ES 7 AE
Second temps : ouverture de la dure-mère. Sensation de résistance particulière au niveau de la partie antéro-inférieure de la zone rolandique. Incision de l'écorce. Ablation d'une tumeur grosse comme une noix. Fermeture sans drainage. Pas de suture de la dure-mère.
Depuis. lors, le malade est sorti de l’hôpital et n’a plus eu de crises. C’est une guérison complète.
Cette observation est le type de celles d’une tumeur céré-
brale opérée en deux temps.
Observation V (Résumée)
(Due à l’obligeance du D' CHEXÉ)
Héméplégie droite. -— Aphasie. — Sarcôme. — Trépanation
décompressive. — Amélioration passagère.
M... ne présente rien de particulier dans ses antécédents héréditaires ou personnels.
Le 16 novembre 1909il entre à la Salpêtrière dans le service de M. le Professeur Raymond pour monoplégie légère de la main droite qu’il attribue à un violent coup de marteau reçu sur le pouce il y a un mois. Il ressent quelques fourmillements de la faiblesse et de la maladresse et aurait eu quelques secousses consulsives dans le bras.
A l'examen, le 17 novembre, on ne trouve rien autre chose qu’une diminution de la force dans la main droite et de lexagération des reflexes du membre supérieur de ce côté.
Dix jours après, crises jacksonniennes dans le bras droit et
la face. Puis progressivement s’installe une hémiplégie droite
NO
avec contracture et aphasie qui procède de la façon suivante : d’abord contracture du bras droit, puis paralysie faciale droite, puis dysarthrie simple, puis aphasie motrice type Broca, puis aphasie totale (motrice et sensorielle) qui devient bientôt complète atteignant toutes les fonctions du langage.
A mesure que l’aphasie progresse, la jambe droite se prend à son tour (contracture, exagération des réflexes).
Troubles de la sensibilité caractéristiques d’une lésion corticale.
Pas de troubles oculaires. — Pas de lymphocytose rachidienne. — Wassermann négatif. — Ni céphalée, ni vomissements.
Inefficacité complète du traitement mercuriel : lhémiplégie s'accentue progressivement en même temps que persistent les crises jacksonniennes (bras droit et face). Etat d’hébétude complet. Babinski en extension.
Le 12 janvier 1910. Grand volet de décompression (MM. Martel et Louis Bazy); on n'’incise pas la dure-mère (Durée, 11 minutes). |
Le lendemain le malade commence à reprendre conscience.
Le surlendemain il parle correctement, répond aux questions, exécute les ordres. L’hémiplégie est peu modifiée.
Amélioration persistante les 15, 16, 17 et 18 janvier.
Le 19 janvier, aggravation subite sans cause appréciable. Le malade tombe dans le coma, alors :
Deuxième opération. — Ouverture de la dure-mère; la tumeur n’est pas reconnue, le malade meurt dans la nuit.
A l’autopsie on trouva un sarcôme infiltré, avec œdème de l'hémisphère gauche. La durée totale de la maladie a été de
2 mois.
0 es
Observation VI (Résumée)
Due à l’obligeance de M. BaupouIx, Chef de clinique à
la Faculté de Médecine.)
Crises d'épilepsie jacksonniennes.-— Céphalée intense. — Trépa-
nation décompressive. — Gliôme. — Mort.
Il s’agit ici d’une observation particulièrement intéressante en ce sens qu'elle montre bien les difficultés que l’on peut avoir à déterminer le moment opportun de l'intervention. :
Marie E..., 40 ans, confectionneuse, entre dans le service “de M. le Professeur Raymond pour crises d’épilepsie jacksonnienne.
Elle a une sœur atteinte du syndrôme de Bénédict.
Elle-même est née à terme mais aurait eu à 2 mois une syphilis vaccinale ; elle aurait alors présenté une éruption bulleuse ressemblant à des « cloques de brûlures. »
. Jusqu'à 15 ans, elle a eu successivement toutes les maladies de l’enfance mais sans aucun caractère particulier.
Réglée à 15 ans, toujours régulièrement jusqu'à 38 ans (1908), ne fut jamais malade.
Histoire de la maladie. — A 38 ans, elle fut prise de crises d’épilepsie jacksonnienne se trac..32 nt, dit-elle, par un tremblement dans le bras gauche et la jambe, mais ne s’accompagnant pas de pertes de connaissance. Elle se plaint, en outre, d'une céphalée vive et presque continuelle.
