suies. Philad. mcd. Times, i avril 187/i

tance toutes spéciales du vcnlre, qui rappelait celui d'une femme enceinte de 5 mois 1/2 à 6 mois, je pratiquai immédiatement le toucher; il me fut impossiole de sentir le col; mais je trouvai l'excavation remplie par une tumeur qui me parut être le segment inférieur de l'utérus en rétroversion partielle ; en déprimant légèrement, je perçus très nettement une sensation de ballottement. Je fis immédiatement transporter la femme dans le service de M. Pinard qui, dès le lendemain matin, l'examina.

Voici ce que nous apprit cet examen :

Deux accouchements à terme : enfants vivants; l'un a onze ans, l'autre neuf. D'une bonne santé habituelle, ayant toujours été bien réglée ; elle avait vu ses règles se supprimer depuis le mois de juillet.

Vers le milieu de septembre, elle fut prise, sans cause appréciable, d'une métrorrhagie qui dura plusieurs heures. Un médecin appelé à ce moment lui dit qu'elle allait probablement faire une fausse couche, prescrivit le repos au lit et un lavement laudanisé. Le lendemain soir, se trouvant mieux, elle se leva et fut prise d'une nouvelle perte^ bientôt accompagnée de douleurs expullrices et le soir même, 48 heures après la visite du médecin, elle fit une fausse couche. Elle expulsa un œuf un peu moins gros qu'un œuf de poule, dans lequel il fut impossible de découvrir un embryon.

A la suite de cette prétendue fausse couche, la malade dut garder le lit presque constamment; à plusieurs reprises, elle essaya de se lever et de reprendre son travail; mais chaque fois elle vit les symptômes de péritonite, pour laquelle elle était soignée, acquérir une nouvelle intensité. Elle souffrait constamment dans le bas ventre, n'avait aucun écoulement vaginal, pas de troubles de la miction ni de la défécation. Elle ne tarda pas à maigrir et à perdre ses forces, mais ce qui la frappait surtout ainsi que son entourage, c'est que bien qu'elle eût fait une fausse couche, son ventre augmentait progressivement de volume, et qu'elle éprouvait les mômes sensations qu'à ses premières grossesses.

Son état empirant, elle se décida, sur les conseils de son médecm,

à venir à l'hôpital.

A l'entrée, nous la trouvons amaigrie, le faciès est légèrement grippé; le pouls rapide est petit; la température est normale. La malade pousse des plaintes continuelles et ressent constamment des douleurs occupant toute la région sous-ombilicale.

L'abdomen est développé comme dans une grossesse de 5 mois 1/2

à 6 mois, mais son développement est irrégulier et surtout marqué vers le flanc gauche. La peau est tendue, lisse et luisante, les veines sous-cutanées sont dilatées. '

Au palper, on perçoit dans toute la région sous-ombilicale du frottement péritonéal et on détermine, par la pression des douleurs surtout marquées au niveau de la fosse iliaque gauche. La tension du ventre et les douleurs rendent cet examen très difficile. M. Pinard arrive pourtant à sentir, dans la fosse iliaque gauche une tumeur qui atteint l'ombilic et déborde la ligne médiane à droite dans l'étendue de trois travers de doigt; cette tumeur est assez réguhèrement arrondie, de consistance élastique et renferme évidemment un corps sohde, mobile dans un liquide; elle est immobile et ne paraît pas se contracter sous la main au moment des paroxysmes douloureux.

En avant de cette tumeur et le long de son bord droit, immédiatement à droite de la ligne médiane et parallèlement à l'arcade crurale, qu elle déborde d'untravers de main, on sent une autre tumeur qui paraît collée contre la paroi abdominale et qui est dure, piriforme, à base supérieure arrondie. Cette seconde masse paraît un peu mobile sur la précédente dont elle semble nettement distincte. A l'auscultation de la tumeur qui occupe la fosse iliaque gauche, on entend les bruits du cœur fœtal.

Par le toucher, on trouve l'excavf .on remplie par une masse ^ arrondie, régulière, lisse, dépressible. Il est très difficile de sentir le col utérin qu'on finit enfin par découvrir en portant le doigt très haut et immédiatement derrière la symphyse, presque accolé contre elle; il est mou et l'orifice externe entrouvert admet la pulpe de l'index-

En déprimant assez profondément la tumeur qui remplit l'excavation, on arrive sur un corps arrondi, dur et réguher, qui parait être la tête fœtale et ballotte manifestement.

