OBSERVATION XXVI

(Bertucat.)

Mne X.., à Saint-Bonnet-le-Château, trente et un ans. Pas d’antécédents héréditaires ni personnels. A toujours eu une excellente santé. Pèse environ 60 kilogs. Mariée, elle a eu quatre enfants vivants et bien portants. Dernier accouchement il y a douze mois. Ne nourrit plus son enfant depuis deux mois.

Le début de l'affection actuelle remonte au 26 septembre 1910. La malade s'aperçoit qu'elle a de la peine à manger. Brusquement, dans la nuit du 26 au 27, elle ne peut plus ouvrir la bouche, mais elle peut lever les bras et marcher. Céphalée. Du 26 au 30, elle ressent des douleurs dans la colonne vertébrale. Dans la nuit du 30 septembre au 1°" octobre, exagération de tous les symptômes précédents.

C'est alors que je voisla malade pour la première fois, le re" octobre au soir. À ce moment, je note les symptômes suivants: trismus, contractures des bras et des jambes, raideur du cou, secousses convulsives, opisthotonos, ventre météorisé et très dur, constipation, rire sardonique, sueurs profuses, pupilles contractées, pouls petit et irrégulier à 130, &o respirations à la minute, température rectale: 3903, L'intelligence et la sensibilité sont intactes.

Malgré un examen minutieux, je ne trouve sur le corps aucune trace de suppuration ou d'infection, la malade ne se souvient pas d’avoir fait une chute ni d’avoir eu une excoriae

tion dela peau. Elle ne nourrit plus depuis deux mois,mais

elle n’a jamais eue, étant nourrice,de crevasses au sein.

Le diagnostic de tétanos aigu s’imposait. Je fais à la malade une injection de morphine, je prescris le chloral à haute dose enlavements : 12 grammes en vingt-quatre heures et je demande à la revoir le lendemain.

3 octobre. — Je ne suis appelé auprès d'elle que le 3 octobre. La médication prescrite n'a produit aucun effet. IL y a exagération de tous les symptômes observés plus haut. Je fais néanmoins continuer le chloral et je pratique sous la peau une injection de 20 centimètres cubes de sérum antitétanique que je renouvelle Le lendemain.

5 octobre. — Le sérum, pas plus que le chloral, n'ayant donné de résultat, je me décide à faire une injection intrarachidienne de sulfate de magnésie. Pour y arriver, je dus anesthésier la malade afin de vaincre l'opisthotonos et la mettre en position convenable. L’anesthésie me permit de constater quelques points blanchâtres sur les bords de la langue ressemblant à de l'herpès, Pas d’amygdalite, pas d’abcès dentaire, ni d’éruption de la dent de sagesse.

Pour obtenir une diffusion plus rapide et pour éviter les accidents possibles, j'employai une solution beaucoup moins concentrée que celle recommandée par les auteurs américains. Je fis une injection sous-rachidienne de o gr. 60 de sulfate de Mg pour 20 centimètres cubes d'eau stérilisée.

Revue huit heures après, la malade peut ouvrir la bouche légèrement, elle remue mieux les bras et les jambes, elle souffre moins. Sérum antitétanique et chloral.

6 octobre. — Trismus et contractures sont réapparus. Sérum antitétanique.

4 octobre. — Même état qu'hier. Herpès de la lèvre supé-

d. Petit 3

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rieure. Anesthésie générale et injection sous-rachidienne de o gr. 60 de sulfate de Mg. Sérum antitétanique. L'amélioration ne se fait réellement sentir que dix heures après.

8 octobre. — Réapparition du trismus et des contractures. Sérum antitétanique.

a octobre. — Anesthésie générale, injection sous-rachidienne de o gr. 60 de sulfate de Mg. La ponction lombaire est diflicile à faire en raison de l’ensellement de la colonne vertébrale que n'arrive pas à vaincre l’anesthésie générale.

