I. — Quelques cas d’hypoprothrombinémie
Nous avons déjà signalé dans la première partie de cette étude les circonstances majeures dans lesquelles le taux de prothrombine descend au-dessous de la normale : carences d'absorption et carences d'utilisation de la vitamine K sont
(2 47 — rencontrées surtout dans les Lo des fonclions hépatiques.
Au cours des cirrhoses, nous avons déterminé deux taux de prothrombine
Premier cas : Cirrhose atrophique avec ascite énorme, cachexie avancée; taux le 19 février : 25 %. Décès le 13 mars après hématémèses abondantes.
Deuxième cas : Cirrhose + insuffisance cardiaque grave; le 21 février, taux 40 %: Décès le 30 février par collapsus cardiaque.
Un cas de kyste hydatique du foie : taux, 100 ©
Cinq cas d'insuffisance hépatique légère :
1° Ethytique de 35 ans, hépatomégalie légère; taux 65 %; Cholécystite lithiasique; taux 50 %; 3° Insuffisant hépatique ayant présenté des épistaxis, 0106: 4° Subictère congénital, 90 %; Ictère catarrhal convalescent, 80 %.
CT
Quatre cas d’urticaire rebelle ; 80 %, 70 %, 100 %, 100 %. Signalons à ce propos un article étranger récent (Black [10/) relatant 156 cas d’urticaire rebelle-avec une forte proportion de taux de prothrombine abaissés et de beaux résultats thérapeutiques par la vitamine K (78 % de succès).
Un cas de purpura cliniquement guéri, 60 %. S
Quatre cas d’ictère par rétention : 4° 400 ER DA OR: 3° 40 %. Nous n'avons pu suivre ces trois premiers cas, mais le quatrième cas fut intéressant : ictère par rétention, typique, taux de prothrombine 15 %, sans manifestations hémorragiques spontanées. Reçoit 60 milligrammes de vitamine K per os associés à 30 centigrammes d'extrait biliaire. Vingtquatre heures après, taux 70 %. Subit le lendemain une laparotomie exploratrice confirmant le diagnostic de cancer de la tête du pancréas. Pas d'hémorragies.
Donc hypoprothrombinémie par simple carence d” “ee tion,
M pat
Enfin voici un cas d'hypoprothrombinémie au cours d'un traitement salicylé antirhumatismal : Enfant de 7 äns, attein! de-rhumalisnie articulaire aigu. Âu huitième jour du traitement (à raison de 9 grammes de salicylate pay jour), aceidents hémorragiques gingivaux, épistaxis, éruption de taches purpuriques. En même temps, coma acidosique, avec réserve alcaline à 30. Temps de coagulation, 43 minutes. Taux de prothrombine, 30 %.
Un traitement antiacidosique intensif est: institué; l’on administre 30 milligrammes de vitamine K par voie parentérale. Les hémorragies cessent le lendemain, mais l’état comateux subsiste et le malade emmené par sa famille qui le croit agonisant. Sort du coma au bout de trente-six heures. Raniené à l'hôpital huit jours après pour reprise du traitement salicylé. Taux de prothrombine, 90 %. Temps de COagulation, 3 minutes..
L'effet hépato-toxique du salicylate à haute dose et son retentissement sur la prothrombinémie a été signalé [30]. La surveillance fréquente du taux de prothrombine au cours du traitement salicylé est préconisée par Quick F70].
De même, au cours du syndrome toxique des rte graves, l'hypoprothrombinémie traduit l'intensité de l'atteinte. hépatique [32].
Nous pouvons conclure de ces quelques faits que le taux de prothrombine reflète assez fidèlement l'atteinte des fonctions hépatiques; de plus, la réponse du taux de prothrombine à un apport de vitamine K important fournit une indication pronostique précieuse [50].
IT. — Taux de prothrombine et grossesse.
Les modifications du taux de prothrombine pendant la grossesse ont déjà été suivies par plusieurs auteurs, mais leurs conclusions ne sont pas d’une concordance remarquable.
Norris et Rush situent à 115 p. 400 le taux moyen au
Nyd s
moment de l'accouchement, HYÉSUEÉ selon la méthode de Quick sans dilutions.
Helmann signale de son côté une moyenne de 405 p. 100.
Portes et Varangot, par contre, au cours de recherches effectuées pendant l'hiver 1940-1941, au moyen de la méthode électrophotométrique, rapportent des taux excessivement bas, la plupart de 50 à 10 %, qu'ils attribuent à une carence d'apport de vitamine K en relation avec les restrictions alimentaires.
