E^.CUVE

Fig. 25. — La toile choroidienne et les pleius choroïdes des ventricules latéraux et moyen.

Le corps calleux et le U-igone ont été enlevés, on voit la coupe des piliers anlcrieur et postérieur du Irigonc. Les plexus choroïdes du ventricule moyen sont vus par transparence. Dans 1 épaisseur de la toile choroidienne cheminent, de chaque côté de la ligne médiane, les veines de Galien, recevant les veines des corps opto-striés; les veines de Galien vont s'aboucher dans 1 ampoule ou tronc commun, que l'on voit émerger entre le feuillet cérébral et le feuillet cérébelleux de la toile choroidienne.

dans les cavités inlra et interhémisphériques, en refoulant devant elle la couche encéphalique; — l'autre s'invagine dans le toit ou voîite du quatrième ventricule.

La première forme la toile choroUlienne du ventricule moyen et les plexus choroïdes des ventricules latéraux et moyen. Elle s'invagine au niveau de la fente cérébrale de Bichat. Cette fente est ainsi formée: si l'on examine un cerveau couché sur la convexité, on voit que sa base présente une fente en fer à cheval à concavité antérieure ; elle s'étend de la scissure de Sylvius d'un côté à celle du côté opposé, en passant au-dessous du bourrelet du corps calleux, et en contournant les pédoncules cérébraux, d'oîi le nom de fente circumpédonculairc. Ainsi formée, cette fente présente une partie médiane ou transversale, et deux parties latérales ou antéro-postérieures. Le cerveau étant remis en position normale, on voit que la partie médiane de la fente est limitée par le bourrelet du corps calleux en

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haut, par la face supérieure de l'isthme de l'encéphale (tubercules quadrijumeaux) en bas. Ses parties latérales sont limitées, en haut, par la circonvolution de l'hippocampe, par la couche optique et le pédoncule cérébral. Celte fente, dont la formation se rattache à l'évolution des vésicules encéphaliques (voir les beaux travaux de Mihalcovics et Aeby), aboutit de toutes parts à un cul-de-sac, limité par le corps calleux en haut et par l'épilhélium qui recouvre la toile choroïdienne, seul vestige du toit de la vésicule encéphalique intermédiaire en bas. Le même épithélium, représentant la paroi interne des vésicules hémisphériques refoulée par les plexus choroïdes, le limite sur les côtés. — En somme, ce n'est qu'en faisant abstraction de cette couche épithéliale qu'on peut dire que la fente de jjichat donne accès dans les ventricules.

La toile choroidienne, repli pio-môrien ainsi invaginé sous le bourrelet du corps calleux, fist une membi^ane triangulaire, formée de deux feuillets superposés, continus sur les bords et le sommet du triangle. Sa face supérieure répond à la face inférieure du trigone cérébral; sa face inférieure repose latéralement sur la face supérieure des couches optiques, tandis que sa partie moyenne passe comme un pont sur la base du troisième ventricule. La base de la toile choroïdienne occupe la partie moyenne de la fente de Bichat; elle comprend la glande pinéale entre ses deux feuillets : le feuillet supérieur se continue avec la pie-mère cérébrale en contournant le bourrelet du corps calleux; le feuillet inférieur se continue avec la pie-mère cérébelleuse. Entre ces deux feuillets, on trouve encore, autour de la veine de Galien, un prolongement du tissu sous-arachnoïdien qui occupe l'épaisseur de la toile; à ce niveau Dichal plaçait l'orifice d'un canal arachnoïdien qui, dans son esprit, faisait communiquer la cavité arachnoïdienne avec celle du troisième ventricule. — Sur les bords latéraux de celle toile, on voit une traînée de granulations vasculaires, rougeâtres; ce sont les plexus choroïdes des ventricules latéraux. Ces plexus, ayant pénétré par les extrémités latérales de la fente de Bichat, convergent vers le sommet de la toile, pour se continuer au niveau du trou de Monro (à côté et non à travers ce trou, comme on le dit trop souvent), avec deux traînées semblables qui longent de chaque côté la ligne médiane de la toile et forment les plexus choroïdes du ventricule moyen. Ces plexus sont des prolongements pie-mériens, disposés en villosités hérissées de franges et houppes vasculaires, et formées d'un tissu conjonctif dense parsemé de cellules graisseuses, englobant un réseau de capillaires unciformes. Nous le répétons encore, ces plexus sont recouverts par l'épilhélium épendymaire, et situés, comme la toile choroïdienne, en dehors de la cavité ventriculaire. Les artères qui les alimentent sont décrites ailleurs (Voir Cire. art. et vein. deïenc).