Ce n’est que depuis 1909 qu’elle eut des crises plus complètes avec perte de connaissance, mais pourtant sans écume
à la bouche ni mictions involontaires (sauf une seule fois).
Elle entre à la Salpêtrière, dans le service de M. le Professeur Raymond, salle Duchesne de Boulogne, le 25 août 1909.
A ce moment, elle est dans un demi coma, avec raideur de la nuque et signe de Kœærnig, ce qui fait penser à une méningite. En raison de l’histoire de syphilis vaccinale et d’un nez en lorgnette très typique, on institue un traitement spécifique.
Après quelques piqûres de biodure les maux de tête disparaissent et la malade reprend connaissance.
Elle n’a alors que quelques petites secousses mais pas d’épilepsie jacksonnienne vraie, et tout disparaît par le traitement.
En octobre, nouveaux tremblements dans le bras ; 2e série de biodure suivie de bon résultat.
En novembre, grande crise d’épilepsie jacksonnienne ; 3e série de biodure ; guérison.
En décembre, quelques secousses dans le bras gauche ; 4e série, suivie d arrêt du tremblement.
En février, la malade se plaint d’une céphalée plus violente, mais ne présente pas de phénomènes jacksonniens. On lui fait une 5e série de biodure, après quoi elle se dit guérie et sort de l’hôpital le 20 mars 1910. à
Le 2 mai, elle entre de nouveau avec des crises subintrantes d’épilepsie jacksonnienne ; dans la journée du 2 au 3 elle a 43 crises ; dans la journée du 3 au 4, elle en a 109..
On lui fait du cyanure intra-veineux et on lui donne de l’iodure de potassium enlavements, mais sans aucun résultat. La malade est dans le coma.
Le 4 mai 1910, M. Baudouin prie M. de Martel de faire une trépanation décompressive. Elle est pratiquée le même
jour à 3 heures de l’après-midi : on fait un large volet de
décompression sous-temporal, l'opération dure 8 minutes, mais la malade meurt dans la nuit ayant eu 4 ou 5 crises seulement.
Nous tenions à donner cette observation malgré le résultat parce qu'elle est particulièrement instructive: l’autopsie montra, en effet, qu'il s'agissait d’un gliôme sous-cortical siégeant au niveau du tiers supérieur des circonvolutions rolandiques du côté droit. Ce n’était pas, certes, ce à quoi l’on pouvait s'attendre, la malade ayant toujours paru tirer du traitement spécifique des avantages très grands. Sur ce fait, je ne veux pas insister; il fera, du reste, l’objet d’une communication de M. Baudouin. Maïs le fait qui nous intéresse c'est la preuve fournie par cette observation des difficultés que l’on peut avoir à juger de l’opportunité de l’intervention.
Il est bien évident qu'ici, vu les résultats de la cure mercurielle, il était commandé de s'abstenir, mais il y a toutlieu de croire que si ces effets du traitement spécifique ne s'étaient pas manifestés, la malade eut été opérée plus précocement et eut sans nul doute bénéficié des mêmes avan-
tages que les autres.
Observation VII -(Résumée) Due à l’obligeance de M. VINCENT.
Néoplasme intracrânien. — Pas de signes de localisation. —
Trépanation décompressive. — Amélioration passagère.
Jeune femme de 23 ans, originaire de la campagne et niant
toute spécificité dont on ne retrouve du reste aucun stigmate.
= Qu
Elle entre à l’hôpital pour violents maux de tête.
A son entrée, elle marchait encore et son faciès était relativement bon. Huit jours après, hormis la fièvre, l'aspect clinique est celui d’une méningite tuberculeuse ; la malade est couchée en chien de fusil sur le côté gauche, les draps tirés par dessus la tête. Elle se plaint d'une céphalée atroce et vomit à maintes reprises.
La céphalée diminue après un certain temps de repos et on peut alors interroger la malade qui répond bien et paisiblement ; mais la remue-t-on ou la fait-on lever pour l'examiner, très rapidement le tableau change : le faciès se grippe, la torpeur s’accuse et la malade ne répond plus aux questions ; si on insiste, elle gémit et supplie qu'on la laisse tranquille ; rapidement, alors les vomissements apparaissent étroitement liés à la céphalée.
