LOGE CRANIENNE INFERIEURE

Cette loge est limitée en arrière et latéralement par les fosses occipitales inférieures, en avant et sur les côtés par la face postérieure du rocher, en avant par le plan obliquement descendant de l'apophyse basilaire, en haut par la tente du cervelet. Celte tente représente un véritable toit dont l'arête médiane, très oblique en arrière et en bas, formant avec l'horizon un angle de 55 à 60», est occupée par le sinus droit, et dont les rampants descendent en bas, en arrière et en dehors. Par suite de cette disposition, la loge inférieure empiète, partout le sommet de la tente cérébelleuse, dans la loge supérieure, et rétrécit, au bénéfice du cervelet, l'espace réservé aux lobes occipitaux du cerveau.

Les parois de la loge crânienne inférieure sont plus lisses, plus unies que celles de la loge supérieure, disposition en rapport avec l'absence de circonvolutions à la surface du cervelet. La saillie formée par le contour du trou basilaire avec ses tubercules occipitaux, contribue à approfondir les loges cérébelleuses. La loge crânienne inférieure est ouverte en haut (trou de Pacchioni) et se continue en bas avec le canal médullaire par le trou occipital. Elle contient le cervelet, le bulbe et la protubérance; la protubérance et le bulbe occupent le tiers antérieur et moyen; le cervelet, plus postérieur, se loge dans les fosses cérébelleuses par sa moitié inférieure, tandis que sa moitié supérieure s'élève, sous la tente cérébelleuse, dans la cavité crânienne. Par leur face inférieure, les hémisphères cérébelleux forment une gouttière qui reçoit la partie postérieure de la protubérance el le bulbe.

La région du crâne, qui correspond au cervelet, est limitée en haut par la ligne dite du sinus latéral. Comme je l'ai démontré, cette ligne continue le bord supérieur de l'apophyse zygomalique el aboutit à la protubérance occipitale externe. On pourra donc aisément sur le vivant mellre le cervelet à nu, en trépanant au-dessous de la ligne précédente, ou mieux encore, sur le milieu d'une ligne droite unissant le soinmel de l'apophyse masloïdc à la protubérance occipitale externe; l'ouverture répondra à la partie centrale du cervelet et au point déclive de la fosse cérébelleuse. C'est là l'incision do choix pour évacuer les abcès du cervelet.

,jg2 ANATOMIE MÉDICO-ClimURGICALE.

On ne se contentera pas d'enfoncer l'instrument explorateur dans le sens horizontal, sansdépasser le niveau do la ligne du sinus latéral. Pour explorer la totalité de l'organe, le stylet explorateur devra être enfoncé en haut cl en dedans, de façon à dépasser de 2 cenlimèlres un plan horizontal mené par lu protubérance occipitale externe, l.e vermis supérieur est, en effet, abrité sous i'aréle ascendante du toit fifuré par la tente cérébelleuse. L'opération n'offre guère de difficultés ; toutefois il faut traverser la couche musculaire qui double la fosse occipitale (trapèze, sterno-mastoïdien, splénius), et prévoir la blessure de l'artère occipitale, ou du grand nerf sous-occipital. Les abcès du cervelet sont ordinairement consécutifs à une suppuration des cellules mastoïdiennes et se traduisent parfois par des symptômes spéciaux, tels que céphalalgie occipitale, troubles de statique, vomissements.

La protubérance et le bulbe ne reposent point sur la gouttière basilaire, comme on le dit d'ordinaire ; ils restent assez éloignés de cette gouttière, et en sont séparés par un certain nombre d'organes. Parmi ces organes, je citerai les moteurs oculaires externes, les deux artères vertébrales qui se réunissent dans le sillon bulbo-protubérantiel,enun tronc basilaire unique, les artères cérébelleuses, etc., contenus dans le confluent médian inférieur de l'arachnoïde. La protubérance commence à 5 millimètres en arrière de la selle turcique et finit à la partie moyenne du plan incliné basilaire. Le bulbe occupe la moitié inférieure de la gouttière basilaire, et le segment antérieur du trou occipital, pour se continuer avec la moelle épinière, à la hauteur du bord supérieur de l'arc postérieur de l'atlas. Cette situation n'est pas tout à fait identique sur toutes les coupes sagittales du crâne ; elle est, comme la face inférieure du cerveau, sujette à de minimes variations, dont j'ai indiqué plus haut la raison d'être. — Les organes contenus dans la loge inférieure sont maintenus en place par leur continuité, en haut avec les pédoncules, en bas avec la moelle. De plus, des veines se détachent de la grande circonférence du cervelet et vont aux sinus latéraux etpétreux, constituant des moyens d'union entre l'organe et les parois de la loge.

