DEUXIÈME PARTIE

Nous venons de voir à combien de dangers multiples sont exposées les femmes chez lesquelles existe une grossesse extrautérine. Pendant les premiers mois, c'est une rupture du kyste, presque toujours mortelle, qui les menace. Si elles y échappent ou si elles lui survivent, la rétention du fœtus mort est moins grave peut-être, mais encore pleine de périls ; la terminaison par lithopédion est rare, et, quand elle se produit, il n'est même pas possible de compter sur la sûreté de la guérison après de longues années écoulées sans accidents ; le plus souvent d'ailleurs la rétention s'accompagne d'une série de complications qui peuvent aboutir à la mort.

En présence d'un pronostic aussi grave, on comprend toute l'importance qu'acquiert la question du traitement de la grossesse extra-utérine. Est-il possible de secourir efficacement la femme, à quelque période de la gestation qu'on soit appelé auprès d'elle? Peut-on la soustraire aux accidents qui la menacent? Peut-on enfin espérer la sauver lorsque ces accidents se sont déclarés? Il y a longtemps que ces différents points ont

été discutés et qu'on s'est efforcé de les résoudre. Toutefois, il faut bien le dire, c'est surtout dans ces dernières années que le problème a été abordé dans tous ses détails et que des indications d'intervention restées jusqu'alors dans l'ombre ont été mises en lumière. Déplus, le traitement do la grossesse extrautérine a bénéficié des immenses progrès réalisés par la chirurgie abdominale et des bienfaits de la méthode antiseptique. Il suffit de parcourir le chapitre « Traitement «du livre de Parry, dont la publication ne remonte pourtant qu'à dix années, pour se rendre compte de l'importance de l'évolution qui s'est accomplie. Des méthodes nouvelles ont surgi, les procédés opératoires se sont perfectionnés, des interventions hardies ont été tentées, souvent couronnées de succès.

La question elle-même si difficile et si délicate du diagnostic, à la suite des nombreuses recherches dont elle a été l'objet, semble moins ardue à résoudre. Or l'importance de ce diagnostic ne peut échapper à personne. Si l'on se reporte, en effet, à ce que nous avons dit du pronostic, on voit combien il diffère suivant la variété de grossesse extra-utérine, c'est-à-dire suivant qu'il y a grossesse tubaire ou grossesse abdominale ; car on peut admettre^ avec Depaul, qu'au point de vue clinique on n'a à considérer que ces deux espèces. Tout le danger de la première réside dans l'imminence d'une rupture dont nous avons vu la fréquence dans les premiers mois de la gestation ; la seconde, au contraire, évolue ordinairement sansrupture, peut aller à terme et se terminer par rétention. On comprend toute l'utilité qu'aurait le diagnostic .fait de bonne heure, non pas seulement de la grossesse elle-même, mais de sa variété. Malheureusement, ce diagnostic reste souvent incertain.

On ne peut guère avoir que des soupçons sur l'existence d'une grossesse ulérine commençante. Que sera-ce lorsqu'il s'agira d'une grossesse extra-utérine, et, en supposant celte dernière reconnue, comment diagnostiquera-t-on sa variété? Cependant, si l'on n'en est réduit qu'à des probabilités, il faut

avouer qu'à la suite d'examens très alLcnlifs, minulieux cl répétés, ces probabilités pourront parfois devenir très grandes et suffisantes pour motiver telle ou telle intervention.

Il est vrai que, pour la ligne de conduite à suivre dès les premiers mois, on peut, ainsi que le conseille Keller', admettre qu'il s'agit toujours d'une grossesse tubaire, puisque c'est elle qui offre les plus grands dangers. L'bésitalion deviendrait même impossible si l'on accepte les vues de L. Tait, qui, nous l'avons dit, n'admet que la forme tubaire au début.

Quoi qu'il en soit, sans insister davantage sur le diagnostic dont l'étude ne rentre pas dans notre sujet, nous supposerons dans tout ce qui va suivre que ce diagnostic est résolu. Dans ces conditions, nous aurons à passer en revue les différentes méthodes de traitement qu'on peut employer dès le début de la grossesse extra-utérine et durant tout le cours de son évolution.

L'ordre que nous suivrons sera le même que celui que nous avons adopté pour décrire les terminaisons.

Nous nous occuperons donc, dans un premier chapitre, des cas où il y a véritablement grossesse, c'est-à-dire de ceux dans lesquels l'enfant est vivant, et nous aurons à étudier successivement :

I. Le traitement pendant les premiers mois ; 1° avant la rupture; 2" au moment de la rupture.

IL La conduite à tenir quand la grossesse est arrivée dans sa seconde moitié, près du terme ou à terme.

Nous passerons, dans un second chapitre, au traitement pendant la rétention, et nous envisagerons les deux cas suivants : 1" le traitement quand il n'y a pas d'ouverture du kyste ; 2° le traitement quand le contenu du kyste s'est fait jour au dehors. Nous étudierons enfin à part, une fois les indications générales posées, ces deux grandes méthodes de traitement : la gastrolomie et l'élytrotomie.