REGARD SUR LA PATHOLOGIE DE LA TENSION ARTERIELLE

19 Mécanisme général de la circulation sanguine.

Réduite à l’expression schématique la plus simple, la circulation du sang peut s'exprimer par une activité intermittente à deux' temps:

1° La contraction ventriculaire, la systolé, projette le sang à la manière d’une pompe foulante (suivant l'heureuse expression de Magendie) ;

99 La détente ventriculaire, la diastole, appelle le sang des oreillettes dans les ventricules.

Ce cycle recommence indéfiniment sans arrêt.

Le cœur, le muscle creux, compartimenté de Bichat, fonctionne donc à l’exemple d’un moteur mécanique à deux temps : compression-refoulement,

détente-aspiration.

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Le moteur cardiaque agit par lui-même absolument en dehors de la volonté, il est donc parfaitement automatique.

Cet automatisme qui représente le régime normal (constant) du muscle, peut être suivant les besoins accéléré ou ralenti.

L'innervation assurée, d'une part, par les nerfs cardio-toniques sympathiques (issus des trois ganglions cervicaux), nerfs à effets accélérateurs, ct d'autre part, par les ramifications des nerfs pneumogastriques, nerfs à effet ralentisseur, donne au moteur cardiaque la souplesse nécessaire pour pouvoir adapter la circulation aux exigences des régimes exceptionnels qu’elle doit satisfaire sous peine d'arrêt.

A tous ces détails du cœur, s'ajoutent les eflets de certains systèmes qui le constituent, notamment les soupapes, les dispositifs qui assurent au moment voulu son étanchéité : les valvules mitrale et tricuspidienne entre oreillettes et ventricules correspondants, les trois valvules sigmoïdes placées à l’orifice artériel.

Le circuit proprement dit du système circulatoire, est constitué par les artères et les veines réunies par les réseaux capillaires, qui transforment tous les terrains anatomiques en terrains irrigués par le sang.

Les artères, de par leur constitution anatomique et les capacités physiologiques qui en dérivent, jouent d’abord un rôle primordial dansla circulation,

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rôle qui intéresse directement et spécialement la pathologie de la tension.

Des capillaires, où il arrive par les artères, en suivant la direction centrifuge imprimée par l’impulsion systolique, le sang passe dans les veines où il commence le chemin du retour en direction centripète. Le maintien de la direction centripète est contrôlée par les valvules veineuses imperméables aux courants centrifuges.

Le diamètre des veines étant toujours supérieur à celui des artères correspondantes, il résulte que, pour un débit égal, l’épanchement sanguin accuse une tendance étale, précisément à cause du lit plus large des rivières veineuses. Ce débordement à l'aise se traduit par le ralentissement de la vitesse de circulation veineuse par rapport à l’artérielle.

La-section individuelle des capillaires étant infiniment plus faible que celle des artères et veines, points de départ et de réunion des capillaires, on, pourrait penser que la circulation, dans ces traits d'union entre artères et veines, deviendrait plus rapide. En fait, elle n’atteint qu'un millimètre à la seconde contre 401 dans les grosses artères et 200 à 250 dans les veines correspondantes. La mécanique générale en fournit la raison : le frottement sur les parois des capillaires est tel qu'il. absorbe presque toute la force vive du liquide en mouvement. D'autre part, la valeur totale de la section capillaire qui totalise celles des sections capillaires

in-partibus,est bien supérieure aux sections. des

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vaisseaux qui déversent ou reçoivent le sang d’une région quelconque. | re

La résitance à l’avancement du jet sanguin en conduites capillaires et veineuses.(à cause des frottements et des différences des sections en regard), est telle que des ressources extra-circulatoires doivent, pour la vaincre, conjuguer léurs précieux efforts d'aspiration, à celle provoquée par la systole ventriculaire par l'intermédiaire des oreillettes. Telle est l’action aspiratrice exercée sur le sang veineux par la phase inspirante du cycle respiratoire : la pression intra-thoracique tombe en causant un véritable appel de sang noir et d'air: l’abaissement du diaphragme synchronisé sur la dilatation thoracique, renforce cet effet de pompage en augmentant la pression intra-abdominale. Finalement, le sang arrive au cœur, non plus refoulé comme au départ, mais aspiré, donc dynamisé à nouveau, après que les frottements et l’épanchement étale ont complètement usé son impulsion

systolique initiale.