La malade est très sensible au vertige voltaïque et semble éprouver lorsqu'on le recherche des vertiges terribles et des efforts de vomissements apparaissent.
Pendant les périodes d’hébétude, elle pousse parfois un cri aigu et prolongé qui a les caractères du cri hydrencéphalique.
Fréquemment, elle grimace comme les malades atteints de méningite tuberculeuse, toute sa face se plisse et se contracte douloureusement comme pour attendre le passage d'une violente douleur. La moitié gauche surtout se plisse comme s’il existait un léger degré de parésié faciale droite.
Il existe, en outre, des troubles du caractère marqués, la femme répond comme une véritable enfant et a des idées de petite fille.
Il n’y a pas de signes de localisation. M. Vincent a pu
seulement un jour observer chez elle de petits tremblements
RE
dans les membres du côté droit qui pour lui étaient peutêtre une ébauche de crise jacksonnienne. Le Babinski, ce jour-là, était en extension d’une façon indiscutable. L'examen du champ visuel mit en évidence une hémianopsie homonyme droite. Mais, dans la suite, il n’a plus obecr'é les mêmes phénomènes.
L'examen des autres fonctions nerveuses est négatif.
Le 25 juin, la malade titube dès qu’on la met à terre. La céphalée est très intense. La malade est plongée dans une torpeur douloureuse. On décide d’intervenir.
Opération le 25 juin. — (M. de Martel). On fait un grand volet rolandique, arrachement de granulations de Pacchioni. On doit arrêter une hémorragie abondante. La malade présentant une tendance syncopale marquée, on fait des piqures d’éther et caféine, Le 26 juin, la malade va bien. La température est à 37,2, le pouls est à 110 ; la parole est moins lente, la céphalée a disparu. Le 28 juin, c’est une véritable résurrection, la malade parle facilement et interpelle gentillement les gens du service. Plus de céphalée, plus de vomissements,
Jusqu'au 19 juillet, même état excellent Mais ce jour-là, elle se plaint un peu de la tête.
. Dans la nuit du 21 au 22, délire, céphalée, vomissements en fusée, Babinski en extension.
Le 23 juillet, la malade a repris son air hébété et recommence à parler lentement ; céphalée et vomissements et on constate, de plus, une hémiparésie droite légère en même temps que de l’aphasie sensorielle et sensitive ébauchée et de l'hémianopsie.
On décide d'intervenir une seconde fois.
2e opération, le 25 juillet. — Ouverture de la dure-mère :
CNRS
on sent une induration profonde mais rien qui puisse faire tenter l’extirpation d’un néoplasme.
Le 28 juillet, œdème de la moitié droite de la face. La malade ne trouve toujours pas les mots qui conviennent aux objets.
Le 29 juillet, l'œdème de la face a diminué à droite et s’est peut-être un peu montré à gauche.
Etat général meilleur; pas de température, pouls à 120.
Le 30 juillet, la malade va mieux, l’œdème de la face a diminué des deux côtés. Pas de température; pouls à 112.
Les jours suivants, amélioration continue, et le 6 août l’œdème de la face a complètement disparu; la malade parle mieux; le pouls est à 97 ou 100.
A partir de ce jour, la malade peu à peu s’affaisse intellectuellement, bientôt elle ne parle plus que difficilement, présente de l’incontinence d'urine et on a peine à fixer son attention; elle se rend pourtant compte de sa situation. Cet état de choses va progressant et le 14 août la malade meurt à 11 heures du soir.
L'autopsie a montré la présence d’une volumineuse tumeur reconnue histologiquement comme étant du sarcôme : tumeur de la région optique ayant envahi le 3e ventricule, détruit les tubercules quadrijumaux et s’arrêtant dans le cervelet.
Cette observation ne constitue donc pas un échec pour la trépanation décompressive car ici encore elle avait bien réalisé les bénéfices que l’on peut attendre d’elle, mais le néoplasme donnant à nouveau des signes de compression, on est tombé malheureusement sur une tumeur qu'il ne fallait pas songer à extirper comme l’a montré du reste l’autopsie.
Aussi je veux seulement enregistrer ici l’amélioration considérable à la suite de la première intervention et dont a
bénéficié la malade pendant un mois.
Ron
Observation VIII (Résumée)
(Due à l’obligeance de M. VINCENT.)
