LE OÙ

39 Stase veineuse. Bien que l’expérimentation montre que cet élément ne peut à lui seul entrainer la thrombose, il la favorise certainement quand les autres conditions sont réunies. H est un facteur localisateur. ”

Jusqu’aux travaux récents de BAUER, on admettait que le siège initial du caillot se trouvait le plus souvent au niveau des veines fémorales.

Cet auteur a montré, au contraire, que les veines tibiales postérieures et péronières sont atteintes seules au début, dans la plupart des cas. Secondairement, le caillot peut gagner l'axe fémoro-poplité, les veines iliaques et, enfin, la veine cave.

L'évolution du caillot a bien été décrite par FRILEUX :

« Fixé exclusivement par le thrombus initial, vite attaché à. la paroi au point où ils’est formé, le caillot s’arrête en amont et en aval au premier carrefour veineux à débit suffisant. Tout en reste là si, pendant ce temps, les conditions du retour veineux et de la coagulation sont revenues à la normale. Sinon la tête du caillot grossit lentement dans le carrefour d’aval par opposition de nouveaux éléments à la faveur des remous qu’elle détermme dans le courant. Un moment arrive où elle bloque le carrefour. Une nouvelle colonne sanguine est immobilisée. Au contact du thrombus existant, elle coagule. Aïnsi de carrefour en carrefour grandit le caillot. Sa croissance est stoppée à chaque jonction veineuse : il met un certain temps à la franchir, puis d’un bond s'étend jusqu’à la suivante. »

L'arrêt définitif du processus ne sera acquis que par l’endothélisation de Ia tête du caïllot (2 à 5 semaines).

Le devenir du caillot est variable :

— Ou bien il se rétracte rapidement et continue de flotter librement dans le courant sanguin qu'il n’interrompt pas, fixé seulement en son point d’origine à une paroi veineuse saine et qui le reste.

— Ou bien il migre, entraîné par le courant sanguin, totalement ou en partie : c’est l’embolie phlébitique.

are

— Ou bien il devient obstructif (veinospasme, défaut de rétraction) et le stade de thrombo-phlébite apparaît ; si ce stade est pur la migration du caillot est impossible, il n’y a pas d’embolie à redouter.

b) Siade de thrombo-phlébile adhésive.

L’endoveine, insuffisamment nourrie, se dépolit, se nécrose. Le caillot obstructif lui adhère, se fixe, s'organise, tandis que surviennent des lésions de méso et de péri-phlébite.

Caillot et-endoveine sequestrée déclenchent, comme le ferait. un corps étranger, une réaction inflammatoire de la tunique externe, réaction qui progresse de dehors en dedans. Des néovaisseaux et le tissu de granulation pénètrent d’abord Ia tunique interne et de là abordent le caillot qu’elles vont organiser. Dépassant son but, la réaction inflammatoire s’étend aux autres éléments du paquet vasculaire qu’englobe la gainite à laquelle succèdera la sclérose.

Ce caillot est fixe. La thrombo-phlébite est donc peu ou pas emboligène et si embolie il y a, elle sera petite à partir d’une fragmentation du caillot.

L'association des deux processus de phlébo-thrombose et de thrombo-phlébite est fréquente. Elle se produit soit dans le même segment veineux (thrombo-phlébite surmontée d’une tête de phlébo-thrombose), soit thrombo-phlébite cliniquement nette d’un membre coexistant avec une phlébo-thrombose latente de l’autre membre que certains rendent responsables des embolies au stade de phlébite constituée. :

Quel est le mécanisme physio-pathologique susceptible de produire l’expression clinique d’une phlébite ?

Deux facteurs sont à considérer :

— Un facteur mécanique d’une oblitération d’un tronc veineux. On sait que la ligature d’une grosse veine n’apporte à la circulation de retour que des perturbations minimes. Le retentissement mécanique est donc sans gravité. Il se marque

eh

tout au plus par la dilatation variqueuse d'un réseau de sup-

pléance.

__ Le facteur réflexe. Les réflexes vaso-constrictifs sont responsables des signes les plus marquants, ces réflexes sont entretenus à partir du segment vasculaire thrombosé, ils entraînent une vaso-constriction qui porte principalement sur le système veineux tout entier, retentissant parfois sur les artères voisines. Le spasme généralisé d'emblée au tronc veineux semble d’ailleurs favoriser l'extension de la thrombose.