La toile choroidienne du quatrième ventricule, avec ses plexus choroïdes, constitue la deuxième expansion ventriculaire de la pie-mère.

La formation de cette invagination est aisée à comprendre : il suffit de se rappeler que la paroi postérieure ou toit de la vésicule cérébrale postérieure se développe d'une façon inégale pour former bientôt trois segments : l'un, antérieur, s'épaissit beaucoup: c'est la lame cérébelleuse qui foi'mera plus tard le cervelet; l'autre, moyen, est formé par une lame nerveuse qui se replie en avant et en bas pour devenir ultérieurement la valvule de Tarin; enfin le segment postérieur, réduit à une couche cellulaire ou épendymaire, formera le plafond de la moitié postérieure du quatrième ventricule. Par suite de son développement considérable, le cervelet finira par recouvrir les deux autres segments, et une lame de pie-mère pénétrera

dans le cul-de-sac formé par la valvule de Tarin on se réunissanL à la portion amincie du plafond ventricnlaire : celle lame pie-mérienne ne pênèlre donc pas dans a cavilé venlriculaire; elle en esl séparée par la conclie encéphalique rep>;es<3nlanl la lo toilde la vésicule cérébrale poslérieure, réduil à une sunple couche epilheliale.

Ce nue nous venons de dire de la formation de la loile choroïd.enne nous exnliuue pourquoi on doit lui considérer deux feuillets, l'un, supérieur, appartenant àla f^ce intérieure du cervelet et de la valvule deTarin, l'autre inférieur, recouvrant la partie bulbaire du toit venlriculaire. Chez l'adulte ces deux leuiUets sont soudés Le feuillet supérieur, après avoir tapissé le vermis inféi'ieur et les amygdales arrive au bord libre concave de la valvule de Tarin, où il se contmue avec le feuillet inférieur; ce dernier, triangulaire, jeté comme un pont sur le toit du ventricule, répond par son sommet à l'obex. cl par les bords latéraux au taenia.

La toile choroïdienne du quatrième ventricule, comme celle du troisième, contient dans son épaisseur des traînées ou cordons vasculaires : plexus choroïdes du aucUrième ventricule. Ces plexus forment trois traînées, une transversale longeant la base de la toile et deux verticales parallèles à la ligne médiane. Les prolongements de la traînée transversale font saillie au niveau des diverticules latéraux du quatrième ventricule, entre le lobule du pneumogastrique et les racines des nerfs mixtes. \ ce niveau se trouvent les orifices latéraux du quatrième ventricule. Celte toile choroïdienne présente une solution de continuité (trou de Magendie), par lequel l'espace sous-arachnoïdien communique avec la cavilé venlriculaire [Y oiv liquide céph.-rach.).

Les altérations palliologiques de la pie-mère peuvent êire inflainmaloires ou néopla- .icues. L'inflammalion aiguë (lepto-méningite aiguë) peul être Iraumat.que ou spontanée. Caractérisée par la production d'un abondant exsudât séro-fibnneux infillre dans 1 épaisseur delà méninge molle (espace sous-arachnoïdal), surtout au niveau des confluents et sur le traiet des vaisseaux, elle peut déterminer cliez les très jeunes enianls la disjonction des sutures du crâne (Parrot). L'inflammation chronique (lopto-méuingite chronique) se traduit par des plaques nacrées, pouvant déterminer les phénomènes de compression nerveuse (an niveau des racines des nerfs) ou vasculaire. La lepto-méningite syphilitique peut être sclereuse ou gommeuse (Fournier). Endn la leplo -méningite tuberculeuse se présente sous la forme de nodules ou de tumeurs plus ou moins volumineuses, surtout autour des vaisseaux; elle s'accompagne d'une augmentation de liquide céphalo-rachidien (œdème de la méninge).

Parmi les néoplasmes pie-mériens, je signalerai le lipome difl-us, siégeant : sur le corps calleux (Parrot), où il se développe probablement aux dépens des traînées graisseuses que la pie-mère renferme à ce niveau (Virchow), ou à la base du cerveau (Meclcel, Virchow, Chiari, Féré); et les tumeurs épithéliales, dont le cliolcstéatome, qu'on rencontre surtout a la base.

ARACHNOÏDE

Aux chapitres précédents j'ai dit que la face profonde de la dure-mère et la face externe de la méninge molle étaient recouvertes d'une couche endothéliale. Entre ces deux membranes se trouve une cavité, limitée par les deux parois endo- Ihéliales : c'est la séreuse crânienne ou cavilé arachndidienne.

