CONCLUSIONS

Gette étude à été méditée longuement et consciencieusement. Elle n’est l'œuvre ni d’un panégyriste, ni d’un détracteur. Détracteur, on ne pourrait l'être, ce nous semble, surtout si Pon tient compte de la valeur des chirurgiens français ou étrangers, derrière lesquels nous nous abritons, que de parti pris et en s’appuvant sur des arguments purement théoriques. Or nous avons rappelé qu'au début l'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse avait paru tout aussi irrationnelle. Panégyriste, les résultats obtenus ne permettent pas de l'être ; et fussent-ils tous favorables, qu'on ne pourrait encore tirer de conclusions enthousiastes du petit nombre de cas observés.

Donc la période préparatoire de notre travail a été longue, et nous avons soigneusement recueilli pendant ce temps, tous les faits pour ou contre l'intervention chirurgicale. Cela ne suffisait pas. Nous ne voulions pas laisser à d’autres le soin d’exposer toutes les raisons théoriques, dont nous parlons plus haut, et qui sont des arguments contre l'intervention chirurgicale.

Partant de cette idée, nous avons voulu rechercher dans l’anatomie et la physiologie pathologiques de la méningite tuberculeuse, d’une part, et dans son évolution, d'autre part, s’il y avait des arguments en faveur de l'intervention, et si l’on pouvait y puiser des espérances dans le succès. Nous avons conscience de n'avoir ni déguisé ni atténué une seule fois, dans le courant de notre travail, tous les motifs de découragement qui barreront souvent la route au chirurgien.

C’est alors seulement, après cette mûre réflexion, que nous

avons mis nos notes en ordre pour la rédaction de ce travail. Et BERNARD 14

comme sous la forme écrite, les idées prennent des contours plus nets qu’à l’état de simples réflexions, nous nous sommes aperçu, en nous relisant d’un bout à l’autre, que les dernières pages modéraient sensiblement le quasi enthousiasme du début. Une seule chose est restée la même, c’est la sincérité scientifique. Nous aurions pu remanier notre travail et lui donner une homogénéité plus parfaite. Nous nous en sommes gardé, partant de cette idée qu’un travail ne vaut que par ses conclusions, et qu'il ne sera pas inutile de faire voir combien, avant de tirer ces conclusions, nous avons été préoccupé de la recherche de la vérité.

[. — De par l'anatomie pathologique, nous savons que les granulations tuberculeuses et les exsudats fibrino-purulents sont des lésions spécifiques, au même titre, et qu’elles sont les premières lésions en date dans l’évolution de la méningite tuberculeuse. Elles engendrent consécutivement les autres lésions observées, qui sont l’hydrocéphalie, les lésions vasculaires, les lésions de l'encéphale, dues, d’une part à l’inflammation propagée des méninges à la substance cérébrale, et d'autre part aux désordres vasculaires.

IL. — Ce sont ces désordres consécutifs qui amènent la mort par leur ensemble, sans qu’on puisse dire exactement la part qui revient à chacun d'eux, dans la production des symptômes si complexes de la méningite tuberculeuse. On a attribué, en particulier, un rôle beaucoup trop considérable à l’hydrocéphalie, à l’exclusion des autres lésions, car dans un certain nombre de cas, on a observé l’évolution classique de la méningite tuberculeuse, avec tous ses symptômes, sans qu’il y ait hypertension du liquide céphalo-rachidien.

Tout ce que l’on peut dire à ce sujet, c’est que, lorsque les l6sions sont au grand complet, on peut voir survenir, comme dans quelques-unes de nos observations, la disparition, au moins mo-

mentanée, d'un certain nombre de symptômes, tels que la céphalalgie, le coma, les convulsions, certaines paralysies.

UT. — Malgré tout le bonheur que nous aurions à conclure que la méningite spécifique est une tuberculose locale, au sens actuellement donné à ce mot en chirurgie, nous sommes obligé de reconnaître qu'il n'en est rien, et que l'infection des méninges est l'indice d'une tuberculose généralisée, que la généralisation se soit d’ailleurs faite par la voie lymphatique ou par la voie sanguine, peu importe.

