LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

Mentionné par Haller, étudié un peu plus complètement par Cotugno vers la môme époque, le liquide céphalo-rachidien n'est bien connu que depuis les mémorables recherches de Magendic (1825-1842), qui le plaçait dans la cavité arachnoïdienne et le faisait communiquer par un orifice, qui porte encore son nom, avec les cavités encéphaliques. — La description de cet auteur resta classique pendant de longues années. — Les recherches de Schwalbe, Key et Retzius, Duret ont complété nos connaissances sur ce sujet.

L'encéphale, comme la moelle, est recouvert par deux ordres de méninges : une dure, fibreuse, méninge dure ou dure-mère ; — l'autre, membraneuse, molle et très vasculaire, méninge molle. Un feuillet endothélial, recouvrant les faces correspondantes de ces deux enveloppes, limite une cavité intermédiaire : la séreuse arachnoïdienne. Dans l'épaisseur de la méninge molle se trouve le liquide céphalorachidien, infiltré dans les mailles du tissu aréolaire qui la constitue : c'est ce tissu qui forme ce qu'on appelle l'espace sous-arachnoïdien.

Je répète : autour de l'encéphale on décrit deux cavités ou espaces : i" entre la dure-mère et la pie-mère, une grande cavité séreuse, la cavité arachnoïdienne, souvent appelée cavilé sub-durale; 2° immédiatement sur la surface des centres nerveux, un lissu celluleux lâche dans les mailles duquel est contenu le liquide céphalo-rachidien et qu'on désigne sous le nom, assez impropre, de cavité sous-arachnoïdienne.

Le liquide céphalo-rachidien siège dans la cavité ou espace sous-arachnoïdien. De cet espace, ce liquide pénètre dans les cavités encéphaliques (ventricules), et médullaire (canal de l'épendyme). De plus, il s'infiltre : — dans l'épaisseur même du parenchyme encéphalique et médullaire, par l'intermédiaire des gaines périvasculaires : — dans les cavités des organes des sens, dépendances de l'encéphale : œil, oreille et nez; — dans le système veineux crânien par les granulations arachnoïdiennes ou pacchioniennes; — enfin dans l'épaisseur des espaces conjonctifs des troncs nerveux crâniens et rachidiens, et, par leur intermédiaire, jusque dans les organes des sens périphériques, les corpuscules tactiles. Telle est la conception qu'on doit se faire du liquide céphalo-rachidien. — 11 faut, en somme, le définir : un liquide de nature particulière, qui baigne tout le système nerveux, central et périphérique, ainsi que les terminaisons de ce dernier dans les organes des sens.

La cavilé sous-arachnoïdienne, ou espace sous-arachnoïdien, doit nous arrêter surtout. La largeur de cet espace varie avec l'épaisseur même de la méninge molle ; cette dernière, mince là où le contact de l'encéphale et de la dure-mère est assez intime (convexité), s'épaissit au contraire à la base de l'encéphale, pour combler les larges espaces réservés à ce niveau entre l'encéphale et la base du crâne. C'est ainsi que, réduite à une couche très mince au sommet des circonvolutions, la cavité sousarachnoïdienne forme des espaces prismatiques et triangulaires dans les sillons que limitent les circonvolutions cérébrales. Ces espaces ou sillons sont, suivant leurs dimensions, de trois ordres : tertiaires (rivuli), secondaires (rivi), et primaires (flumina). Ils vent aboutir à des cavités plus grandes, situées à la base de l'encéphale, autour des gros vaisseaux, et peuvent acquérir une épaisseur de 1 centimètre. Ces espaces sont les conflurnls de Mngendie [lacs de Duret, citernes d'Axel Key et Retzius).

DE LA TÊTU

Ils renferment nnc épaisse nappe de liquide céphalo-rachidien, consliluanl aux gros vaisseaux de la hase el à l'encéphale un vêrilahle coussinet liquide élastique.

Fig. 26. — Le liquide céphalo-rachidien. Coupe sagiUalc de la tôle après injection des espaces sous-arachnoïdiens et des ventricules avec la gélatine colorée en bleu. La coupe, faite après congélation du sujet, montre la situation relative des dilTérenlos parties de l'encéphale et leurs rapports vrais avec l'enveloppe osseuse. On constate : la verlicalilé du bulbe et de la protubérance ; — combien la face anicricure do la protubérance est loin de reposer sur la gouttière basilairc; — le prolongement qui entoure la tige de l'hypophyse dans la selle turciquc; — comment les espaces sous-arachnoïdiens du cerveau et de la moelle se continuent aulour du bulbe. — (Axel Key et Retzius.) — On remarque la minceur extrême de la paroi inférieure du troisième ventricule, dans celte partie qui va des éminences maniillaircs à la tige du corps pituilaire; — et l'on s'cionnc que dans le choc céphalo-rachidien, tel qu'il est aujourd'hui décrit Gt généralement accepté, l'elfraction de celle paroi n'ait pas èlé signalée; peut-être ne l'a-t-ou pas cherchée. En ce point l'épaisseur de la p.iroi ne dépasse guère 1 millimètre.

