TRAITEMENT PENDANT LA RÉTENTION

La mort du fœtus, à quelque époque de la grossesse extrautérine qu'elle survienne, est le point de départ d'une situation qui va entraîner avec elle de nouvelles indications de traitement.

Tout d'abord, au moment du faux travail, la femme devra garder un repos absolu. On s'efforcera de calmer les douleurs et les efforts d'expulsion et, dans ce but, on aura surtout recours aux narcotiques et, particulièrement, aux lavements laudanisés et aux injections de morphine. On veillera à ce que l'effort inutile qui s'accomplit n'ait pas de retentissement g-rave sur l'organisme maternel.

Tous les auteurs sont d'accord pour rejeter une opération faite à ce moment. Ainsi que le fait remarquer Litzmann, une intervention pendant la durée du faux travail n'offrirait' que très peu de chances de salut à l'enfant et serait rendue dano-ereuse par les efforts expulsifs de la mère. ^

Une fois le calme revenu, quelle ligne do conduite dovra-

on suivre? El d'abord, pourra-l-oii songer à pratiquer la gas Irolomie immédiatement ?

Avec la majorité des auteurs, nous ne le pensons pas.

Cette décision ne saurait être justifiée que dans le cas (mi l'état général do la mère serait grave et où l'on craindrait pour sa vie : on ferait alors réellement une opération d'urgence qui, du reste, n'aurait que peu de chances de réussir.

11 faut bien se garder, en effet, d'intervenir dans les quelques jours qui suivent la mort du fœtus, car la laparotomie pratiquée à ce moment ferait courir à la femme les mômes dangers d'hémorrliagie que pendant la vie de l'enfant, la circulation placentaire n'étant pas encore suspendue. Si donc l'on se décidait à opérer de bonne heure, il faudrait absolument attendre que les vaisseaux placentaires maternels soient oblitérés et que tout danger d'hémorrhagie ait ainsi disparu.

Mais au bout de combien de temps cette oblitération serat-elle complète? il est bien difficile de le préciser. Nous n'avons guère d'autres indications à ce sujet que celles qui nous sou fournies par l'examen des observations de laparotomie après la mort du fœtus; or, nous verrons plus loin que, dans un certain nombre de cas, le décollement du placenta a amené des hémorrhagies au bout de plusieurs semaines de rétention, une fois même au bout de 3 mois (obs. deKirkley).

Litzmann estime que la durée du temps nécessaire pour que la circulation placentaire soit complètement arrêtée est de 4 à 5 mois; ce n'est donc, d'après lui, qu'au bout de ce laps de temps que l'opération pourra être pratiquée sans crainte d'hémorrhagie.

Keller, qui est partisan de l'intervention faite dchonne heure, a insisté sur un autre point important : l'avantage qu'il y a à temporiser pendant quelque temps pour permettre à des adhérences de s'établir entre le kyste et la paroi abdominale. Lorsque ces adhérences existeront, elles auront pour clfet de permettre au chirurgien de pénétrer dans l'intérieur du kysic sans

intéresser le périloino. Keller pense qu'on pourra reconnaître l'existence des adhérences aux signes suivants qui sont d'ailleurs les mêmes pour toutes les tumeurs abdominales : rétraction de l'ombilic, immobilité des téguments sur la tumeur, fixité de celle-ci ; persistance de la malité aux mêmes régions, malg-ré les variations de position de la femme, tiraillements plus ou moins douloureux ressentis dans la paroi abdominale, enfin et surtout, poussées fréquentes de péritonite.

Il existe donc, à partir de la mort du fœtus, une période pendant laquelle il sera sage de se garder dé toute intervention; elle correspond au durcissement du placenta et à la formation des adhérences. Si, cependant, il survenait des symptômes évidents de putréfaction du placenta, il serait difficile de retarder l'opération. Donc, en présence d'accidents septiques qui se déclareraient de bonne heure, le mieux serait d'intervenir; c'est ainsi qu'ont agi Braxton Hicks, Stutter et Zais qui ont réussi à sauver leur malade par une laparotomie hâtive. On trouvera plus loin l'indication de leurs observations.

Mais une autre question doit être maintenant abordée. Convient-il d'intervenir après le délai que nous venons d'indiquer ou faut-il, au contraire, prolonger l'expectation ?

Nous savons que, dans certains cas, la rétention aboutit à une guérison véritable par la transformation du fœtus en lithopédion; nous savons, d'autre part, que des accidents graves peuvent éclater à n'importe quel moment de la rétention. Il en résulte que n'étant jamais certain de la guérison, le médecin pourrait voir survenir au cours de son expectation toute la série des accidents que nous avons indiqués dans la première partie de notre travail. Or, plusieurs auteurs sont d'avis d'attendre la production de ces accidents pour intervenir. Telle est l'opinion exprimée en particulier par Parry.

En intervenant immédiatement, on ne tient aucun compte, il est vrai, de la guérison spontanée possible de la grossesse extra-utérine; mais nous savons combien cette terminaison est

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rare, et, d'autre part, combien les accidents de la rétention altèrent gravement la santé de la femme. En présence de ces deux opinions, celle de Parry qui préconise l'expectation prolongée et celle de Keller qui est partisan de l'intervention précoce, à quel parti doit-on se résoudre ?