Néoplasme intracränien. Céphalée. - Surdité. — Stase papillaire. — Crises épileptiformes. — Trépanation décompres-
sive. — Grande amélioration jusqu'à la mort 5 mois après.
T.... entre à l’hôpital pour crises épileptiques et surdité presque complète. L'interrogatoire du malade est fort difficile et son histoire est racontée par sa femme.
« Quoique, dit-elle, l’ouïe diminuât assez sensiblement, mon mari n’a jamais eu aucun malaise avant le mois de novembre dernier. On le ramena à cette époque de l'atelier où il était tombé un jour subitement; on a pensé qu’il s'agissait d’une crise épileptique.
» Dix mois après seulement il eut une seconde crise pareille en septembre 1905, puis une nouvelle en octobre, puis plus rien jusqu'en avril 1907 où il eut une nouvelle crise, puis nouvelle crise en mai.
» Maintenant les crises reviennent à peu près tous les deux mois; après les crises pas de céphalée mais grande lassitude.
» Le 25 janvier 1908, nouvelle crise plus forte et plus prolongée.
» Le 11 mars, il s’est plaint d’un violent et subit mal de tête; la face enflait, les yeux pleuraient, le médecin le fit purger et il allait mieux lorsque 3 semaines après les mêmes phénomènes se reproduisaient.
» À aucun moment il n’y a eu de vomissements.
» Les maux de tête reviennent alors très souvent. On lui
Lu gi 2
donne du bromure. Les crises changent un peu ; les yeux pleurent, il dit qu’il lui passe quelque chose devant les yeux, les mains, la droite surtout, le picottent et il souffre beaucoup de la tête.
» Après chaque crise, il s’est plaint que sa surdité augmentait. » |
C’est dans ces conditions qu’il entre dans le service de M. le Professeur Raymond le 25 mai 1908. Il est très difficile de l’interroger à cause de sa surdité. Il est affaissé intellectuellement. Pas de-troubles de la mémoire.
Céphalée légère. Pas de vomissements.
Surdité bilatérale accentuée.
Stase papillaire qui augmente.
Crises épileptiques que M. Vincent dit n’avoir pu contrôler par lui-même, mais il a pu voir le malade au moins deux fois dans le coma {épileptique), coma qui s’est prolongé une fois pendant un jour entier.
Le reste de l'examen est à peu près négatif; à noter seulement un réflexe rotulien un peu plus fort à droite et une légère tendance à la flexion de la cuisse sur le bassin du même côté.
En somme, c’est la stase papillaire qui fait décider d’intervenir.
Opération le 1x juillet 1908 (M. de Martel). — Grand volet rolandique; la dure-mère, très tendue, n’est pas incisée. Suture des téguments en surget serré. Suites opératoires normales. Le 8 juillet. — Depuis l’opération, le malade n’a eu que trois vertiges. L’examen ophtamologique, pratiqué le 10 juillet, montre une acuité visuelle — 1/4.
Depuis le 8 juillet, les crises ont totalement disparu, et le
malade reste sans en avoir jusqu’en décembre.
QT
Les crises reparaissent en décembre et deviennent subintrantes.
2e Opéralion ; décembre 1908. — Incision de la dure-mère. le malade meurt quelques heures après.
Ici donc, l’amélioration a duré 5 mois. Je ne peux pas préciser les causes de la mort, car nous n’avons pas pu faire l’autopsie ; il est permis, cependant, de penser qu’on avait affaire à une tumeur profondément située, tant cette observation se rapproche de celle que j'ai rapportée d’un sar- ‘côme (Observation V).
L'observation reste malgré tout susceptible de montrer les bienfaits de la crâniectomie décompressive, puisque le
malade en a profité pendant 5 mois, durant lesquels il n’eut
pas de crises.
Observation IX (Résumée) (Due à l’obligeance de M. BAUDOUIN)
Syndrôme d’hypertension intra-crânienne. — Trépanation
décompressive. — Amélioration très sensible.
Georges P..., 14 ans et demi, entre le 12 avril 1910 dans le service de M .le professeur Raymond pour céphalée intense et rebelle n’ayant cédé à aucun traitement.
On ne trouve rien de particulier dans ses antécédents.
Histoire de la maladie. — Début il y a un an par céphalée extrêmement violente; l'enfant se portait fort bien, quand un matin, vers 4 heures et demie, il se réveilla avec une céphalée
telle qu’elle lui arrachait des cris. Le médecin appelé se