La fornnation des espaces prismatiques, limités par les circonvolutions cérébrales

ANATOMIE MÉDICO-CIIIIIUUGICALE.

el des grands lacs colIccLeurs do la base, s'explique ainsi : tandis que les couches profondes de la méninge molle (pie-mère proprement dite) s'enfoncent dans les divers espaces limités par les saillies encéphaliques, la couclie superficielle de celle méninge (feuillet viscéral de l'arachnoïde) suit son trajet direct en passant conmie im pont sur ces vallées, pour ne s'appliquer que sur les saillies qui les limitent.

Lacs ou citernes de la base. — Le lac sylvien {cilerna fossiv sylv'we d'A. Key el Retzius, conduent latéral de Magendie) est formé par la lame superficielle de la méninge molle, qui saute par-dessus la scissure de Sylvius, du lobe frontal sur le lobe temporo occipital. — Sur la ligne médiane de l'encéphale on trouve toute une

/A Cal.

Mo/. ; 1 \JVbl.

Fig. 27. — Flumina de la face externe des. Fig. 28. — Lacs araclnioïdiens el flnmina de

hémisphères cérébraux (d'après Durel). ' " la base du cerveau (d'après Durai). R. syL, (lumen sylvien. — L. syL, hc sylvien. — L. cent., lac cenU'al. — L. cal., lac calleux.— L. 1, 2, 5, 4, rivi des flumina. —5, 6, canal basi- syL, lac sylvien. — L. iJosl., lacs posiérieurs. laire. — 7, lac cérébelleux inférieur. — 8, lac — 1, 1, 2, 2, flumina de la base du cerveau.— cérébelleux supérieur. P. P.,canaux péri-pédonculaires — B. B.. canaux

basilaires. — F. m., canal médullaire antérieur. — N. ol., nerf olfaclif. — 0., nerf opliquc. — g. f., canaux aracimoïdiens accompagnanl les nerfs encéphaliques.

série de lacs : au niveau du genou du corps calleu.x la lame arachnoïdale passe directement d'un hémisphère à l'autre et détermine uu espace : le lac calleux [citerna corporis callosi d'A. Key el Retzius, confluent antérieur de Magendie), se prolongeant en haut sur la face supérieure du corps calleux et s'élendant en bas jusqu'au chiasma des nerfs optiques. En sautant du chiasma des uerfs optiques sur la protubérance, après avoir entouré la tige du corps pituitairc, et d'un lobe spliénoïdal à l'autre, la lame arachnoïdale forme un vaste espace, le plus grand de tous, le lac central (confluent antérieur de Magendie). — Sur la ligne médiane de la face dorsale do l'encéphale, on trouve une autre série d'espaces : du bourrelet du corps calleux la lame arachnoïdale saute sur la face supérieure du cervelet el forme le toit d'un espace impair et médian : le lac cérébelleux supérieur (confluent supérieur do

Magendie), dont le plancher est formé par les tubercules quadrijunieaux, la glande piiiéale, la valvule de Vieussens et l'extrémité antérieure du vermis supérieur. Ce lac est traversé par la veine de Galien. - Entre le cervelet et le bulbe rachidien, au lieu de s'cnConccr dans l'espace limité par ces deux organes, la lame superficielle saute du cervelet, sans tapisser le vermis inférieur, sur la face postérieure du bulbe et de la moelle; elle forme ainsi une espèce de tente, au-dessus de l'entrée du quatrième ventricule, et limite un vaste espace sous-arachnoïdien : lac cérébelleux inférieur (coniluent posléi-ieur de Magendie), dont la paroi supérieure est formée par le vermis inférieur, et l'inférieure par la toile choroïdienne du quatrième ventricule. C'est par l'intermédiaire de ce lac que le liquide céplialo-raclii-

Tr /^ "t-•

JPi. choi:

Fig. 29. — Le trou de Magendie.

B., face postérieure (supérieure) du bulbe rachidien renversé. - h. l. c, lace uiferieu.e du lobe latéral du cervelet. - Tous., lonsille (lobule racbidien ou amygdalien du cervelet). - Pl. chor. m., plexus choroïde médian du 4- ventricule. - Pl. chor. l., extrémité du plexus choroïde latéral du i" ventricule. — Ar. vu., feuillet viscéral do l'arachnoïde (lame arachnoïdalo delà méninge molle), sectionné pour laisser voir les parties qu'il recouvre à ce niveau, dans le lac cérébelleux inférieur. - Tr. p. m., tractus de la pie-mere (lame piale de la méninge molle) allant du bulbe au lobule tonsillaire du cei-velet. - T. d. M., le trou (fornmen) de Magendie, compris entre le verrou {Ver.) et la saillie des plexus choroïdes médians.

dicn communique avec les cavités encéphaliques (ventricules), grâce à une solution de continuité de la toile choroïdienne du quatrième ventricule; je reviendrai dans un instant sur ce point.