10 octobre. — Trismus et contractures notablement améliorés quelques heures après l'injection, réapparaissent quinze heures après, mais la malade souffre moins. Une injection sous-cutanée de 10 centimètres cubes d’une solution de persulfate de soude à 2 gr. 50 o/o n'amène aucun £han-

gement dans son état et parait même l'avoir fait souffrir

davantage. x1 octobre. — La malade paraît aller mieux.

12 octobre. — M. le Dr Descos, médecin des hôpitaux de

Saint-Étienne, qui a bien voulu m'assister examine longuement la malade.

Pouls à 130. Température rectale 388.

Trente respirations par minute. Trismus et contractures. Pupilles contractées. Il ne trouve pas trace d'infection, ni de suppuration, il confirme le diagnostic qui a été faitet conseille de continuer les injections de sulfate de Mg.

Ensemble, nous procédons à une nouvelle injection sous anesthésie. La ponction fut particulièrement diflicile en raison de l’ensellement de la colonne vertébrale au niveau des vertèbres lombaires.

À partir de ce jour, l'état de la malade va en s’améliorant

rapidement et je me contente de continuer les lavements de chloral.

La malade a pu se lever le 20 novembre 1910, maïs elle n’a pu ouvrir la bouche complètement que vers le 20 jan-

vir 1911, époque à laquelle elle est entièrement guérie.

OBSERVATION XXVII (Rivet, Bricourt et Weïll.)

H... Jules, placier, quarante ans, entre le 21 juin 1909 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Béhier, ne 5, pour de l’impotence motrice des membres inférieurs liée à un état de contracture accentué. Au premier examen, on s'aperçoit en outre qu'il présente un trismus très accusé et que la voix est fortement nasonnée. Le malade raconte que, vers le 15 juin, il ressentit des symptômes d’angine avec douleur à la déglutition et gonflement des amygdales, troubles qui auraient marqué le début de l'affection ; interrogé sur la possibilité d'une plaie antérieure et infectée, le malade se rappelle seulement s’être fait saigner le petit orteil droit en voulant se couper un cor, trois semaines auparavant.

Les troubles pharyngés apparurent une quinzaine de jours après et persistèrent les jours suivants en même temps que se manifestait peu à peu le trismus, Le soir du 19 juin, le malade ressentit dans les membres inférieurs une douleur brusque qui se renouvela au bout de peu de temps, s’opposant chaque fois à la marche durant quelques minutes.

Rentré chez lui, le malade ne ressentit plus qu’une fatigue

sourde des jambes jusqu’au lendemain, où il fut alors brus-

quement atteint d’une crise de contractures portant sur les membres inférieurs, raidis en extension forcée, la plante des pieds traînant sur le sol dans les efforts de la marche. Il entre à l'hôpital le 21 juin.

En l’examinant, on constate la raideur très marquée des membres inférieurs, qui s’exagère quand on découvre le malade et qu'on attire son attention sur cette contracture ; il est alors raide comme une planche et cette raideur s’accentue quand il essaie de marcher; elle n'est d’ailleurs pas douloureuse ; elle cesse dès qu’on s’éloigne du malade, qui lorsqu'on n’y prête pas attention, peut remuer dans son lit, fléchir les jambes sans peine. La température est de 38°3, le pouls bat à 84. Un instant, l'hypothèse d'accidents névropathiques ou myélitiques fut envisagée; la ponction lombaire donne un liquide normal non hypertendu.

Le lendemain et les jours suivants se précise la raideur des muscles de la nuque et de la région dorsale qui empêche la station assise, et celle de la paroi abdominale ; l’état des membres inférieurs persiste avec les mêmes caractères, mais les paroxysmes sont plus nets. Il est à noter que le malade souftre toujours très peu; la fièvre ne dépasse pas 38 degrés, nile pouls 85.

Le malade, dès son entrée, est soumis au traitement par le chloral (12 gr. par jour) et aux injections sous-cutanées quotidiennes de 40 grammes de sérum antitétanique. On pratique en outre des injections intrarachidiennes de sulfate de magnésie.

22 juin. — On injecte dans la cavité sous-arachnoïdienne 4 centimètres cubes de la solution de SO‘Mg à 25 0/0; cette

injection amine peu d'effet, sinon une douleur passagère,

a PES

mais assez violente, correspondant au rachis et irradiant dans les membres inférieurs.