Le bulbe, protégé en avant par l'apophyse basilaire et l'apophyse odonloïde, peut être comprimé dans les déplacements de la première vertèbre ; en arrière, il répond à l'espace qui sépare le contour du trou occipital de l'arc postérieur de l'atlas; cet espace s'élargit dans la flexion delà lête ; par cette voie postérieure le bulbe est accessible aux instruments vulnérants. — Le bulbe et la protubérance, débordés de tous côtés par les lobes cérébraux et cérébelleux, protégés en avant par l'apophyse basilaire, sont rarement atteints par des traumatismes directs. Mais les grands traumatismes de la tète s'accompagnent souvent d'un retentissement du côté du bulbe, où ils produisent des contusions indirectes. Dans quelques autopsies de malades ayant succombé à une contusion cérébrale on a noté des lésions évidentes, des foyers liémorrhagiques dans le bulbe (Waters), dans la protubérance (Boinet), la déchirure d'un pédoncule cérébral (Waters). En général, ces contusions de la base de l'encéphale sont très graves, et d'un pronostic fatal. Quand la mort n'est pas immédiate, elles se traduisent par des symptômes variables : dans la contusion du bulbe, on noterait surtout, suivant Hallopeau et Giraudeau, la paralysie des quatre membres, des convulsions généralisées, la paralysie de plusieurs nerfs crâniens. Une contusion de la protubérance se manifeste souvent par une paralysie alterne (Gubler, Millard), c'est-à-dire par une paralysie faciale du côté contus et une paralysie des membres du côté opposé. Je n'ai pas besoin de rappeler que l'albuminurie, la polyurie, la glycosurie, la respiration de Cheyne-Slokes, les troubles circulatoires, sont autant de signes propres à attirer l'attention sur une lésion du quatrième ventricule.

Sinus. — Je termine ce chapitre par un rapide aperçu des rapports qu'affectent avec le crâne les sinus de la dure-mère. Je ne m'occupe bien entendu que des

sinus chirurgicaux, c'esl-à-diro de ceux que l'opéraleur a besoin de connaître, soit pour les éviter, soit pour cliorchin' la source d'une liéniorrliagie.

Cinq sinus sont à considérer dans leurs rapports avec l'oxocràne.

Le smiis lomjiluiUnal supérieur aix'd la ligne sagittale; on l'a vu se dévier à droite et à gauche et même se bifurquer, mais ces anomalies sont assez rares. La largeur moyenne de ce sinus est d'un gros cenlimèire ; mais cette largeur est triplée parla présence des lacs sanguins et des conduenls veineux placés sur les côtés du sinus. Donc, les appareils de trépan devront toujours être placés, à moins d'indication spéciale, sur les côtés de la ligne médiane anléro-poslérieure, au moins à un centimètre et demi de cette ligne.

Le confluent des sinus, ou pressoir d'Hérophile, répond à peu prés à la jirotubérance occipitale externe.

Les rapports des sinus lale'rnux avec l'exocrâne sont des plus importants à retenir. Leur portion horizontale répond à la ligne courbe supérieure de l'occipital en arrière, à la suture pariéto-mastoïdienne en avant. Leur portion oblique répond en fénéral au tiers moyen de l'apophyse mastoïde : j'insisterai sur les rapports de cette dernière portion avec l'apophyse mastoïde, en parlant de la trépanation de cette apophyse. La largeur du sinus latéral est d'un centimètre et demi (Voy. fig. 5). — Le plan naso-inien passe vers le tiers postérieur de la tête, entre le lobe occipital du cerveau et le cervelet, en suivant la partie horizontale du sinus latéral. De plus, une ligne menée de la partie supérieure du méat auditif à la protubérance occipitale externe, suit, sur la tête, la portion horizontale de ce sinus.

Enfin, le sinus sphéno-parie'lal de Breschel, bien qu'il ne présente pas toujours les mêmes caractères, ni la même forme, est cependant des plus importants, au point de vue particulier de la trépanation, puisqu'il est précisément en rapport avec la région rolandique, où le chirurgien a les plus fréquentes occasions d'intervenir (Voy. Région temporale).