MER ES

nous n'avons pas suivi personnellement dès le début et qui est igtéressante 17

Mme X..., 28 ans, 4 enfants. Opérée le 42 mars 1946 pour métruannexite, hystérectomie subtotale. 9

Le 13 mars, pouls, 110; température, 37°8. Dans l'éventualité d'un début de phlébite, il lui est administré 300 milligrammes de dicoumarinæ le 13, et 500 milligrammes le 14. Cette dose totale de 800 milligrammes en quarante-huit heures, done très forte, est très bién supportée par la malade, dont l’élat donne toute satjsfaction.

Le. 24, l’ablation des crins s'accompagne de suintements hémorragiques par chaque orifice, très prolongés, et humectant rapidement la compresse.

Le 25 mars, la malade se lève, mais survient une hémorragie par voie vaginale, qui persiste et s’amplifie le lendemain.

Le 27, l’on nous demande un dosage de prothrombine qui révèle un taux de 10 p. 100. La malade est agitée, inquiète, le facies altéré. Elle reçoit 5 milligrammes de vitamine K par voie intramusculaire.

Le 28 mars, nouveau dosage: taux : 45 p. 100.-Les hémorragies persistent, l'état général est aussi inquiétant. La malade reçoit 15 milligrammes de vitamine K par voie parentérale, et ingère 8 comprimés de vitamine K de 2 milligrammes associée aux sels biliaires.

Le 29, taux : 100 p. 100. les hémorragies ont cessé: l’état général de la malade est transformé.

Nous voyons dans cette observation d'administration de dicoumarine'à titre prophylactique un cas d'accidents hémorragiques survenus plus de dix jours après l'ingestion du prôduit; malgré son allure inquiétante, l’évolution a été heureusement et facilement modifiée par l'administration de vitamine K à dose élevée, mais non pas massive, le taux de prothrombine ayant remonté au taux normal de manière spectaculaire. Mais si l’on s’en réfère à la littérature concernant les accidents provoqués par la dicoumarine, il ne faut pas

pe din

trop compter sur la vitamine K pour pallier à des accidents graves et immédiatement menaçants, quoique Meunigr et be rapportent avoir jugulé des hémorragies importantes

par des doses massives de vitamine K (100 à 200 milligrammes). |

À propos de cette observation, nous évoquerons aussi le problè ème de l’administration de dicoumarine à titre prophylactique. Dans le post partum, il est indiqué de recourir à ce procédé chez les femmes ayant des antécédents phlébitiques familiaux où personnels, DE dosage de la prothrombinémie. |

En pathologie chirurgicale courante, cette prophylaxie doit s’entourer d’encore plus de précautions quant à la détermination préalable et sérieuse du taux de prothrombine et le choix de la dose administrée, celle-ci découlant, à notre sens, de celle-là. En effet, Field montre au cours d’une étude expérimentale sur le rat que l’hypoprothrombinémie obtenue avec une même dose de dicoumarine chez la femelle gravide est moins intense que chez les autres sujets [26], et nous le comprenons fort bien par la connaissance du degré de l’hyperprothrombinémie gravidique; donc il ne faudra pas assimiler la posologie convenable dans les phlébites du post partum et dans les autres phlébites, aussi bien à titre prophylactique que curatif. :

Notons en passant le danger qu'il y aurait à se contenter du temps de coagulation toutes les fois que l’on pourra réaliser un dosage de prothrombine, car le temps de coagulation peut ne pas être modifié malgré un taux. de prothrombinémie très bas. °

- Un dernier point à envisager est le taux de prothrombine le plus bas qu’il semble permis d'atteindre pour obtenir de la dicoumarine le maximum d'efficacité thérapeutique dans le minimum de temps, sans faire courir de risque au malade; la question est épineuse et risque d’être résolue en fin de compte suivant le tempérament du thérapeute, depuis le timoré inefficace jusqu’au novateur téméraire.

Le RES T

Quick rapporte avoir observé plusieurs fois au cours de la thérapeutique des taux de 5 p. 100 bien supportés, et qui certes doivent donner un effet anticoagulant optimum [71].

Varangot rapporte récemment une étude expérimentale instructive à ce sujet [83]. Chez le lapin, une thrombose est provoquée suivant la téchnique de Reïlly, en maintenant cinq minutes au contact d'une veine dénudée un tampon imbibé toxine streptococcique; l’action prophylactique de divers taux d'hypoprothrombinémie artificielle est étudiée en fonction des pourcentages de thromboses observés: 11 apparaîtrailt que les taux supérieurs à 20 p. 100 correspondent à 15 p. 100 de succès dans l’action contre la thrombose, et les taux infé- R rieurs à 20 p. 100 donneraient 85 p. 100 de succès.

Donc, l'intérêt d'aboutir à un taux très ‘bas semblé démontré. MES

La dose nécessaire dépendra :

a) de l’état général du malade, en considérant l’existence de phénomènes infectieux, les tares organiques et plus spécialement hépatiques;

b) du taux de prothrombine avant traitement.

D'après Varangot, une dose de 300 milligrammes entraîne un abaissement du chiffre du taux de 20 à 60 maximum. C'est bien cette correspondance de la dose à la quantité de chute du taux que nous avons obtenu chez notre phlébitique, où le taux passe de 180 à 120 à la première dose; mais pour la deuxième dose, chute un peu plus marquée, de 120 à 35 p. 100, il faut donc se méfier dés actions cumulatives dans les doses répétées à intervalles inférieurs à huit ou, dix jours.

Après une esquisse des facteurs essentiels de la coagulation sanguine, nous avons examiné au cours de ces quelques pages les possibilités offertes par les méthodes de mesure du taux de prothrombine, à divers points de vue : fidélité, préci- SiOn, commodité.

1460 Su

Nous avons retenu : d'une part, les méthodes de Smith et de Soulier, pour leur simplicité d'exécution qui n'exclut pas, dans certaines limites, une bonne précision; d'autre part, nous avons montré les grands avantages de la méthode de Quick modifiée, qui offre toutes les garanties de précision, alliées à un champ d'action plus riche que les autres méthodes. Puis, nous avons confirmé l'existence de }hyperprothrombinémie gravidique, évalué son importance et sa fréquence, discuté sa signification et ses conséquences. Ainsi amené aûü problème de la thrombose veineuse, et de ses thérapeutiques nouvelles, nous avons souligné le rôle majeur de la détermination du taux de prothrombine dans ce domaine.

GONCLUSICNS

. Après avoir posé l'importance de la mesure du taux de prothrombine du sang en fonction des acquisitions thérapeutiques nouvelles concernant la coagulation, nous avons examiné d’un point de vue théorique et pratique la valeur des diverses méthodes de mesure.

- La méthode de Quick avec dilutions en plasma déprothrombiné nous est apparue comme la méthode la plus fidèle, principalement en vue de l'évaluation exacte du taux des hyperprothrombinémies. Nous avons pu préciser ainsi l'élévation très importante et constante du taux de prothrombine chez la femme enceinte, et discuter cette donnée en Jonction du problème.pathogénique des thrombo-embolies du post partum et de la conduite du traitement des phlébites par la dicoumarine. | | | | Le mesure du taux de prothrombine peut être réalisée au laboratoire avec précision, dans tous les sens de variation, par la méthode de Quick modifiée; le praticien possède dans les méthodes de Smith et de Soulier, des méthodes moins rigoureuses, mais néanmoins fort utiles pour évaluer un degré d'hypoprothrombinémie et en suivre l’évolution.

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