Enfin, tout autour du bulbe, et sur les parois Uitérales et antérieure de la protubérance, il existe un assez large espace, entourant les artères vertébrales et le tronc basilairo, et allant se continuer librement avec la vaste citerne péri-mêduUaire.

Ces lacs communiquent largement entre eux, comme on le conçoit aisément.

Le liquide céphalo-rachidien, avons-nous dit, n'occupe pas seulement ces espaces pèri-encéphaliques et péri-méduUaires; il pénètre aussi dans les cavités de l'encé-

92 ANATOMIE MÉUICO-ClimURGICALE.

phale et de la moelle (ventricules et canal de l'èpendyme). Ainsi, la masse encéphalique est baignée sur ses deux faces, interne et externe, par ce liquide. Les communications entre les deux espaces, intra-encéphalique et péri-encéphalique, se font en cinq points : a] à travers le segment postérieur du toit du quatrième ventricule, où Magendie décrivit une solution de continuité de la toile clioroïdienne, qui ferme le ventricule à ce niveau; — b) au niveau des angles latéraux du même ventricule; — c) au niveau des cornes spliénoïdales des ventricules latéraux.

a) L'orifice du toit du quatrième ventricule, large de 6 millimètres et long de 8, situé à la pointe de la toile choroïdienne, entre l'obex et la saillie des plexus choroïdiens médians, fait communiquer le lac cérébelleux inférieur avec la cavité du ventricule. Décrit tout d'abord par Magendie (1842), d'où le nom de trou de Ma-

...Ld

..ri cl

T. ni I-

Fig, 50. — Les orifices latéraux du quatrième ventricule.

P7- , face antérieure de la protubérance. - B, face antérieure du bulbe. - L. L c, face ii'féneure du lobe latéral du cervdet. - L. d. p., lobule du pneumogastrique ou nocculus.-T. m. i., la toile médullaire inférieure embrassant dans sa concavité le plexus cboroïde [l'I. ch.). - Entre cette lame nerveuse et e plexus, on voit l'oriûce latéral (Orin par lequel la cavité du ventricule communique, au niveau de sou diverticu e latéral, avec l'espace sous-arachnoïdien. - Los racines des nerfs glosso-pbaryngien {IX), vague (A) et spinal (XI) ont été renversées sur la partie droite de la figure pour laisser voir l'orifice dans toute s,a largeur. A gauche, ces nerfs sont dans leur situation normale; ils recouvrent incomplètement l'oriûce (Onf.) - V, racines du Uijumeaa. - YI, nerf moteur oculaire externe. - YIl, nerf facial, - et V//f, nerf auditif, ont des rapports intimes aussi avec l'orifice. — X//, nerf hypoglosse.

gendie (Luschka), considéré comme accidentel par Burdach, Cruveilhier, Reicbert etKôUiker, cet orifice a été mis en évidence par les dissections de Luschka, llyrtl, Stilling, Schwalbe, Duret, et par les recherches concluantes de Cari Hess (1885); ce dernier, contrairement à l'opinion courante, admet l'existence de l'orifice, même chez l'embryon. — Cet orifice existe et est facile à voir : il suffit de soulever légèrement le cervelet, sur un encéphale enlevé avec précaution : ses dimensions sont variables, mais son existence m'a paru constante. 11 est représenté fig. 29.

b) Les orifices latéraux du quatrième ventricule, décrits par Bochdalek (1849), Luschka, Key et Retzius, sont situés, au niveau des culs-de-sac latéraux du ventri-

cule • ils s-oavrcia dans rcspace sous-arachnoïdien, cuire les racines des nerfs . itles le bbule du pneumogastrique. L'orifice, en Ibrn.e de croissant, long de 4 'g nd^Lnètres, est liLut. en dehors par le lobule du P--^st,^.., c ^n^nscrit en dedans par le bord libre, m.nce et concave, de la toile n^^^'^n»'' ; h ieu e ai fait Représenter cet orifice en m'inspirant d'une bonne p anche de K UM ius : on voit les plexus choroïdes émerger par l'oniice : entoures par la ile n dlaire, ces plexus ressemblent à uu bouqviet de ileurs sortant d un cornet

en vi ce cet orifice latéral : il suffit de rejeter en dedans les rac.nes des nert«

O'cvrt

Or.eirl

Tr<xl>

.sac.