Lorsqu'on imprime des mouvements au col de l'utérus, ils ne se transmettent ni à la tumeur qui occupe la fosse ihaque gauche ni à sa portion pelvienne qui remplit l'excavation; ils sont, au contraire, immédiatement transmis h la tumeur accolée à droite contre la paroi abdominale, et qui, par conséquent, est l'utérus.

M. Pinard porte le diagnostic grossesse exlra-ulérine ; péritonite de voisinage présentant en ce moment une exacerbalion. La prétendue fausse couche du mois de septembre correspond probablement à l'expulsion de la caduque hypertrophiée et celte hypothèse est con- M. 2

firmée par les renseignements qu'a pu nous fournir ullérieurement le médecin de la femme S.

Le trailement institué fut le suivant : repos absolu et application de glace sur le ventre, injections de morphine; il était en elfet urgent, avant de se décider à une intervention quelconque, do faire disparaître les phénomènes aigus survenus depuis quelques jours.

Le troisième jour après son entrée à l'hôpital, les symptômes périloniliques s'accentuent; la malade vomit à plusieurs reprises; sa température atteint le soir 38" 5; il n'y a pas de rétention d'urine, mais de la constipation; les jours suivants, l'état empire, le ventnaugmente considérablement de volume et la tension devient telle qu'il est impossible de pratiquer le palper. L'auscultation est également impossible, la simple application du stéthoscope déterminant des douleurs insupportables. La péritonite s'étend.

Le 1" décembre, la femme S. est prise de violentes douleurs dans le côté droit, en même temps que se manifestent des signes de collapsus. Vomissements porracés presque continuels, cris, ballonnement énorme du ventre. Rétention d'urine. Diarrhée.

La mort survient le 7 décembre, à trois heures du matin.

Autopsie (36 heures après la mort). — La paroi abdominale très amincie est incisée crucialement; on la sépare difficilement de la masse épiploïque et intestinale avec laquelle elle a contracté des adhérences très étendues.

Lorsqu'on a relevé le tablier épiploïque, on voit l'intestin énormément distendu. La cavité abdominale est remplie de sang qui recouvre tous les organes d'une couche uniforme dont la coloration rappelle celle du raisiné; à la partie inférieure et surtout au niveau de la fosse iliaque droite se trouvent des caillots en quantité considérable. La masse intestinale étant décollée et relevée, on aperçoit, occupant la région hypogastrique et les fosses iliaques, trois tumeurs.

L'une, la plus antérieure, paraissant servir de support aux deux autres, occupe la fosse iliaque droite et est collée contre la paroi abdominale antérieure, presque parallèle à l'arcade crurale : c'est l'utérus.

Il est flanqué, sur son bord gauche^ du kyste fœtal qui occupe la fosse iliaque gauche et remonte jusqu'à l'ombilic, reuq:)lit l'aire du détroit supérieur, plonge dans l'excavation et contourne la face postérieure de l'utérus pour s'étendre jusqu'au niveau de son bord

droit. Il adhère en arrière à la masse intestinale agglutinée et recouverte de sang et de caillots.

En arrière de l'utérus, ù droite du kyste fœtal sur lequel elle paraît greflee, se voit une masse du volume de deux poings, bossele'e, noirâtre, d'apparence spongieuse, tout entoure'e de caillots, qui occupe la fosse iliaque droite. Au niveau de sa partie infe'rieure, à l'endroit où cette masse repose sur la fosse' iliaque, les caillots sont plus abondants que partout ailleurs ; on dirait que là a cic' le point de départ de l'hémorrhagie. En effet, en écar,tant les caillots, on voit que la masse semble creusée d'une caverne pouvant loger une noix et que ce point n'est autre chose qu'un foyer hémorrhagique placentaire, car la masse en question est constituée par le placenta considérablement hypertrophié.

Avant d'enlever l'utérus et les deux tumeurs, nous incisons le kyste fœtal dont le segment inférieur plonge dans l'excavation en refoulant la matrice en avant et en haut; il s'écoule environ un litre de liquide purulent de couleur jaune verdàtre, dans lequel nage un fœtus macéré dont la tête plonge dans l'excavation. Il pèse 625 grammes et mesure 30 centimètres.

L'utérus est incisé sur la ligne médiane antérieure. Il mesure, du museau de tanche au fond, 15 centimètres, et 10 centimètres au niveau de son plus grand diamètre transversal. La paroi utérine, très hypertrophiée, a 3 centimètres d'épaisseur au niveau de ce même diamètre.

On introduit facilement un stylet dans la trompe droite par l'orifice utérin; la trompe incisée dans toute sa longueur est intacte, parfaitement perméable et mesure, paroi utérine comprise, 13 centimètres et demi. Elle est étroitement accolée à la face antérieure de la masse placentaire.

