LY

Mentionnons ici un dernier mode d'intervention qui a été pratiqué dans la méningite tubereuleuse, mais pour dire simplement que seul, il est complètement insuffisant. Nous voulons parler de

PA Po De ee

la trépanation, sans évacuation du liquide hydrocéphalique. On l’a

pratiquée deux fois dans le service de M. le D' Corbat, médecin

des hôpitaux de Lyon. Une fois, dans le service de M. le profes- seur Lépine, elle a été exécutée par M. Jaboulay (1).

Enfin Agnew (2), de Philadelphie en a recueilli cinq observa-

“tions qui se sont toutes terminées par la mort, et il conclut que la trépanation n est d'aucune utilité. Et

a Arch. province. de chirurgie, fév. 1893.

(2) Deuxième congrès des médecins et chirurgiens américains, ; Washington, = sept. 1891. "

fre x EN

Enquête dans les hôpitaux.

Choix d'un procédé.

La bibliographie médicale française étant très pauvre sur le sujet quinous occupe, nous avons tenu à y suppléer, dans la mesure du possible, en faisant une enquête orale auprès d’un certain nombre de maîtres des hôpitaux. En voici en quelques mots les résultats.

M. le professeur Lannelongue est favorable à idée de l’inter-. vention chirurgicale dans le traitement de la méningite tuberculeuse. Il pense avec Quincke, von Ziemssenn et M. Marfan, que l'évacuation simple du liquide hydrocéphalique, pratiquée avec ou sans trépanation, ne constitue qu'un traitement palliatif. Partant de cette idée, il voudrait exercer une action traumatisante modificatrice sur les lésions tuberculeuses elles-mêmes, au moyen d’injections médicamenteuses, liquides ou gazeuzes, projetées directement sur les méninges, après trépanation et incision de la dure-mère. Dernièrement il a eu l’occasion d'opérer un petit malade du service de M. Comby, pour lequel le diagnostic de méningite tuberculeuse était positif. M. Lannelongue a pratiqué quatre couronnes de trépan, l’une au niveau de la région frontale, l’autre dans la région occipitale de chaque côté et il à établi entre ces orifices un courant avec une solution du sublimé à 1 pour 10.000. Malheureusement l’occipital fut le siège d’une hémorrhagie considérable; c’est un fait que nous avons déjà eu l’occasion de signaler pour une trépanation de cet os, faite par Walsham, et cet accident est fréquent lorsqu'on applique sur lui les couronnes de trépan. Le petit malade mourut dans la soirée.

Comme injections gazeuses, M. Lannelongue, après avoir songé à l'air ozonisé, nous dit qu'il emploierait probablement l'oxygène, lorsque d’autres cas se présenteraient à lui. Aidé du pharmacien de l’hôpital, il a mème imaginé un dispositif spécial, permettant de régler le passage du corps gazeux à travers les méninges.

Nous n'avons paseu d’autres renseignements à l’hôpital Trousseau, si ce n’est que M. Broca nous a déclaré qu'il n'était jamais intervenu dans la méningite tuberculeuse, et qu’il attendrait, avant d'intervenir, qu'un plus grand nombre de cas favorables ait été publié.

Rien à l’hôpital des Enfants n'a été fait, que nous sachions.

A l'infirmerie de l’hospice des Enfants-Assistés, M. Kirmisson eut l’occasion d'intervenir chez un petit malade atteint de méningite arrivée à la dernière période, et porteur d’une otite tuberculeuse suppurée. M. Kirmisson, qui se proposait d'évacuer le foyer suppuré et nécrosé de l'oreille, fut, chemin faisant, entrainé par la profondeur des lésions jusque sur la pie-mère et la substance cérébrale. Le résultat fut ce qu'il devait être dans ce cas

‘absolument désespéré, et l'enfant mourut le soir ou le lendemain.

Notre maître M. Lucas Championnière (1), qui s’est fait le promoteur de la trépanation pour les céphalalgies symptomatiques graves, a opéré un jeune enfant atteint de méningite tuberculeuse, et qui présentait un nombre variable d'attaques convulsives dans les 24 heures. Pendant cinq jours le résultat fut très satisfaisant, l'enfant n'eut pas une seule crise de convulsions ; puis celles-ci reparurent et le petit malade mourut six jours après l’interven-

tion.

IT

Après cette étude, pouvons-nous faire choix d’un procédé, à l'exclusion des autres ? Nous avons vu que tous les procédés employés jusqu’à ce jour se limitent à l'évacuation du liquide hy-

(1) Congrès de Rome, 1894.

drocéphalique. Or tous les chirurgiens, pour expliquer leur conduite, comparent l'intervention, ainsi limitée et restreinte dans la méningite tuberculeuse, à la laparotomie dans la péritonite de même nature. [ nous semble qu’il y a là une illusion, et que ce rapprochement est forcé pour les besoins de la cause.