Fig. 51. — Gaines péri-vasculaires.

Coupe transversale (microscopique) au niveau de la partie profonde d'un sillon.

On voit les -rosses artères [Gr. arl.) suspendues dans l'espace sous-araclmoïdien [Esji. s. arach.) na? e t aÊulL (S ^ la méninge molle. La masse avec laquelle on avait injecté espace sous- ; -acl no dien a à cnle ée. Elle a coloré les vaisseaux et les gaines. On la vo.t .e continuer autour des arîériolcs (Ara're), qui pénètrent dans lepaisseur de la substance gr.se de la c.rcomolution ÏLTeUnnitier les gail.cs iérivasculaires [Gaine p.u. pour Gainep. v.). La p.e-mere (P,e™ , fortement colorée par l'injection, adhère intimement à la substance nerveuse. L injection na pa. pénétré entre la pie-mère et la surface du cerveau (d'après Axel Key et Retzius).

mixtes, et d'attirer le lobe cérébelleux en dehors : alors, la toile médullaire s'écarte du plexus choroïde, et l'orifice bâille largement.

c) Mierzejewsky (1872) et Merkel ont décrit une communication directe de la cavité des ventricules latéraux avec l'espace sous-arachnoïdien; celle-ci se fait par un orifice situé à l'extrémité de la corne sphénoïdale de ce ventricule, au niveau du crochet de la corne d'Ammon.

Le liquide céphalo-rachidien ne baigne pas seulement les deux surfaces de l'encéphale et de la moelle; il fait plus, il pénètre dans l'épaisseur même de la substance nerveuse en s'infiltrant dans les gaines péi'i-vasculaircs.

Les artères naissant des arborisations conleuues dans la méninge molle, artères médullaires et corticales du cerveau, de même que les îirtères médianes et latérales

94 ANATOMIE MÉDICO-CIIIRURGICALE.

du bulbo, de la prolubérance et de la moelle, pénètrent dans la substance nerveuse en déprimant la lame interne ou profonde de la pie-mère. Celle lame pie-méiienno accompagne, sous forme de gaine périvasculaire, les ramifications des vaisseaux dans la substance grise, la sul)slance blancbe et jusque dans les parties les plus éloignées du centre ovale. Ces gaines, dites graines de Robin, sont séparées des arlérioles intrancrveuses par un espace libre; des relinacula délicats, filaments très fins (A. Key et Rctzius, Golgi, Cbarcot),les attacbcnt aux parois du vaisseau. Entre la gaine et les vaisseaux circule un liquide séreux, clair, renfermant des leucocytes et quelques autres éléments du sang : c'est le liquide céphalo-rachidien. La gaine s'ouvrant à la surface des circonvolutions dans les aréoles de la méninge molle, dont elle n'est qu'un prolongement, le liquide qu'elle contient s'y déverse aussi. Ces gaines sont analogues aux gaines cellulo-séreuses que l'on trouve autour de toutes les artères de l'économie; la raison de leur existence doit être cherchée dans les alternatives d'expansion et de retrait du vaisseau à chaque systole cardiaque.

His décrit autour des mêmes vaisseaux une seconde gaine, qui seruit différente de la première, ou gaine de Robin. Renaut (de Lyon) appelle la dernière : espace endolymphalique, et la première : espace périlymphalique. Confondues par beaucoup d'auleurs, ces deux gaines seraient distinctes : la gaine de Robin, la plus interne, contiendrait du liquide céphalo-rachidien, tandis que celle de His, située en dehors de la précédente, serait purement lymphatique.

Depuis les recherches de Schwalbe (1869), on décrit, dans l'épaisseur de la . masse nerveuse, des espaces lymphatiques en communication, par l'intermédiaire des gaines périvasculaires, avec l'espace sous-arachnoïdien. Obersteiner (1875) décrit même des lacunes lymphatiques autour de chaque cellule nerveuse. Niées par beaucoup d'auleurs, les vues d'Obersteiner viennent d'être vérifiées par Rossbacli et Sehrwald {Centralbl. f. d. vied. Wisa., 1888, p. 467); ces auteurs distinguent trois ordres de voies lymphatiques dans le cerveau : les gaines péri-vasculaires de His; les espaces engainant les cellules nerveuses et leurs prolongements; les espaces propres à la névroglie. — Ces sacs lymphatiques péri-cellulaires protègent les cellules nerveuses et éliminent leurs produits de désassimilation ; ils existent dans le cervelet, le bulbe et la moelle. Toutes ces voies lymphatiques communiquent avec les espaces remplis de liquide céphalo-rachidien.