Un stylet introduit par l'orifice utérin de la trompe gauche vient immédiatement, après avoir traversé la paroi utérine, faire saillie dans le kyste fœtal; il est évident que les parois de la trompe dissociées font partie constituante de la paroi du kyste sur la face antérieure duquel est établi le ligament rond du côté gauche.

L'épaisseur de la paroi kystique est h peu près uniforme et mesure 2 millimètres.

La masse placentaire, nettement distincte du kyste fœtal sur lequel elle semble greffée, à la façon d'un parasite, est entourée d'une membrane facilement décollable qui semble partir de la memlirane du kyste; cette membrane s'isole aisément de la masse pla-

cenlaire qu'on en peut extraire. On trouve alors sur la paroi kystique, au niveau du point où s'inse'rait le placenta, une perforation à contours irréguliers, à bords nettement limités et organisés, qui livre passage au cordon resté adiiérent au placenta. Le placenta semble élre sorti du Icyste à un moment donné par cette perforation.

En sectionnant le placenta, qui pèse 425 grammes, on y trouve cà et là des foyers hémorrhagiques, dont l'un, superficiel, en s'ouvrant sur le péritoine, a été le point de départ de l'hémorrhagie terminale.

Dans tous les faits que nous venons de passer en revue, un dénouement fatal est malheureusement la règle : les femmes survivent si rarement à de tels accidents qu'on ne saurait tenir compte de ces guérisons exceptionnelles.

Toutefois, il nous reste à signaler d'autres circonstances dans lesquelles le pronostic est moins sombre.

En effet, dans des cas plus heureux, le début est moins foudroyant parce que l'épanchement de sang consécutif à la rupture est moins ahondant. La femnie peut résister alors au choc hémorrhagique; le sang s'enkyste autour do l'œuf et l'hématocèle ainsi produite, restant circonscrite, est loin d'avoir la même gravité que dans les faits précédents. Depuis longtemps, M. Gallard' soutient cette opinion que l'hématocèle périutérine est le plus souvent le fait de la ponte extra-utérine d'un œuf fécondé ou de la rupture d'une grossesse extrautérine.

M. Duncan ' a rapporté l'histoire d'une femme chez laquelle se manifestèrent tous les signes d'une hématocèlc pelvienne : un mois plus tard, elle paraissait guérie, lorsque la tumeur sanguine vint à se rompre brusquement ; une péritonite se déclara qui emporta la malade. A l'autopsie,on trouva un œuf de deux mois au milieu du kyste sanguin rompu.

d. Gallard. Traité des maladies des femmes, 1873, p. 670. 2. M, Dimcan. Ediub. med. Journ., janvier 1864, p. 670.

VeiL ', dans son travail sur la grossesse tubaire, consacre un imporlanl chapitre aux relations de cette grossesse avec l'iiématocèle; il ne doute pas que le sang épanché puisse se limiter autour de l'œuf, s'enkyster, et que la tumeur ainsi constituée soit susceptible de se résorber. Les curieuses expériences de Léopold donnent un sérieux appui à l'opinion émise par Veit. Léopold, après avoir introduit dans l'abdomen de plusieurs lapines des embryons de lapin ne vit survenir qu'une seule fois de la péritonite; presque toujours il constata que ces œufs étaient résorbés au bout d'un certain temps; dans quelques cas, il trouva, à l'ouverture de l'animal en expérience, un enkystcment du petit squelette de l'embryon entièrement dépouillé de ses parties molles. Ces faits semblent démontrer que la guérison de la rupture d'une grossesse extra-utérine réconte dans la cavité péritonéale doit être plus commune qu'on ne le pense généralement.

Pour Veit, lorsqu'il existe chez une femme de l'aménorrhée depuis quelque temps, lorsqu'il y a expulsion d'une caduque, et qu'enfin on observe les signes d'une hématocèle, il ne peut s'agir que d'une grossesse tubaire rompue.

En dehors de ces cas particuliers d'hématocèle enkystée qui ne s'observent guère que lorsque la rupture a lieu dans les premières semaines de la grossesse et qui sont passibles de guérison, il existe encore un autre groupe de faits dans lesquels on a considéré la guérison comme non douteuse. Chez certaines femmes, en effet, ayant présenté les signes d'une grossesse à son début, on a pu voir éclater avec toute leur intensité les symptômes analogues à ceux d'une rupture; l'existence d'une tumeur lisse, ovoïde, située sur l'un des côtés de l'utérus, est venue appuyer l'hypothèse d'une grossesse extra-utérine; la femme a été considérée comme perdue, et cependant peu à peu les accidents se sont amendés, et en quelques jours,