Nous savons bien d’une part, qu'il n’est pas sans intérêt de supprimer l'hypertension du liquide céphalo-rachidien. On écarte ainsi un des facteurs de la maladie, qui contribue pour une large part à la destruction anatomique et à la suppression fonctionnelle du cerveau. Dans beaucoup de nos observations, nous avons vu le coma disparaitre, ou bien les convulsions, certaines paralysies plus ou moins étendues, la céphalalgie s’améliorer dans des proportions considérables. Ce faisant, nous avons augmenté les chances de guérison naturelle, et pour certains cas, ce bénéfice a constitué l’appoint suffisant pour échapper à une mort, qui sans cela, se serait sans doute produite. Et à ce sujet le cas de ponction lombaire signalé dans l’observation de Freyhan, avec constatation de bacilles de Koch dans le liquide hydrocéphalique, est on ne peut plus consolant et encourageant.

Nous savons bien aussi, d'autre part, qu'on a voulu voir deux modalités dans la méningite tuberculeuse, comme il en existe deux dans la péritonite, et que tous les chirurgiens qui sont intervenus se sont plu à rapprocher ces deux affections et à les comparer entre elles, à peu près dans les termes suivants, que nous empruntons à MM. Ord et Vaterhouse : « On admettra, nous pensons, que dans la péritonite tuberculeuse des enfants il y à deux types : l’un avec beaucoup de tubercules et peu de liquide, l’autre avec beaucoup de liquide et peu de tubercules. Chacun admettra que c’est dans cette dernière classe qu’on obtient les meilleurs résultats par laparotomie et évacuation du liquide. Nous pensons que nous pouvons raisonnablement admettre, qu'il y à les deux mêmes types reconnaissables dans la méningite tuberculeuse, et que le cas pour lequel nous sommes intervenus était du deuxième type ».

Tout cela est très possible. Mais, nous le répétons, le rapprochement n'est pas exact, car dans la péritonite tuberculeuse on fait certainement plus que d'évacuer le liquide. Stchégoleff (4), dans un travail inspiré par M. le professeur Straus, sur la recherche du mode d'action de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse, nous donne la preuve que l'évacuation du liquide ne suffit certes pas à expliquer la guérison, puisque les meilleurs résultats expérimentaux qu'il a obtenus étaient précisément dans des cas sans liquide.

A propos de ce mémoire de StchégolefT, il n’est même pas sans intérèt pour nous d'en rapporter ici les conclusions. Nous verrons ainsi l’ensemble des conditions qu’il nous faüdrait réaliser dans les méninges pour avoir de sérieuses chances de succès, et nous chercherons aussi si l’on peut concevoir un procédé opératoire qui nous permette de réaliser ces conditions indispensables au succès. Voici ces conclusions :

1° La péritonite peut guérir par laparotomie, mais au début seulement ; plus tard l’intervention chirurgicale ne donne que des survies.

2° La guérison s'obtient par régression des produits tuberculeux, par le mécanisme de leur transformation fibreuse. Le rôle principal revient à la réaction inflammatoire provoquée par l’opération. Il se fait autour des produits tuberculeux une infiltration de cellules embryonnaires, qui, d'une part, exagère le processus de phagocytose, et d'autre part, arrive à créer une barrière de tissu conjonctif adulte qui enserre et étouffe les granulations.

3° Cette réaction inflammatoire défensive existe naturellement et en dehors de toute opération, par le fait mème de la présence des produits tuberculeux ; mais elle est alors très faible, et le propre de la laparotomie est d’activer cette réaction.

h° La laparotomie amène ce résultat par l'intermédiaire d’a-

(1) Archives de méd. expériment., sept. 1894,

Die Ne

gents physiques et mécaniques qui sont: le traumatisme, Îles influences thermiques, l'air et peut-être la lumière.

Ainsi donc, traumatisme, influences thermiques, air et lumière, pour ne parler que de ce que nous pouvons constater, il faudrait faire agir tout cela au niveau des méninges. Il est bien évident que ce programme est d’une réalisation quasi impossible, pour les lésions siégeant au niveau de la base du cerveau. Mais nous savons que de là elles rayonnent le long des lignes sylvienne et rolandique. C’est donc là qu'il faut aller les attaquer, et l’idée de Chipault nous paraît bonne, de faire la trépanation au niveau du lac sylvien du liquide céphalo-rachidien. Cette trépanation pourrait être bilatérale et aussi large que possible.

Quant aux pansements suggérés encore par Chipault, ou aux injections médicamenteuses projetées par M. Lannelongue, on comprend très bien que l'avenir seul doive décider de ces questions.

Quand il existera chez les adultes des symptômes de localisation manifeste, on est pleinement autorisé à mettre à nu le foyer des lésions et à détruire les adhérences entre les méninges et la substance cérébrale sous-jacente, ou même à extirper la plaque ou le foyer de méningite.