Si ces faits venaient à se confirmer, il en résulterait que le liquide céphalo-raclùdien pénétrerait jusque dans les derniers éléments constitutifs du névraxe, et baignerait ainsi, non seulement l'encéphale et la moelle, mais aussi leurs éléments nobles, les cellules nerveuses. De plus, ces faits pourraient être utilisés dans l'explication de certains troubles cérébraux à la suite de traumatismes crâniens. C'est pour cela que je n'ai pas voulu les passer sous silence.

Pour compléter l'étude anatomique du liquide céphalo-rachidien, il nous reste à parler de ses voies de sortie hors de la cavité crânienne. Inutile de répéter les communications avec l'espace sous-arachnoïdien péri-médullaire. Celte voie de dégagement du liquide iutra-crânien, considérée comme très libre et largement utilisée pour le déplacement du liquide péri et endo-encéphalique, est loin d'avoir ce caractère; nous le verrons plus loin.

D'après Key et Relzius (1875), la méninge nielle et sa cavité se continueraient sur les nerfs crâniens et rachidiens ; les espaces lyinplialiques, qui sillonnent les tubes nerveux, pourraient être injectés par la cavité sous-arachnoïdienne médullaire ou cérébrale. Ces espaces, que ces auteurs ont pu poursuivre jusque dans les corpuscules de Paccini, seraient,

.me. eu couUnuité avec le v.sle espace sous-aracl.noïdion pén.encéphali.uo el péri- '"crvls de sortie sonl : Mes ibsses nasales; 2" les viUosilés de la méninge t ^^:Zr:!X. t:::ti:L...o.^.n.. on. dé.on.. . A.el Ke, el Ret.us une conunu

'''IdcMiôu'IuTccVo'de ceue dernière avoc les fosses nasales Oeltc comnu, nieetion se fait A Iravers la lame criblée de l'ethmoide par 1 ■nler,„ed,a,re .de pro

Cri •cire. -rr -J ,

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CcLuUê arcucjL ^clj< irUer Jl-.

Fio 52 — Coupe fronlale de la voùle du crâne. La coupe comprend la Le-u.c.e iDure-.^ la méuin.e «jolie (Mj|.. -K^J^j;^-- If;;^^ 2; pour monu-cr la disposition dos granulaUons P''''^;^';'"";;^'^^^^^;"^;,^^^^ entre les

l-cspace sous-aracimoïdien Ê«p. s ; '--^^ ' ^ {Sais.

remplies d'injeclion; elles penelrenl dans epa s=em J« » ^"^^^ ^ , {La vein.], en déprimant dans le sinus longUudinnl supérieur (S n {; " .f^^^,^ „ JJ/ent par des veinules (V) avec les

veineux colorés en bleu (r. rf. m.). -p ,• i

lon-enients de la méninge molle, soil en formant des gaines aux ranuficalions du nerf olfactif, soit en traversant directement celle lame pour aller, en dernière analyse s'ouvrir librement à la surface de la muqueuse des fosses nasales par des pcUts conduits fès fins, cylindriques ou cratériformes. Par cette voie le liquide céplialo-racliidien peut se déverser librement dans les fosses nasales (Voir bosses

''iTyim d'écbappen.enL la plus importante du li-iuide céphalo-rachidien serait formée par les prolongements que la méninge molle envoie dans les sinus, et qu'on

96 ANATOMIE MÉDICO-ClIIRUItGICALE

appelle granulations niéningiennes (Pacchioni), corpuscules de l'acchioni, papilles ou franges araclinoïdales (Lusclika), et mieux encore villosilés de la méninge molle (Voir ci-dessous).

Key et Relzius et Scliwallje ont poursuivi ces espaces dans les gaines et dans l'épaisseur des nerfs oplicpie, auditif et olfactif (Voir ces différents nerfs).

Autour du nerf auditif, les ménin|:;os n'ont pu être poursuivies l)ien loin. Cependant la communication des espaces crâniens avec les espaces remplis de péri-lymphe, compris entre le labyrinthe osseux et le labyrinthe membraneux, est certaine, vu le résultat des injections. Mais par où se fait-elle? D'après Schwalbe (1870), elle se ferait par le conduit auditif interne et les espaces séreux du nerf auditif. Axel Key et Iletzius n'ont pu poursuivre la méninge autour du nerf auditif au delà de la lame criblée du rocher. Justpi'à ce niveau le» méninges engainent les nerfs facial, auditif et l'intermédiaire; aussi, dans les fractures du rocher, l'ouverture de la méninge molle péri-nerveuse donne lieu à l'écoulement de liquide céphalo-rachidien parle conduit auditif externe, signe de grande valeur dans le diagnostic de cette fracture (Laugier). Quant à la communication indéniable de la périlymphe avec le lirpnde céphalo-rachidien, elle se ferait par l'acpieduc du limaçon (Weber).

Les communications des espaces méningés avec le globe oculaire seront exposées en même temps que l'œil.