2° Tension artérielle. Sphygmomanométrie.

A. L'objet de notre travail — comme il a été annoncé dans l’avant-propos — est de rechercher les relations éventuelles entre le diabète et les variations de la tension artérielle: autrement dit, entre deux régions complètement distinctes de la

pathologie interne. Pour réussir à mettre en évi-

dence ces relations (si elles existent}, la meilleure voie est certainement celle qui nous fournit les causes de ces deux phénomènes pathologiques, diabète d’une part, modifications de la T. À d’autre part.

En.ce qui concerne la pathologie de la T. A. nous avons pris comme guide le dernier ouvrage du Professeur C. Lian et de son collaborateur le Dr Finot, intitulé L'Hypertension Artérielle.

A la page 43 de leur étude, nous lisons les lignes suivantes :

.. «Cet exposé physiologique, un peu indiveste peut-être, permet de discerner facilement les causes susceptibles de provoquer l'hypertension artérielle. Ainsi, sans conteste, l'accroissement de, force des contractions cardiaques élève la pression artérielle. Dans le même sens agissent l'augmentation de la masse du sang circulant (qui tout naturellement favorise la distension des parois artérielles), et celle de la densité, de la viscosité du sang (qui rend plus laborieuse sa progression). [Il est évident encore qu'un resserrement des artérioles va gêner l’écoulement du sang artériel dans les capillaires, par suite entraîner une élévation de la pression artérielle. Enfin la quantité de sang qui s'écoule diminuera si les parois artérielles perdent leur souplesse : souvenons-nous de l'expérience de Marey (un vase de Mariotte avec un tube élastique et un tube rigide). Avec l’induration des parois artérielles, la pression tendra donc à s'élever et d'autant plus que le cœur

devra se contracter avec plus de force pour com-

D AU Vas penser la gêne due aux lésions des parois artérielles. » | ds Il est évident que les plus importantes variations pathologiques de la tension artérielle, résulteront des atteintes subies par les facteurs qui conditionnent le plus directement le mécanisme de la Se

sion.

Par ordre d'importance décroissante, ces facteurs sont :

1o Les contraètions cardiaques (La force de Ja contraction, le volume de l’ondée sanguine, sont fonction non seulement de la puissance contractile du ventricule, mais aussi de la fréquence et de la

régularité de ses contractions);

20 L’élasticité et le calibre des parois artérielles (Sclérose des parois, constriction ou dilatation des artérioles par les nerfs vaso-moteurs);

"3° La réplétion plus ou mpins grande des capillaires (Fonction de l’évacuation plus ou moins facile dans le système veineux lui-même, et circulation normale ou encombrée):

4o La masse et la viscosité du sang (Fonction de la nutrition et de l’alimentation du malade).

Pour établir les relations possibles entre le diabète et les variations pathologiques de la tension artérielle, nous aurons donc à rechercher quelles sont les influences des troubles caractérisant le diabète sur ces quatre groupes de facteurs anatomiques ou fonctionnels. C’est incontestablement le 4e groupe

intéressant les fonctions de la nutrition, qui est le plus apparenté au diabète.

. B. Sphygmomanométrie. — Continuant en ceci à nous inspirer des enseignements du Pr C. Lian nous avons adopté, pour la mesure de la T. A., l'appareil ausculto-palpatoire (et en particulier celui de Vaquez-Laubry). |

Les sphygmomanomètres peuvent être considérés comme des outils cliniques renseignant avec précision sur la valeur de la tension artérielle, à condition de porter une grande attention à leur technique d'utilisation.