Maïs actuellement le problème de l’avitaminose K parait devoir être limité à des phénomènes de carences d'absorption ou d'utilisation, puisque les bactéries du milieu intestinal humain synthétisent une quantité de vitamine “uifisante en dehors de tout apport alimentaire.
Perrier, en 1942, utilisant la méthode de Smith, Tanport quelques chiffres d’hyperprothrombinémie, d’ailleurs modestes, au milieu de taux bas.
‘Or nous avons déjà souligné avec insistance combien le problème de l’hyperprothrombinémie dépend du choix de la méthode de mesure à mettre en (œuvre.
Thodarson et von Kaulla [3S] sont les seuls à signaler chez la femme enceinte des taux très élevés, jusqu’à 300 p. #00, parce qu'ils utilisent des méthodes avec.dilution.
Nous avons donc cru intéressant de pratiquer quelques investigations en ce sens, en utilisant la méthode que nous pensons la plus appropriée, c’est-à-dire celle de Quick modifiée.
Dans le service de Clinique obstétricale de M. le Professeur Rivière, nous avons pratiqué une série de 40 mesures de taux de prothrombine de la femme enceinte, chez diffé- rents sujets dont l'âge de grossesse était réparti entre le troisième mois de gravidité et le vingt-cinquième jour après l'accouchement.
C’est dire que nous ne prétendons pas à fournir ici des résultats vraiment statistiques, mais plus modestement à évaluer l’ordre de grandeur et l’évolution de la prothrombinémie.
TEE
Voici l’énumération des taux obtenus, classés selon l’âge de grossesse du sujet étudié :
a) au cours du troisième mois : 73 et 130 p. 400:
b) au quatrième mois : 140 p. 100;
c) au cinquième mois : 130, 140; 110, ‘100, 90, 150 et 140 p. 100 (moyenne : 125); |
d) au sixième mois : 160, 200, 140 p. 100;
e) au septième mois : 440 et 150 p. 100;
f) au huitième mois : 110, 200, 180, 160 et 180 p. 100 (moyenne : 165);
g) au neuvième mois : 430, 200, 160, 180, 240, 150 p. 100
| (moyenne : 180 p. 100);
h) au cours même du travail : 180 et 140 p. 100;
i) du premier au cinquième jour après l’accouchement : 130, 200, 140 et 200 p. 100: |
j) du cinquième au dixième jour : 150, 180, 180, 150, . 120, 150 p. 100;
k) au vingt-cinquième jour : 150 et 150 p. 100.
Donc, à partir du cinquième mois (et probablement plus précocement), la valeur moyenne du taux de prothrombine accuse une élévation très nette, qui croît et se généralise dans les mois suivants pour atteindre, à l'approche immédiate du terme, une valeur de 180 p. 100.
Dans les jours qui suivent l’accouchement, et même durant le premier mois probablement, cette hyperprothrombinémie ne subit pas de régression sensible. |
Ces données, malgré leur nombre restreint, nous semblent s'imposer à l'attention par leur homogénéité (4 exceptions seulement sur 40 cas, limitées aux 5 premiers mois): elles ne pourraient être contestées que grâce à une objection péremptoire à la méthode utilisée.
Quick, pour son compte, ne mesure les hyperprothrombinémies que sur plasma non dilué et note un raccourcissement de temps de une à deux secondes par rapport au plasma normal pur; il lui serait cependant difficile de nier la valeur des
DR Ier E
mesures en dilution pour les hyperprothrombinémies, alors qu'il ne conteste pas la signification de la dilution pour établissement d’une courbe d'étalonnage axec plasma normal. . I] indique aussi [71] que le plasma de lapin coagule en 6 se- - condes et possède un taux de prothrombine de 500 p. 100 par rapport au plasma humain normal: pour nous, dont la thromboplastine est un peu moins active, nous avons trouvé sur plasma de lapin pur un temps de huit secondes, et sur plasma dilué au 1/8, seize secondes, soit sur la courbe une concentration en prothrombine de 60 p. 100, ce qui donne 60 x 8— 480 p. 100 (bonne correspondance avec la donnée de Quick).
‘Le plasma de la femme enceinte de neuf mois dont le taux … est chiffré à 240 p: 100 fournissait les données suivantes : pur, : :onze secondes (contre quinze au témoin), dilué au 1/8 : vingt secondes, soit 30 p: 100, qui, multiplié par 8, donnent 240 p. 100, et dilué au 1/16 : trente secondes, soit 15 p. 100 x 16—240.