Granulations de Pacchioni. — Ces villosilés se présentent sous l'aspect de petits amas granuleux, blanc jaunâtre ou rosé, logés dans l'épaisseur de la duremère. Leur siège n'a rien de fixe. Très nombreuses au voisinage des sinus et des lacs sanguins, on peut les rencontrer aussi au niveau des régions frontale et pariétale du crâne autour des veines du diploé (Mcrkel). Elles sont surtout développées sur les côtés du sinus longitudinal supérieur ; mais on en Irouve encore en grand nombre au voisinage des sinus droit, latéral, cavcrueux, sphéno-pariélal, pélreux supérieur et le long des veines méningées moyennes. Leur nombre augmente avec l'âge; rares chez le nouveau-né et chez l'enfant, elles sont nombreuses chez l'adulte (250 chez un adulte de trente ans : Faivre, thèse de Paris, 1855), et surtout chez le vieillard (500 et 600, Faivre). Quelquefois isolées, elles sont le plus souvent réunies en grappes, supportées par un pédicule commun.

Nées dans l'épaisseur de la méninge molle, ces villosilés soulèvent la lame élastique externe de cette méninge pour s'en coiffer, et, arrivées au contact de la face profonde de la dure-mère, elles profilent de la disposition criblée de celle membrane pour s'insinuer dans son épaisseur, en se coiffant du revêtement endothélial dure-mérien. Elles viennent ainsi proéminer, soit dans la cavité d'un sinus ou dans celle des lacs sanguins qui en dépendent, soit en un point quelconque de l'endocrâne. Elles creusent des fossettes plus ou moins profondes dans l'os, et peuvent même perforer la calotte osseuse, pour venir faire saillie au-dessous des téguments.

Le tissu qui forme les villosilés est en continuité avec le tissu sous-arachnoïdien. Elles sont donc formées d'une charpente conjonctive, imbibée d'un liquide, le liquide céphalo-rachidien. On trouve encore, dans ces villosilés, des corpuscules amylacés, des granulations graisseuses, et parfois, surtout chez les sujets âgés, des concrétions calcaires. Dans quelques-unes (villosilés complexes), Axel Key et Retzius ont trouvé des vaisseaux sanguins.

Autour de la villosité se Irouve une cavité séreuse, dépendance de la grande cavité arachnoïdienne, que la villosité a repoussée eldont elle s'est coiffée pendant son accroissement. Ce bonnet séreux de la villosité, ne communiquerait plus avec la grande cavité arachnoïdienne, au dire de Merkel; en effet, la planche de Key et Retzius (dont la nôtre est une reproduction exacte) montre Faccolemenl des deux feuillets séreux, au niveau du pédicule, étranglé dans l'orifice dure-mérien.

DR LA TKIR.

J°L<i niera \

Fig. r.5. — Coupe des méninges et des granulations de Paccliioni (/Vxol Key ol Reizins).

I/espace sous-araclmoïdieii a élé injecté avec du bleu de Ricliardson. La masse bleue a clé en grande partie cidevée, les parois des mailles restent seules colorées, et l'espace sous-araclmoïdien, (Es/j. «. or.) se présente sous la forme do conduits ouverts coupés transversalement. — Le lissu sousarachnoïdien (cavité de la méninge molle) est limité en bas par la lame piale de cotte méninge (P/emh-e). — Le tissu sous-arnclmoïilicn pétiétre entre les faisceaux de la dure-mère {Diire-m .), poussant des granulations paccliionieimes [Gran] dans les lacs veineux intra-dure-mériens [Lac rein.). — La granulation, colorée par l'injeclion, est réunie par un pédicule [Péd.) au lissu sous-aracluioïdien ; elle est recouverle par le feuillet viscéral de l'arachnoïde [Eiiv arach.) et par le mince feuillet duremérien (Env. dur.) formant la paroi inférieure du lac veineu.\, que la granulation a refoulé devant elle. — Entre ces deux enveloppes il e.\isle un espace limité par l'endothélium qui les recouvre -. c'est la séreuse pacchionienne ((-'ai', ser.], divoi liculc de la grande cavité arachnoïdienne, ou sub-duralo, mais ne communiquant pas avec elle, la séreuse de la granulation étant fermée tout autour de son pédicule [P. de fermcl.).

La signification anntomiqne et le rôle physiologique de ces granulations ont donné lieu il de nombrctises opinions: Ruysch y voyait de simples amas graisseux; Paccliioni, des

AN.VTO.niB MÉOlCO-CllIRUneiCAI.E.