Récemment Kaltenbach, Fraînkel, Litzmann , Werlli, ont affirmé de nouveau qu'il ne faut pas attendre trop longtemps ; Litzmann insiste sur l'importance qu'il y a à opérer lorsque la santé de la femme est relativement bonne; car lorsque la malade sera affaiblie par la suppuration, l'opération présentera beaucoup moins de chances de succès.

Et pour nous résumer sur là conduite à tenir, nous conclurons ainsi :

Immédiatement après la mort du fœtus, l'opération ne peut être mise en question,à moins d'indications spéciales. L'intervention de la thérapeutique sera d'une grande utilité à ce moment; on s'attachera à calmer les symptômes douloureux, à combattre les phénomènes inflammatoires, à soutenir les forces

générales de la femme.

Puis, cette première période passée, si la santé de la femme devient excellente, si aucun accident ne se montre, si les chances d'une transformation du kyste en lithopédion paraissent grandes, nous pensons que l'expectation pourrait être per-

mise.

Toutefois, nous le reconnaissons, c'est là une éventualité si rare qu'on n'en saurait tenir compte que dans des cas exceptionnels; et nous admettons que, dans la majorité des cas, la conduite proposée par les accoucheurs modernes est la plus sage : ne pas attendre trop longtemps et intervenir pendant que les conditions de santé de la femme sont assez salisfaisantcs pour que le succès de l'opération soit à peu près assuré.

Il nous reste à poser la quesiion du choix à faire enire la laparotomie et l'élytrotomie ; il est évident qu'on devra choisir

colle (le CCS deux opérations qui pcrmcltra d'arriver le plus facilement sur le kyste.

Le plus ordinairement, la tumeur est facilement accessible par l'abdomen : la laparotomie est donc indiquée dans la plupart des cas.

L'élytrotomie sera réservée aux cas beaucoup plus rares où le kyste plongeant dans l'excavation sera plus facile à atteindre par la voie vaginale.

Nous devons envisag-er maintenant les cas oii le chirurg'ien est appelé auprès d'une femme qui présente des accidents pendant le cours de la rétention d'un fœtus extra-utérin.

JNous savons que ces accidents sont de deux ordres : tantôt ils se produisent sans que le kyste s'ouvre au dehors (nous les avons suffisamment décrits pour n'avoir pas ày revenir) ; tantôt ils sont caractérisés par l'élimination de contenu du kyste par des voies diverses.

Dans le premier cas, l'intervention s'impose comme le seul moyen de sauver la femme. Ce sera, suivant les circonstances, la gastrotomie ou l'ouverture par le vagin à laquelle on aura recours. Nous n'avons pas à indiquer ici les règles opératoires qu'on devra suivre : on les trouvera exposées aux chapitres Laparotomie et Élytrotomie.

Dans le second cas, la conduite à tenir sera différente suivant la voie qu'aura suivie l'élimination. Aussi devons-nous passer successivement en revue les ditTérents cas qui peuvent se présenter.

Ouverture à la paroi abdominale antérieure. — Lorsque le kyste se fait jour par la paroi abdominale, il est rare que l'orifice soit suffisamment larg-c pour donner facilement issue aux diverses parties du fœtus. Cependant lorsque celui-ci est mort

debonne heure et que, par conséquent, les fragments sont petits, leur expulsion peat avoir lieu spontanément comme dans l'observation de Bouzol que nous avons signalée, et dans laquelle le fœtus était mort à 5 mois ; mais on est souvent obligé d'aider à leur sortie. Quelquefois une simple extraction à l'aide des doigts ou d'une pince est suffisante, comme cela a été fait par Windriff et lleard (F. le tableau publié plus loin); dans le plus grand nombre des cas, on est obligé d'intervenir en agrandissant l'ouverture abdominale, l'opération devient alors une laparotomie secondaire.

On pratiquera une incision libératrice de l'orifice suivant le sens vertical et, s'il y a plusieurs ouvertures, on les réunira autant que possible par une même incision, ainsi que cela a été fait dans un cas rapporté par A. Leite; puis on extraira les débris du fœtus et on suivra ensuite, dans tous les temps de l'opération, les règles que nous indiquons plus loin en décrivant le manuel opératoire de la laparotomie.

Sur 12 cas d'élimination par la voie abdominale que nous avons réunis, et qui sont postérieurs à l'année 1876, il y en a 9 dans lesquels on est ainsi intervenu par l'incision du kyste au niveau de son ouverture. Dans un seul cas, la femme succomba (obs. de Poincaré); mais il y avait en même temps commumcation du kyste avec l'intestin et les matières fécales s'écoulaient au dehors en traversant la cavité kystique.

Ces quelques faits viennent à l'appui de ce que nous avons dit du pronostic de l'élimination par l'abdomen dans notre première partie. Ils montrent combien ce pronostic est favorable lorsqu'on intervient pour débarrasser le kyste des prodmts putréfiés qui le rempUssent et nous autorisent à conclure que cette élimination ne doit jamais être abandonnée complètement à la nature.