Si son existence est indéniable et admise par tous les auteurs, il n'en est pas de môme de sa valeur morphologique. Ilichat, et avec lui la plupart des auteurs français, en font une cavité close de toutes parts; ils la comparenl aux antres cavités séreuses de l'économie (plèvre, péricarde, etc.), et lui décrivent deux feuillets, l'un externe ou pariétal, l'autre interne ou viscéral, recouveils chacun, sur les faces qui se regardent, par une couche endothéliale.

86 ANATOMIE MÉDlCO-CllIRlJaGlCALE.

A la suite dps roelicn hcs d'A. Koy cl Relzius (1872), démontrant que le feuillet pariétal de cette séreuse n'existait pas, à moins de le réduire à la couche endolliéliale qui tapisse la face profonde de la dure-mére, on crut devoir abandonner la conception de Bichat. La séreuse arachnoïdienne fut réduite à un simple espace lymphatique (Schwalbe, Axel Key et Rctzius, Merkel), en communication avec les lymphatiques du cou, ceux des nerfs et des organes des sens (œil, oreille); la cavité arachnoïdienne devint alors la cavité subdurale.

Le désaccord entre ces deux conceptions de l'arachnoïde, et de la cavité qu'elle contient, est plus apparent que réel; l'idée d'une séreuse arachnoïdienne parfaite, à la Bichat, peut aller très bien avec la structure des méninges, telle qu'elle ressort des travaux de Key et Retzius.

L'existence d'un feuillet arachnoïdien pariétal, accolé à la dure-mère, et formant une membrane propre, composée de fibres conjonctives et élastiques, tel que Robin et Gadiat l'ont décrit, ne peut pas être démontrée anatomiquement. Mais, si l'arachnoïde pariétale n'existe pas, en tant que membrane distincte, il n'est pas moins vrai que la couche endothéliale, qui tapisse la face interne de la dure-mère, existe et représente à elle seule le feuillet arachnoïdien pariétal. Ce feuillet ainsi réduit n'est-il pas comparable au feuillet viscéral de tant de grandes séreuses (plèvre, vaginale, péricarde) ?

Quant au feuillet viscéral de l'arachnoïde, son existence n'est niée par personne. Comme je l'ai dit, il est formé par la lame externe de la méninge molle, revêtue d'une couche endothéliale.

En somme, la méninge arachnoïdale, tant discutée, est formée de la façon suivante : — une membrane continue (élastique), lame externe de la méninge molle, tapissée sur sa face externe d'une couche endothéliale, forme le feuillet viscéral de l'arachnoïde; — une couche endothéliale, tapissant la face profonde de la duremère, représente le feuillet pariétal de cette membrane. La continuité des deux feuillets s'établit au niveau des divers orifices du crâne, autour des racines nerveuses et des troncs vasculaires. Ainsi foimés, les deux feuillets circonscrivent une cavité, contenant une légère nappe liquide, grâce à laquelle ces deux feuillets peuvent glisser facilement l'un sur l'autre, dans les mouvements de l'encéphale,

Le feuillet pariétal suit naturellement le trajet de la dure-mère; son élude a déjà été faite avec celle-ci.

11 n'en est pas de même du feuillet viscéral : quoique partie intégrante de la méninge molle, cette lame présente quelques particularités dans son trajet. Tandis que la lame interne de la méninge molle, ou pie-mère, s'enfonce dans toutes les anfracluosités encéphaliques, la lame externe ou arachnoïde viscérale passe sur ces dernières, interceptant ainsi des espaces de forme variable, remplis par le tissu de la couche moyenne de la méninge molle, ou tissu sous-ara chnoïdicn. Une seule exception doit être faite pour la grande scissure inteihémisphérique : là, l'arachnoïde viscérale suit la face interne de chaque hémisphère cérébral, pour se continuer avec celle du côté opposé sur le corps calleux. Sur la convexité du cerveau, la lame viscérale passe, comme un pont, d'une circonvolution à l'autre, transformant le sillon qui les sépare en canal prismatique et triangulaire, dans lequel circule le liquide céphalo-rachidien (Voir Liquide céphalo-rachidien).