Pour obtenir les résultats comparables, qui seuls autorisent les généralisations interprétant fidèlement les faits, il est indispensable que les pressions enregistrées, en employant judicieusement un appareil quelconque, soient « objectivement exactes », c'està-dire que tout autre appareil convenablement utilisé puissent les confirmer.

Cette « objectivité indispensable » reste pourtant assez délicate à assurer dans la pratique courante. S'il est indispensable de bien utiliser son appareil, il est aussi impérativement indispensable « d'utiliser le malade » suivant certaines règles précises. Il faut d’abord se placer dans les conditions strictement identiques pour le même malade, chaque fois que l’on prend sa tension, et dans des conditions abso-

lument semblables, vis-à-vis de tous les malades, si on envisage le besoin de comparer les coefhicients tensionnels :

Le patient doit être examiné dans la même position (de préférence couché), en employant le même appareil, aux mêmes heures, avec le même éloignement des repas; le médecin doit se placer de la même manière par rapport au malade (de face et en dehors du bras exploré : habituellement le gauche).

Il est également indispensable d'examiner le segment du membre à hauteur du cœur, sinon il faudra ajouter | centimètre de mercure pour chaque 13 centimèêtres de distance, sile brassard est appliqué au-dessus, et enlever Î centimètre s’il est placé au-dessous du cœur (Ces corrections changent de valeur pour les hyper et les hypotendus).

De même il faudra absolument rompre avec l’habitude d’une seule mensuration, que les D" Lian et Finot considèrent comme déplorable, et poursuivre les mensurations jusqu'à ce que les chiffres trouvés ne varient plus (Gallavardin). Cependant il faut faire vite, la compression d’un membre entraïnant des troubles sérieux de la circulation. Bien entendu après chaque mensuration, il est indispensable de libérer complètement le membre compressé.

Enfin, il faudra s'assurer que le patient reste calme, carla nervosité ou la pusillanimité troublent également les résultats.

Bref, l’estimation précise dela tension artérielle

reste toujours une opération délicate, qu'il faut

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conduire en pleine possession d’une technique sévère, mise au service d’une attention très conseiencieuse. |

Pour beaucoup de personnes, ces précautions peuvent paraître excessives, en réalité elles ne sont que judicieuses; il ne faut pas oublier, en effet, que le seul réactif précis des troubles de la tension est

une mesure exacte des pressions artérielles.

En présence des valeurs exactes des maxima et minima, toutes les difficultés ne sont malheureuse: ment pas épuisées. Comme les précisions ne valent que par la valeur de l'interprétation qu’on leur donne, il ne suffit pas de bien enregistrer les variations des tensions, il faut encore les interpréter judicieusement, c’est à-dire « cliniquement», non pas en mathématicien, mais en médecin :

Toute interprétation clinique suppose une comparaison sévère avec un, cas normal semblable.

Les points de repère, auxquels on rapporte les valeurs de minima et maxima examinées — repères dénommés pressions artérielles normales — sont eonstitués par une gamme de chiffres moyens correspondant à des états estimés normaux du système artériel. Bien entendu, les valeurs normales varient avec l’âge ; les écarts désignent les régions pathologiques d’hypo et d’'hypertension.

On peut considérer comme des chiffres normaux faibles : 42 pour maxima ; 6,5 pour minima;

Comme chiffres normaux moyens : 13 Mx;

- 7-8 pour Mn;

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Comme chiffres normaux forts : 14 pour Mkx ; : 9 pour Mn.

Les variations pathologiques des maxima et des minima peuvent être solidaires, comme elles peuvent être complètement indépendantes. Il s’ensuit, que les valeurs sphygmomanométriques sont susceptibles de fournir trois sortes d’indications: «celle de la pression maxima, qui est surtout l’image de l’action cardiaque, celle de la pression minima, qui est surtout l'image des résistances vasculaires périphériques »; celle de la nature de la pression différentielle, c’est-à-dire de la nature de l'écart entre maxima et minima, qui emprunte des significations différentes suivant que la pression différentielle

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