdien ont une importance presque égale à Topération elle-même : mal dirigés, ils risquent de compromettre l'évidement le plus habilement exécuté; bien dirigés, ils peuvent, au contraire, donner un beau succès, après un évidemment insuffisant ou incorrect.
L'opération terminée, certains opérateurs pratiquent un badigeonnage des surfaces à la teinture d'iode ou au chlorure de zinc à 1/10; cette méthode a certainement des avantages, mais la pratique qui consiste à s abstenir de badigeonnages caustiques n'est peut-être pas plus mauvaise.
Dans aucun cas on ne fait de lavage ; toutefois il est de bonne pratique de maintenir dans la brèche, pendant quelques instants, un tampon imbibé d'eau oxygénée.
Après avoir saupoudré les surfaces avec une poudre antiseptique (ectogan, vanadoforme, etc.), on tamponne la brèche méthodiquement et sans trop comprimer avec des bandes de gaze déroulable simplement stérilisée à Tautoclave ou imprégnée d'un antiseptique (gaze salolée, iodoformée, ectoganée, etc.).
Pansement sec à la gaze et à l'ouate, comme après Tantrotomie ; c'est sur le pansement externe que doit seulement porter la compression.
Fixation du premier pansement avec des bandes de tarlatane de 10 centimètres de large ; les pansements suivants seront fixés avec du crépon de Velpeau.
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Si les suites sont normales, le premier pansement sera seulement levé le cinquième ou le sixième jour.
Comme la levée de la mèche tamponnant la brèche est assez douloureuse, on peut, pour le premier pansement, recourir à la chloroformisation, en particulier chez Tenfant.
Les pansements suivants, renouvelés tous les trois jours, seront toujours faits avec la plus grande asepsie, et sous un puissant éclairage frontal.
Dans aucun cas, on ne pratiquera de lavage de la plaie ; toutefois quand elle est encore le siège d'une suppuration assez abondante, ou fétide, cas assez rare, on pourra recourir au bain d'eau oxygénée ; quand la plaie a bonne allure et ne suppure pas, mieux vaut ne pas même Tassécher.
Si la peau rétro-auriculaire a été réunie, les pansements seront faits par le conduit.
Insuffler sans exagération dans la cavité, de Tacide borique, de Tectogan ou du vanadoforme ; puis garnir la brèche d'un mètre de gaze sans trop tasser: si la plaie suturée est bien réunie le pansement externe pourra être définitivement levé au bout de deux à trois semaines environ.
Si la plaie rétro-auriculaire a été laissée ouverte, les pansements se feront par cette voie ; comme après Tantrotomie, on maintiendra simultanément une mèche dans le conduit jusqu'à la caisse, pour éviter son atrésie.
Cicatrisation. — La cicatrisation peut se faire suivant deux procédés différents :
1** Comblement de la brèche osseuse par du tissu fibreux ;
2* Epidermisation ; cette épidermisation est assurée par Tenvahissemenlde la surface de la brèche par Fépiderme des lambeaux auloplastiques (de Stacke, de Korner, de Panse, de Siebenmann, etc.) dans Tévidement suivi de
l\m TKlJtNÎQlJE OTCJ-HIltNO-LAÏlYîîtîOLOinilirE
r(*iiriioTi ih la phiie mastoïdienne; elle est stn]pbfnc>nl a*;5uréo par l*inva|^inatio!i de répidrrme. dtms IVnloiiiiijir nUro-aiïrirnlftiro lorsque la plaie chinirgiaile a (dé mainhinue ouverte ;
S" On peut aitmollre aussi un processus de cîcatrisaHon mîxle, fi bro-^pi dermique,
La cieatris^itiun par cnml dément ne doit être i^eelienrliét! f|iie lorî^que lu hreclie est de dimensions relativement l'rduiLes, dépassant à peine celles d'une aolrolomie un peu lar^c ; si on croit pouvoir l'obtenirt on respecte 1*^ conduit, et on dirif^e les pansements comme apr^^i Tantrotomie.