IV. — Le diagnostic doit être fait de très bonne heure, sous peine de rendre inutile et irrationnelle toute tentative de traitement chirurgical. On peut toujours faire une ponction lombaire exploratrice dans le but de rechercher les bacilles dans l’épanchement, mais en ayant bien présent à l'esprit qu’on ne doit pas s'attendre à les trouver toujours.

V. — L'évolution spontanée de la méningite tuberculeuse n’est pas absolument fatale, et la guérison, bien que rare, se fait par le mécanisme de la transformation fibreuse des tubercules. Ce serait un enfantillage de s'appuyer sur les quelques cas connus de guérison naturelle, pour repousser l’idée d’un traitement chirurgical. Bien au contraire l’insignifiance absolue de tous les traitements médicaux jusqu'alors employés étant notoire, il faut chercher dans un traitement chirurgical le moyen d'augmenter le petit nombre de chances, que présente spontanément la maladie d'évoluer vers la guérison.

VI. — Bien qu'avec les progrès de l’anatomie pathologique, l'importance de l'hydrocéphalie se soït trouvée considérablement restreinte, c'est néanmoins contre cette lésion qu’ont été dirigés tous les modes de traitement chirurgical inaugurés de nos jours.

Parmi ceux-là, nous donnerons la préférence à la trépanation suivie de la ponction, au besoin du drainage de l’espace sous-arachnoïdien. Nous la pratiquerons au niveau du lac sylvien du liquide céphalo-rachidien, probablement de chaque côté et très large, pour nous mettre autant que possible dans les conditions réalisées par la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse.

VII. — Nous réservons la question des pansements et des injections médicamenteuses.

VIIL: — Chez les adultes présentant manifestement des lésions localisées, nous croyons qu’il est rationnel de détacher les adhérences entre la pie-mère et le cerveau, et même d’extirper la plaque ou le foyer de méningite tuberculeuse.

IX.— En aucun cas, le malade atteint de granulie généralisée, ou présentant une méningite à la dernière période de la phthisie pulmonaire, ne relève du traitement chirurgical. On peut dire qu’un tel malade meurt par tous ses organes à la fois, et nous ne pouvons rien pour lui dans l’état actuel de la science.

X. — Le traitement chirurgical doit être réservé aux cas où la méningite tuberculeuse ne coexiste qu'avec des lésions minimes d’autres organes, ou bien avec des lésions graves, mais actuellement silencieuses. En un mot, on ne doit l'appliquer qu'aux malades qui sont menacés de mourir par la tête, suivant une expression ancienne.

XL — Il ÿ aura lieu, dans l'avenir, de faire, à l'exemple de ce qu'a fait Stchégoleff pour la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse, des recherches expérimentales sur le traitement chirurgical de la méningite de même nature, puisque M. Daremberg à réussi à créer artificiellement cette localisation de la tuberculose.

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XII. — Nous croyons que tous ces moyens sont et resteront précaires, et voulant terminer par une note plus consolante, nous répéterons ici Ce que nous avons déjà eu l’occasion de dire. En fait de tuberculose, la chirurgie ne peut suppléer à l'insuffisance de la médecine que pour des tuberculoses locales, si tant est qu'il en existe, en dehors des cas d’inoculation. Nous sommes convaincu que c'est la médecine, ou pour parler plus exactement, la science bactériologique, qui aura, par la découverte d’un vaccin, le dernier mot contre la tuberculose, considérée en général et sans idée de localisation spéciale, la tuberculose maladie. Ce jour-là, et plaise à Dieu que ce soit bientôt ! tous les travaux dans le genre de celui-ci, du plus grand au plus petit, rentreront dans l'oubli le plus absolu, et ne seront là que pour attester la grandeur de la découverte nouvelle.

Vu:

Le Président de la thèse, F. GUYON.

Vu :

Le Doyen,