08 ANATOÎIIE MliDICO-CIIIRURr.lCALE.

olandes congloljéi>s destinées à sécréter la lymphe; Lusclika (Arcli. Miiller, 1852) les l'ail naître de l'arachnoïde, et les compare aux franges des autres séreuses. Pour Faivre, elles siè"-ent primilivemenl dans le feuillet viscéral de l'arachnoïde, et dérivent du liquide céphalorachidien. Celle conception est devenue classique après les belles recherches d'Axel Rey et Retzius. D'autres opinions ont été émises sur la nature de ces corpuscules : Labbe (thèse de Paris, 1882) en fait des dépôts fibrineux, comparables aux phlébolites, et dus au ralentissement du courant sanguin dans les lacs. Trolard (Congrès de Grenoble, 1884) leur attribue un rôle mécanique, en disant qu'elles tendent à combler le vide qui se ferait entre les parois des lacs, lorsque ceux-ci se vident du sang qu'un afflux sanguin considérable y avait apporté. . .

Axel Rey cl Reizius (1875), en poussant des injections dans l'espace sous-arachnoKtien, ont vu le liquide remplir tout d'abord les aréoles de la villosité, distendre celle-ci, et ensuite sourdre à sa surface, pour remplir bientôt la petite cavité séreuse qui l'entoure. De là le liquide traverse l'enveloppe durale et s'épanche dans la cavité veineuse dans laquelle la villosité fait hernie (sinus, lac ou :veine du diploé). Donc, par l'intermédiaire des oranulations pacchioniennes, toute- injection du tissu sous-arachnoidien pénètre dans le système veineux du crâne. — Kollmann, de Bàle {Covrcsp. BUitl. f. scim. Aente, 1880), a confirmé, par des injections dé liquide coloré poussées dans l'espace sous-arachnoidien rachidien, les expériences de Key et Retzius. Il a pu poursuivre la inarche du liquide, de l'espace sous-arachnoïdien, à travers les granulations- pacchioniennes, èt les stomates que présente la face interne delà dure-mère, jusqu^dans le sinus et tout le système veineux du crâne. — De leurs expériences, Axel Key et Retzius concluent : que le rôle de ces v-illosites ■serait d'étabhr des relations intimes entre l'espace sôus-arachnoïdien et le système veineux du crâne (sinus, lacs, canaux du diploé), ou mieux entre le liquide céphalo-rachidien et le sang veineux — d'où l'établissement d'un courant permettant l'écoulement dun liquide vers l'autre. Ce courant s'établit des espaces sous-araehnoïdiens vers les cavites veineuses, parce que la tension du liquide céphalo-rachidien -èst légèrement supérieure a celle du sang veineux; le liquide céphalo-rachidien trouve ainsi une issue -facile dans la circulation veineuse du crâne" (Key 'et Retzius).

Le liquide céphalo-rachidien est Umpide;' incolore, légèrement salé, de reaction alcaline. Sa densite, toujours inférieure à celle du sérum sanguin, serait de 1010 à 1020 (Berzelius) ou de 1008 (Lassaigne). La quantite qu'on peut retirer d'un cadavre d'adulte n est jamais'inférieure à 60 grammes; elle atteint souventvi50 et même davantage (400 grammes. Montant). Quelque temps après la mort (72 heures), le liquide se perd par irabibilion, L'analyse chimique a donné à Lassaigne le résuUat suivant: Eau, 98,564; chlorure de sodium et de potassium, 0,801 ; albumine, 0,088; osmazone, 0,474; matière animale et phosphate de chaux hbre, 0,056; carbonate de soude et phosphate de chaux, 0,01/. L anah-se de F. Hopp diffère légèrement de celle-ci. On y a trouvé aussi des traces de glycose (Ore, Cl. Bernard, Paulet). En somme, le liquide contient une quantite d'eau bien plus grande que le sérum sanguin et, par contre, il ne renferme qu'une quantité d'albumine égale au soixantième, et même au centième de celle contenue dans le plasma sanguin. De plus, ce liquide diffère de la lymphe; aussi, malgré l'opinion de quelques auteurs (bchwalbe), on ne peut assimiler complètement les espaces sous-arachnoïdiens à des espaces lymphatiques, quoiqu'ils communiquent, comme nous l'avons dit, avec ces derniers.

Le liquide céphalo-rachidien Iranssude des capillaires sanguins. C'est dans la substance nerveuse elle-même que ce liquide se forme; il est déversé dans les gaines peri-vasculaires et, par leur intermédiaire, dans l'épaisseur de la méninge molle, ou espace sousarachnoïdien. Si la tension du sang augmente, la quantite de liquide Iranssude augmente aussi, les voies d'échappement du liquide ne suffisent plus; il en résulte un œdème cérébral

(Durel). .„. ,

La tension du liquide céphalo-rachidien ne dépasse pas quelques millimètres de mercure (F. Franck). Dans de telles conditions il me semble impossible d'accorder a ce liquide le grand rôle que certains lui ont attribué (Durel) dans la production de la meningocèle trau-

^Toliie'expansion du cerveau, organe incompressible, contenu dans une boite inextensible, entraine nécessairement un déplacement de la masse liquide <iui 1 entoure. Amsi s expii quenl les oscillations que présente le liquide céphalo-rachidien, à chaque ondec artérielle provoquant Pexpansion du cerveau : pendant l'expiration, les oscillations sont exagérées.