A la base de l'encéphale, le trajet de l'arachnoïde est assez compliqué; nous le suivrons sur les côtés et sur la ligne médiane. — Sur les côtés, elle recouvre le lobe orbitaire, enveloppe le bulbe du nerf olfactif, et passe au-dessous du pédoncule du

mémo nerf, pour l'appliquer contre riiéniisphère; elle franchit ensuile la scissure de Svlvius, pour atteindre le lobe temporo-occipilai, formant ainsi un grand espace sousarachnoïdien (connuenl de Sylvius).- Sur la ligne médiane delà base, elle s introduit dans l'espace hiterhéniisphérique, et, au niveau du genou du corps calleux, elle limite un antre espace important (connucnt antérieur). En sautant du chiasma des nerfs optiques sur la protubérance, et du bord interne d'un hémisphère sur 1 hémisphère opposé, elle engaine la tige pituitaire, et limite le plus vaste des espaces sous-arachnoïdiens (le conOuent central). En arrière, en passant du bourrelet du corps calleux sur la face supérieure du cervelet, elle entoure la veine de Gallien et cn-conscrit un conftuent (confinent postéro-supérieur). A ce niveau Bichat avait décrit un véritable canal : canal arachnoïdien, établissant une communication entre la cavité araclmoïdienne et la cavité du troisième ventricule. Ce canal n'existe pas. Enfin, du cervelet le feuillet passe sur le bulbe, voile ainsi l'entrée du quatrième ventricule, <;t formeàceniveauunimportant espace sous-arachnoïdien-.leconfiuentpostéro-inférieur.

Je me contente ici de celte rapide description du trajet de ce feuillet arachnoïdien, car je l'étudierai en détail, ainsi que les confiuents qu'il contribue à former, en traitant du liquide céphalo-rachidien.

Une disposition intéressante est celle qu'afi-ecte l'arachnoïde au niveau des racines nerveuses; elle a été bien étudiée par M. Farabeuf (Thèse d'agrégé, 1875). Lorsqu'on examine le cerveau reposant sur sa convexité, dit M. Farabeuf, et que, sur sa base, on soulève par insufflation le feuillet arachnoïdien viscéral, on voit que les nerfs sont, dans la première partie de leur parcours, intimement unis à la pie-mère, et situés sous l'arachnoïde, qui leur fournit une très courte gaine, au moment où ils s'engagent dans l'orifice do la dure-mère. Sur certains nerfs pourtant (olfactif, auditif! facial, optique, etc.), la membrane se prolonge plus loin, et avec elle l'espace sous-jacent (espace sous-arachnoïdien). Ces prolongements seront étudiés en détail ailleurs (voir Liquide céphalo-rachidien). J'ajouterai seulement qu'ils ont une certaine importance pathologique, car, dans les fractures de la base du crâne, ces gaines peuvent être rompues (fractures du rocher, delà lame criblée), et le liquide céphalorachidien s'écoule au dehors ; c'est là un signe important de ces fractures.

Je fais cette déduction, parce qu'elle est classique; mais j'ajoute : le hquide céphalo-rachidien sort par les traits de fracture, quand ceux-ci ouvrent une cavité en communication' avec l'extérieur (oreilles, fosses nasales); il ne prend pas la voie de ces gaines arachnoïdales, voie qui serait insuffisante, étant données les grandes quantités de liquide qui peuvent être versées au dehors en très peu de temps (Voir Oreilles moyenne et interne).

L'intérieur de la cavité avachnoidiennc ou mb-durale, traversé par de rares trabécules, réunissant la dure-mèreà l'arachnoïde, est tapissé, ainsi que ces trabécules, d'une couche endothélialc. Fente purement linéaire, qui ne contient qu'une couche capillaire de liquide (liquide arachnoïdien), pour empêcher le contact immédiat des surfaces endothéliales glissant l'une sur l'autre, cet espace se continue avec l'espace arachnoïdien de lamoelle.mais ne communique point avec l'espace sous-arachnoïdien.

En traitant du liquide céphalo-rachidien, je dirai comment se comporte la cavité arachnoïdienne au niveau des racines nerveuses et des villosilés de la méninge molle ou granulations de Pacchioni.

La structure de l'arachnoïde nous est connue. — L'arachnoïde est nourrie par les vaisseaux des deux méninges avec lesquelles sont confondus ses feuillets (dure-mère et méninge molle). Elle posséderait des nerfs propres dérivant du trijumeau, du

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fncial cl du spinal (Boclidaleck, Bourgery, Volkmann, Luschka et Benedikt). Loewc (1879) a trouvé des cellules nerveuses ganglionnaires dans certaines régions de l'arachnoïde (bulbe olfactif) chez le lapin.