B. — LES TECHNIQUES MODERNES

a) De nombreuses voies ont élé préconisées.

Voies directes. — Ce sont les voies veineuses.

La phlébographie « au fil de l’eau » en circulation libre, donne les veines superficielles et les veines profondes ; mais la pose d’un garrot au-dessus du point d'injection, permet l’obtention des seules voies profondes.

La phlébographie « au fil de l’eau sous stase », donne le réseau profond et les veines communicantes.

La phlébographie à contre-courant rétrograde ou descendante donne la valeur valvulaire des troncs profonds et des communicantes.

Voies indirectes. — Les voies osseuses ne donnent, en principe, qu’une opacification du réseau profond.

Les voies artérielles sont plus rarement utilisées. L’injection se fait soit par l’artère tibiale postérieure, soit par l’artère poplitée.

b) Réalisations pratiques.

19 Les phlébographies « directes » au fil de l’eau.

x) Injection d’une veine dorsale du pied par ponction simple. — C’est théoriquement le procédé le plus simple. Cette méthode, due à HELLSTEIN, ne nécessite ni dénudation des veines, ni matériel spécial. De plus, les veines superficielles et profondes communiquant largement au niveau du pied, on obtient ainsi une bonne opacification des deux réseaux du membre inférieur.

Malheureusement, cette technique se heurte à de nombreuses difficultés : |

—— Le cathétérisme des veines du pied est difficile, surtout lorsqu'elles sont noyées dans un œdème important.

— L'injection à leur niveau est souvent impossible; ces veines se rompant sous une pression minime.

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B) Injection dans la saphène exlerne rétro-malléolaire. — Elle donne une bonne opacification de tout le réseau veineux profond du membre inférieur. Cette voie a été préconisée par J.-Cip Dos Saxros. Il est bon de placer un garrot quelques centimètres au-dessus de la malléole, comme l’a recommandé OLIVIER, pour collaber la circulation superficielle.

L'injection se fait dans la saphène externe dans la région rétro-malléolaire, à 2? em. en arrière de la malléole externe.

La dénudation est réalisée à l’aide d’une incision de 1 cm. verticale et parallèle au bord postérieur de la malléole externe. On opère sous anesthésie locale et on fixe une aiguille dans la veine saphène externe. L’injection doit être assez rapide, 40 ce. en une minute environ.

Critiques de cette méthode :

— La recherche de la saphène externe peut être difficile en cas d'œdème.

— Les veines tibiales postérieures ne sont visibles qu’à leur extrémité supérieure.

— La fémorale et, à plus forte raison, l’ihaque externe ne sont que rarement bien dessinées.

NEuHor et SussMan ont essayé de tourner cette dernière difficulté en pratiquant deux injections successives de 20 cc. de produit de contraste, la première lente pour voir les veines de la jambe, la deuxième rapide pour voir les veines dela cuisse. I} ne semble pas que ces essais aient été concluants.

De même Moore a effectué des essais d’opacification des veines du bassin par injection dans la saphène externe, en serrant autour de la racine de la cuisse le brassard d’un sphygmanomètre relâché brusquement en fin d'injection.

La technique de Moore, de réalisation difficile, ne donne pas, d'autre part, de résultats très satisfaisants.

7) Injection dans la saphène interne pré-malléolaire. — La dénudation de la saphène interne se fait en avant de la malléole interne. Le matériel nécessaire et l'injection sont les mêmes que pour la phlébographie précédente.

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©) Injection dans la veine tibiale postérieure. — L’incision, après anesthésie locale, s'effectue à mi-distance entre le bord interne du tendon d'Achille et le bord postérieur de la malléole interne. L'injection se pratique suivant le débit ordinaire.

Cette phlébographie permet d'obtenir, elle aussi, une bonne opacification du système veineux profond.

20 Les phlébographies directes « au fil de l’eau » el « à contre-

courant ».

C’est la technique de SaAuUToT de Lyon.

Elle a pour but d'obtenir en un seul temps l’ensemble de la circulation veineuse.

Dénudation de la saphène interne pré-malléolaire. Il l’ouvre, y introduit un trocart à transfusion vers le bas ; il lie la veine sur le trocart avec un catgut: Il pousse l’injection du produit opaque (1er cliché). Puis le trocart est dirigé vers le haut, injection (2€ cliché) ; enfin, dans certains cas, il introduit dans la veine un catheter fin qu'il pousse jusqu’à la crosse de la saphène (3° cliché).

Nozr et LANGERON de Lille ont modifié cette méthode en intervertissant les injections « au fil de l’eau et « à contrecourant ». Ils obtiennent ainsi dans une premier temps un phlébogramme de la saphène interne, de la fémorale supérieure et même de l’iliaque externe. Le second temps leur donne un aperçu de la circulation profonde du membre qui s’injecte grâce aux anastomoses des veines superficielles et profondes des veines du pied.

30 Les phlébographies directes « à contre-courant ».

Elles ont pour but de mettre en évidence les insuffisances valvulaires de la circulation profonde.

Voici comment nous pratiquons :

Ponction transcutanée de la veine fémorale, en piquant légèrement en dedans du point où sont ressentis les battements : artériels. Une compression préalable de tout le membre a été