Le surlendemain (24 juin) une nouvelle injection est pratiquée aux mêmes doses ; une à deux heures après, la contracture des membres inférieurs cesse, le malade peut se lever seul, marcher et s’asseoir sur une chaise; la douleur qui suivit l'injection fut minime. Mais le lendemain, les contractures et le tremblement convulsif provoqués par l'examen étaient aussi intenses qu'auparavant, l'effet sédatif de l’injection n'ayant persisté que quelques heures.

26 juin. — Une dernière injection de SO‘M£g fut pratiquée ; le malade souffrit violemment de douleurs rachidiennes, aussitôt l'injection pratiquée, et cela durant près d'une heure avec irradiation des souffrances aux membres inférieurs ; quant aux contractures elles ne furent guère influencées.

27 juin. — Apparait un erythème diffus au niveau des cuisses. On continue néanmoins le sérum, en ajoutant une potion de 2 grammes de chlorure de calcium. Mais 16200, l’éruption se généralisant, la température ayant remonté de 37°2 à 38°2, les injections de sérum antitétanique sont supprimées, et le malade est uniquement traité par le chloral à la dose de 12 grammes.

Peu à peu, avec des progrès insensibles, l’état du malade s'améliore ; il peut fléchir les jambes à certaines heures, souvent repris d’ailleurs les heures suivantes par l’état de contracture : le trismus également diminue de jour en jour; le malade est moins agité, l’état général est excellent; à partir du 2 juillet, toute fièvre a disparu. la température dépassant rarement 375, le poulsse maintenant à 80. En outre, à partir

du 6 juillet, apparait une véritable crise urinaire traduite par

A une diurèse abondante qui, d'emblée atteint 4 Jitres par vingt-quatre heures, pour se maïntenir à ce chiffre pendant une douzaine de jours.

À partir du 15 juillet, le malade peut se lever et marcher dans les salles ; il quitte l'hôpital le 2/4 juillet complètement

guéri.

OBSERVATION XXVIII (Rivet, Bricourt et Weill.)

R. Eugène, dix-huit ans, jardinier, entre au pavillon Moïana le 3 août 1909, atteint de tétanos. C'est un garçon robuste sans antécédents pathologiques notables.

27 juillet. — Il à été piqué par une abeïlle au niveau de ka face interne de la jambe gauche. L’enflure à été considérable, et la peau œdématiée a présenté à ce niveau de petites éraillures. R. n’a remarqué, en aucun autre pointde ses téguments ni plaie, ni même écorchure.

Le surlendemain, 29 juillet, R..., au réveil a de la difficulté à écarter les mâchoires ; cette gène s’accentue toute la journée. Les jours suivants, elle est considérable et s’accompagne d'un malaise général intense, avec anxiété, oppression et agitation nocturne.

Le dimanche, 1‘ août, la contraction des mâchoires est extrêmement marquée. Dans l'après-midi, les muscles des jambes ont des soubresauts, puis des contractures, qui obligent le malade à s’aliter.

Dans Fa nuit, les crises convulsives se généralisent s’accompagnant d'une sensation angoissante de constriction de

la gorge.

re

Le lendemain, les crises surviennent à intervalles de plus en plus rapprochés. Le soir, le malade entre à l'hôpital, il a des crises fréquentes dans la nuit.

4 août. — Au matin, sixième jour de la maladie, l'examen permet de constater les symptômes typiques du tétanos : raideur des muscles de la nuque et du dos, s’accentuant par crises, pendant lesquelles ie malade est en opisthotonos, raideur,également.des membres,en particulier des jambes, s’accentuant pendant les crises. Enfin, le trismus reste très accentué. L'intelligence est intacte, la température est à 38 degrés, le pouls à 90. On ne note aucun trouble sphinctérien.

On administre au malade 12 grammes de chloral, auxquels, on associe à partir du lendemain, 40 grammes par jour de sérum antitétanique en injections sous-cutanées.