La eifa Irisa lion par épidermisation convient surtout aux eviiK^meuts Isirges.
La eonduiti* des pansements dans ce mode de cicatrisalion a élé singulièrement compliquée; deux cafi doirenl élre coii>*idrrps :
1" La plai<' rtMro-auriculaire ayant été réunie. Trépidermi sali MIL pari du conduiL
Les il i vers proct'dés autoplastiques constituent évideniuj eu tu in* amorce uLile a répidermisation, mais ils rnndrnl h'ssnîns posho[u''raloires fort dcMieats et les résultats |ualif|tn'^ <]u ils donnent ne compensent pas toujours les diilii'ulti'S l^'clniiques qu'ils ont suscitées; aussi la résection lar^c ilu rojïdiiit, suivant la mélhode de Monre, e^ït^elle, Iniil ccuuple l'ail, jdus pra(it]ue que tous ces procédés.
2" La ]ïlaie retro-aurieulaire étant restée béante, l"épidrrniisaliun |i:iil des !t-\'res de la plaie chirurjyçicale pour r^tivaliir |ii'(>|;r('>sivemenl la cavité évîdée; dans ce cas, il \ a ncci ssilé a s'opposer a la réunion de la plaie; on arriva facilement â ce résnllat par deux moyens ;
ifj \ln tamponnant vu eiUonnoîr, c'est-à-dire eu ta^^isaut trt^s peu leî^ m^clle!à de gaîte dans le fond de la br^cIlequ on
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laisse boiirgoonner librement, et en maintenant, d'autre part, écartées au maximum les lèvres extérieures de la plaie.
b) En cautérisant à chaque pansement les lèvres de la plaie avec le nitrate d'argent ; le vieux crayon en efiFet jouit de cette propriété précieuse en la circonstance, de réprimer le bourgeonnement conjonctif et d activer la prolifération épithéliale : on voit alors les bords de la plaie s'arrondir et Tépiderme qui les recouvre descendre progressivement dans la brèche ; nous préférons de beacoup ce procédé au curetage et aux cautérisations à Tacide chromique.
A vrai dire, le mode de réparation le plus rapide est le processus mixte fibro-épidermique, grâce auquel la cicatrisation est obtenue par l'action combinée, mais le plus souvent inégale des deux processus : la prolifération épidermique des lèvres do la plaie vient impatiente secourir la prolifération conjonctive languissante du fond de la brèche.
La durée de la réparation varie de six semaines à quinze mois environ.
Résultats. — Quant à Taudition, le résultat est en général négatif; après cicatrisation, le malade n'entend ni mieux ni plus mal, rarement moins.
Quanta la santé générale, la cure radicale met le sujet à l'abri de toute rechute d'otorrhée et de toute complication.
Au point de vue esthétique, la réunion immédiate de la plaie rétro-auriculaire donne une simple cicatrice linéaire à peu près invisible ; la réunion secondaire donne des résultats différents, suivant les dimensions de la brèche opératoire, et suivant le mode cicatriciel (bourgeonnement
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OU épidermisalion) ; dans le deuxième modo suHout il peut persister une dépression rétro-auriculaire en entonnoir assez disgracieuse.
Après deux ans de surveillance on est autorisé à traiter la déformation par une autoplastie*.
Évldement pétro- mastoïdien par la méthode de Stacke. — La différence essentielle de ce procédé avec celui de Schwartze réside dans Tinversion des deux temps principaux de Tévidement : tandis que dans le procédé de Schwartze, Tantrotomie précède l'atticotomie, dans celui de Stacke, Tatticotomie constitue le premier temps.
Cette dernière méthode, qui facilite la découverte de Tantre, lorsqu'il est très profond ou très petit, mais quia rinconvénient d'exposer davantage à la blessure du facial, est moins classique que la méthode de Schwartze (Bg. 315).