Les veines profondes de la jambe qui ont été atteintes ne pourront jamais retrouver leur rôle collecteur ni leur perméabilité ; une nouvelle lumière peut bien réapparaître dans le vaisseau, elle est irrégulière, dentelée, et les valvules restent détruites : ces veines ne sont plus d’aucune utilité pour la circulation de retour qui sera assurée par les veines superficielles dilatées, bientôt altérées, d’où augmentation de la stase veineuse de la jambe qui tôt ou tard entraîne l'apparition de

troubles trophiques.

B. — LA PHLÉBOGRAPHIE DANS LES PHLÉBITES.

a) Indications générales.

Il n’existe pas de contre-indication à la phlébographie chez les malades atteints de phlébite. En effet, tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître qu'il s’agit là d’un examen non seulement utile, mais même indispensable à l’établissement du diagnostic et à la conduite du traitement chez les malades présentant soit des phlébites médicales, soit des phlébites obstétricales, soit des phlébites chirurgicales, soit même des phlébites graves emboligènes à répétition.

b) Résultats.

19 Aspect phlébographique des phlébo-thromboses.

— Le trajet du segment veineux atteint est sensiblement normal dans la majorité des cas. |

Le contour est toujours normal, il n'y à pas d’atteinte de la paroi veineuse.

— La lumière de la veine est toujours visible, mais elle présente ce que J. C. Dos SANTos appelle l'aspect « vitreux ». On y trouve :

Soit une lacune centrale claire, limitée de part et d’autre par un fin liseré sombre traduisant un caillot central libre, soit un aspect en « nid d'abeille », qui sont les deux aspects les plus caractéristiques.

29 Aspect phlébographique des thrombo-phlébiles. — Le trajet : on note une disparition de la veine au niveau de la thrombose.

-— Le contour : est invisible au niveau de la thrombose.

— La lumière : le point essentiel à préciser est la limite supérieure et inférieure du caillot :

Si la limite inférieure est facile à préciser, en effet le produit opaque s'arrête exactement là où commence le thrombus : il n’en est pas de même de la limite supérieure pour laquelle seul un signe indirect a de la valeur : la disparition de la circulation collatérale.

De plus, en amont de la thrombose, se produisent des phénomènes de stase qui ont pour effet d'augmenter la concentration du produit de contraste et, par là, la densité des images et de provoquer une hyperpression valvulaire donnant l'aspect de valvules « arc-boutées » (VAN DE MAELE).

30 Signes indirects de diagnostic phlébographique des phlébiles.

Le diagnostic de phlébite devra être également posé par la visibilité sur le phlébogramme d’une circulation de suppléance anormale, même s’il n’existe pas d’imperméabilité profonde.

40 La phlébographie dans les néoplasmes pelviens.

- Nous avons eu l’occasion d'effectuer quelques examens phlébographiques pelviens, portant surtout sur les, gros troncs

OT 4 ne

veineux profonds du bassin chez des malades atteintes de néoplasme utérin à des stades plus ou moins avancés.

Si les images phlébographiques sont peu modifiées dans les stades de début, il n’en est pas de même dès qu’apparaït un envahissement des paramètres. ‘

Au point de vue clinique, ces malades présentent souvent des augmentations de volume importantes du membre inférieur. C’est pour en rechercher la cause que nous avons pratiqué des phlébographies. L’atteinte veineuse y est pratiquement constante. Deux processus pathogéniques entrent en cause :

— Ou bien il s’agit d’une compression veineuse extrinsèque, due soit à la masse néoplasique, soit aux adénopathies concomitantes.

— Ou bien il s’agit d’un envahissement de la paroi veineuse qui. est prise dans une gangue néoplasique entraînant une obstruction progressive de la lumière (fig. 8 de notre exposé).

La part exacte du processus inflammatoire et tumoral dans l'apparition de ces phlébites secondaires à des affections néoplasiques pelviennes, est difficile à préciser.

Cependant, la phlébographie présente, là encore, un certain intérêt, car elle permet de mettre en évidence les limites de la propagation tumorale.