Les circonstances nous ayant obligé de mettre rapidement le point final à cette étude, nous n'avons pu, nous nous en excusons, la poursuivre et compléter comme il eût été désirable. ;
Nous aurions voulu notamment préciser l’involution de l’hyperprothrombinémie après l'accouchement; il est permis de supposer qu’elle se place dans le cours du deuxième mois, en coïncidence avec le retour de couches, et sous l'influence de la restauration de l'équilibre neuro-hormonal féminin antérieur à l’état gravido-puerpéral.
Des investigations nombreuses et systématiques permettraient aussi: d'évaluer la fréquence des exceptions à l’hyperprothrombinémie (laquelle semble bien être la norme) et de donner leur signification clinique aux dites exceptions. Nous avons pratiqué une détermination chez une femme de | 45 ans, grande multipare (14 enfants) qui, au neuvième mois de sa grossesse, présentait un placenta, prævia très hémorragique; or, le taux n’en était pas moins de 150 p. 100. Une opération césarienne, suivie d’hystérectomie, fut pratiquée
LEEN RTS
sans encombre. Donc, un taux de prothrombine élevé ne
peut contre-balancer un facteur hémorragipare tel qu’un pla-
centa prævia où une inertie utérine. Mais il se pourrait que, dans de rares cas, une hypoprothrombhinémie anormale soit à la base d'accidents hémorragipares.
En dehors de toute arrière-pensée finaliste, l'on peut interpréter l’hyperprothrombinémie gravidique comme un élément.de cet ensemble de profondes modifications observées dans l'organisme maternel dès le début de Ia grossesse.
Une association spontanée vient à l'esprit, si l’on évoque la notion classique du maximum de fréquence des phlébites au cours du post partum : une exagération de l'aptitude coagulante du sang, entraînée par sa haute teneur en prothrombine, n’intervient-elle pas dans la pathogénie des accidents de thrombose veineuse ? |
Certes, il serait pour le moins inconséquent de voir dans l’hyperprothrombinémie le facteur unique des phlébo-thromboses, car celles-ci feraient alors nécessairement partie du tableau normal du post partum; mais repousser l’hypothèse de leur rôle favorisant serait peut-être manquer de cet esprit éclectique si nécessaire dans l'interprétation des phénomènes complexes de la pathologie. : 4
L'élément infectieux, s’il n’est pas le seul, conserve une importance primordiale au cours d'entités bien distinctes comme la thrombo-phlébite pelvienne suppurée, où les symp-
tômes toxi-infectieux tiennent le premier plan de la scène;
dans ce cas, le thrombus veineux constitue comme un repaire où les germes en pullulation défient l'offensive des thérapeutiques antimicrobiennes les plus puissantes.
Mais que dire de la thrombose latente, sans phénomènes généraux, qui, au lever de l’accouchée, révèle sa présence par un accident embolique parfois fatal ? que dire aussi de la phlegmalia alba dolens la plus classique, où l'on voit les thérapeutiques anticoagulantes par l’héparine ou la dicoumarine faire disparaître l'hyperthermie et normaliser le pouls dans des délais étonnamment brefs, bien que leur pouvoir anti-infectiéux soit nul ?
I semble donc possible de poser en principe que la thrombose veineuse résulte de l’interférence de plusieurs éléments, dont la part respective varie avec les diverses formes cliniques. sa
Ce sont d'une part les facteurs généraux À toute femme enceinte, hyperthrombinémie et séjour au Hit (d’où inactivité musculaire des membres inférieurs et stase veineuse marquée
dans le système cave inférieur): la présence d’un excès de prothrombine dans un sang au courant ralenti où les plaquettes se marginent aisément et peuvent éxercer leur activité thrombo-plastique fait comprendre le danger accru d’apparition d'un coagulum.
Ce sont d'autre part des facteurs individuels plus contin-
€ le
ents : existence d’une infection plus ou moins larvée, qua-
ités particulières et congénitales du système veineux pro- . fond aussi bien que superficiel, qui augmentent encore les chances de voir se déposer un thrombus sur un endothélium altéré par exemple par la toxine streptococcique dans une veine ectasiée. |
Dans l'existence de chacun de ces éléments, l’on peut trouver un champ à l’action prophylactique et thérapeutique : lever précoce, anticoagulants, thérapeutique anti-infectieuse au besoin.
Ces quelques considérations sur la pathogénie et la thérapeutique des thromboses nous amènent à aborder l’utilisation du dosage de la prothrombine au cours du nouveau traitement anticoagulant par la dicoumarine.
IT. — Mesure du taux de prothrombine au cours de la thérapeutique anticoagulante des phlébites. Il n’est pas dans nos intentions de faire une étude complèt: du traitement des phlébites par la dicoumarine, étude réalisée à Bordeaux par notre camarade. Laville dans une thèse excellente inspirée par M. le Professeur agrégé Mahon, et qui relate