Les jours suivants, le malade dort un peu mieux, mais les crises deviennent de plus en plus fréquentes, la température oscille pour atteindre 39°5, le 7 août au matin. Le pouls de 84 est monté à 100. Il n'y a pas de troubles des réservoirs.

On évacue alors le 7 août par ponction lombaire 15 centi- . mètres cubes du liquide céphalo-rachidien, et l'on injecte immédiatement après, 10 centimètres cubes d’une solution à 25 oo de sulfate de magnésie. L'injection provoque d'abord une vive douleur qui s’atténue au bout d'une heure. La journée est meilleure. Le soir, la température est à 39 degrés. Les crises ont été moins fréquentes et moins intenses.

Le lendemain, 8 août, le malade dit avoir passé une bien meilleure nuit. La température est de 38°, le pouls est à 88. Mais le malade, malgré un besoin impérieux ne peut uriner;

il déclare n'avoir pas uriné depuis l'injection intra-rachi-

dienne. Le cathétérisme permet d'évacuer 600 grammes d'urines. Le soir, la température s'élève de nouveau, atteignant 4o°1 à 7 heures. Le pouls est plus rapide, les crises redevienpent plus fréquentes et plus intenses.

Le lendemain matn, g août, on pratique la cinquième injection de sérum qui est la dernière en raison de l’apparition d’un érythème sérique très étendu.On fait une nouvelle ponction lombaire suivie d'injection intrarachidienne de la solution de SO‘Mg. Cette seconde injection ne fut pas dou-

‘loureuse. Elle fut suivie d’une amélioration rapide.

Le lendemain, 10 août, nouvelle injection de ro centimètres cubes de sulfate de magnésie.

À partir de cette date, l’état général s'améliore, les crises deviennent plus rares et moins intenses ; la température baisse, puis présente quelques oscillations. Enfin, après une élévation critique à 4o degrés, elle tombe au-dessous de 37 degrés le 22 août, pour se maintenir ensuite à la normale.

Cependant la rétention d’urines, apparue le 9 août après la première injection rachidienne, se maintient absolue, et le malade n’urine qu'à la sonde jusqu'au 17 août ; à cette date, la rétention disparaît d'emblée d’une facon définitive.

Le malade sort le 30 août, complètement guéri.

OBSERVATION XXIX Phillips.)

A.-M. A... enfant âgé de sept ans, fut admis à l'hôpital Kasr-el-Aïiny le 31 octobre 1908, parce qu'il venait d’être renversé et blessé par une voiture, le 29 écoulé. Il avait une

plaie sur la face externe de la cheville droite.

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5 novembre. — Le tétanos se déclare. La blessure fut soignée avec l'acide phénique et l’on administra 60 centimètres cubes de sérum antitétanique.

6 novembre. — Aucune amélioration. Les jambes étaient raides. On fit alors une injection d'acide phénique.

7 novembre. — Il fut transféré dans mon service. On cessa tout traitement antérieur.

8 novembre. — Première injection de sulfate de magnésie, elle est de 2 centimètres cubes et intrarachidienne. On lui administre également un lavement de chloral et de bromure de potassium, et un lavement nutritif, car il lui était absolument impossible d’avaler.

L'injection intra-rachidienne fut répétée le 9 novembre à 6 heures et à 11 heures du soir.

10 novembre. — Le malade pouvait avaler etles lavements nutritifs furent supprimés. Il reçut de nouvelles injections les 11, 12 et 13 novembre ; quand la température s’éleva, on les suspendit.

On constata.après la première injection, une amélioration énorme de la contracture des muscles de l'abdomen et des jambes. Bientôt reparut la faculté d'ouvrir la bouche et d’avaler.

Après la guérison de la crise aiguë de tétanos, je remarquai que le bras et la jambe gauche étaient partiellement paralysés et il ne put marcher convenablement qu'après quelques mois. Tout d'abord, j'avais craint que cela fut dû aux injections, mais après avoir interrogé son père, j'appris que cet état datait de longtemps et qu'il était dû à une paralysie infantile ancienne. Il s'agissait cliniquement d'un cas

grave, le résultat fut excellent.