Di; I.A Tl'TE.

— liO li(|ni(lfi céplialo-racliidien relliiorail nif^mo jus(|nn dans la c ivilt' racliidiemie qui, grâce à rexlensihililé partielle do ses parois (liganieiils élasiiques), pourrai! servir de voie d'échappement. Ce mouvement de lliix et de reflux du liquide de la cavité crânienne dans la rachidieniie, admis par A. Hiciiet, Salathé (lliùse de Paris, 1877), nié par Cappi (1(S78) et Mosso (1880), ne consisterait que dans des déplacements d'une très petite quantité de liquide crânien, et cola seulement jusqu'au niveau de l'espace occipito-atloïdien (K. Franck). D'après F. Fi'anck, les oscillations du liquide rachidien et crânien sont indépendantes les unes des autres; leur synchronisme provient de ce qu'elles reconnaissent la môme cause, l'influence cardiaque ou respiratoire.

Fait important, dans le spina-bifida, on ne trouve pas les oscillations du liquide céphalorachidien, mais la compression delà tumeur rachidieime produit des phénomènes de compression cérébrale; ceci prouve la communication du liquide rachidien avec le crânien, mais n'infirme pas les résultats obtenus par F. Franck, car il s'agit là d'une pression surajoutée qu'on ne peut comparer aux phénomènes physiologiques.

On a accordé à ce liquide certains rôles physiologiques dont nous ne ferons qu'une simple mention. Cruveilhier le comparait au Uquide amniolique du fœtus; comme celui-ci, il serait un organe de protection. Foltz l'appelle ligament suspenseur du cerveau, car ce dernier, en baignant dans le liquide, perdrait une quantité considérable de son poids. — La soustraction du liquide céphalo-rachidien donnerait lieu chez l'animal à des troubles graves (Magendie) qui seraient dus, d'après Longel, Schiff, au traumatisme opératoire et non à l'absence du liquide. Du reste, des cas cliniques (Gobert, Tillaux, Cl. Bernard) ont démontré que les malades peuvent perdre de grandes quantités (jusqu'à plusieurs litres dans les vingtquatre heures. Cl. Bernard) de ce liquide sans aucun inconvénient. Cl. Bernard a démontré expérimentalement avec quelle rapidité le liquide céphalo-rachidien se reproduit.

Le liquide céphalo-rachidien jouerait un rôle important dans la pathogénio de la commotion et de la compression cérébrale. Duret {Loc. cit , 1878) a démontré que la suppression brusque du fonctionnement encéphalique, survenue à la suite d'un choc sur le crâne, est produite par l'intermédiau'e du Uquide céphalo-rachidien, transmel tant l'action vulnérante à des régions de l'encéphale capables d'engendrer tous les phénomènes observés : c'est la théorie du choc céphalo-rachidien, que dixvet explique de la façon suivante. Le crâne étant élastique, au moment du choc, il se forme au niveau du point percuté un côiie de dépression el h l'extrémité opposée de l'axe de percussion, un cône de soulèvement, immédiatement rempli par le Uquide cérébral. De ce fait, il résulte un déplacement el un excès de tension du liquide céphalo-rachidien, cpii va refluer, vers ses origines, dans les gaines péri-vasculaires des arlérioles de la substance nerveuse : d'où compression de ces vaisseaux et anémie cérébrale; ou, si Iç choc est brusque, rupture des capillaires sanguins et production de foyers sanguins (piqueté hémorrhagique). Quand le traumatisme a lieu sur le sommet du crâne, l'eflort s'exerce sur la voûte des ventricules cérébraux et chasse le liquide à travers le ventricule moyen el l'aqueduc de Sylvius dans le quatrième ventricule, le distend ol peut même le faire éclater. Le liquide, ainsi repoussé, peut faire irruption soit dans la cavilé sous-arachnoïdale, soit dans le canal épendymaire de la moelle. Des foyers hémorrhagiqnes bulbaires ou médullaires indiquent le trajet et les dégâts le flot de

licpiide céphalo-rachidien.

Tilanus n'admet cette théorie que pour certains cas. D'après Sudre (thèse de Bordeaux, 1886), dans l'inspiration, l'encéphale étant à son maximum de tension, un choc céphalique produit une commotion cérébrale ditTuse; dans l'expiration, au contraire, les lésions seraient localisées au niveau du bulbe rachidien, cette région étant plus apte à éprouver, dans ces conditions, le contre-coiqi du choc.