LOGE CRANIENNE ANTÉRO-SUPÉRIEURE

Cette loge, cloisonnée dans ses deux tiers supérieurs par la grande faux cérébrale, est limitée en haut et latéralement par la voûte crânienne, en bas et d'avant en arrière, par les étages antérieur et moyen de la base du crâne et par la face postéro-supérieure de la tente cérébelleuse. Le cerveau remplit à peu près exactement cette grande cavité, sauf au niveau de la partie médiane de la base.

Rapports du cerveau. — Sur la figure 71, on voit, d'avant en arrière : l'extrémité antérieure de la scissure interhémisphérique, recevant la faux insérée à l'apophyse crista galli; le bulbe et les nerfs olfactifs, s'étendant depuis la lame criblée de l'etbmoïde jusqu'au voisinage du trou optique. Puis viennent : le chiasma, reposant sur la gouttière optique du sphénoïde, le tuber cinereum et la lige du corps pituitaire placés directement au-dessus de la selle turcique, qui abrite le corps hypophysaire. A quelques millimètres au-dessus de la selle turcique, on voit les corps mamillaires, auxquels fait suite une lame ascendante : c'est la coupe de la substance perforée postérieure ; au delà, apparaît un plan descendant formé par la face antérieure des pédoncules cérébraux.

Au niveau de la fosse centrale du sphénoïde, les organes de la base du cerveau perdent le contact avec la dure-mère; le fait est dû à la présence du grand confluent îrachnoïdien. Axel Rey et G. Retzius ont montré que l'état de réplétion ou de vacuité des ventricules encéphaliques et des confluents sous-arachnoïdiens, pouvait modifier un peu la situation et les rapports des organes de l'espace interpédonculaire, de la protubérance et de la moelle allongée. Lorsque les confluents arachnoïdiens de la base sont remplis, que les ventricules sont à peu près vides, les rapports sont tels que je viens de les décrire. Mais quand le liquide afflue de ces espaces dans les

cnvités venlriculairos, les oi.unonces mamiUaires se placm.l un peu en arrière du plau vertical passant par le dos de la selle lurci.iue; la protubérance ot le bulbe se redressent par rapport au plan incliné basilaire.

Au niveau de la partie médiane, une union assez forte se fait enlre le cerveau et

Cou. ont

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Fig. 71. - Coupe sngitlale de la lélo. - Comparez avec la ^j^"' ^'^i^ crâniennes, et avec la figure '20 sur laciuelle les espaces sous arachnoul.ens ont été éjectes.

la boite crânienne, par l'intermédiaire des grosses aHères qui ^^^^^T^^^^ la substance encépbalique, et des nerfs qui se détachent de .«"«^^P' f J \" gager dans les trous de la base. Dans les autres po.nls do 1 f?;^; Lvens d'union sont représentés par des rameaux artériels insignifiants et des ^el

168 ANATOMIE MÉDlCO-CilIRURGlCALE.

nés dont quelques-unes, de l'orl calibre, se rendent du cerveau aux sinus de la dure-mère ; les plus grosses se rendent au sinus longitudinal supérieur et à la partie horizontale des sinus latéraux.

Si l'on veut bien se rappeler d'ailleurs les étroites connexions établies par les granulations de Pacchioni entre la pie-inère et la dure-mère et même l'enveloppe

ig. 72. Coupe frontale du crâne, l'autre côté de la coupe a été représenté fig. 42.

osseuse, sur divers points de l'encéphale, on arrive vite à cette conviction que le cerveau, ou l'encéphale, est fixé de façon à empêcher tout mouvement total, tout déplacement de la masse encéphalique.

L'ébranlement, une sorte de trépidation dans toute la masse, sont possibles; — le déplacement en masse est impossible.

J'ai déjà signalé les rapports des faces internes des hémisphères avec la faux cérébrale et la tente cérébelleuse, et leur contact immédiat, dans les points où la dure-

m LA TÈTE.

Kil)

inèro no vionl pas s'iiilerposer entre elles. Quant à la face inférieure de chaque lu'niispliôre, il i'aut étudier ses rapports au niveau des trois iHages de la base.

a) La partie antérieure, qui appartient au lobe froiit,al (lobe oi'bitaire) s'élève o-raduellement de dedans en dehors. Elle \v.\)ond à l'étage supérieur de la base et se l'rouve en rapport avec, les minces bosses orhitaires, elle est très exposée aux traumatismes.

b) Dans la fosse cérébrale moyenne sont logés les lobes temporaux, dont la lace

'Sin, loiig. sup. -

Luj U'inp. s.

X ^<7 ^cw/i '

Fi-. 73. — Les lignes qui traversent l'orbite indiquent: la première, LO, l'étendue des rapports du lobule orbitaire avec la paroi supérieure de l'orbite; la deuxième, LT, les rapports de la pointe du lobe teraporo-sphénoïdal avec le tiers postérieur de la paroi externe de l'orbite.

inférieure s'abaisse très notablement, surtout eu dehors, au-dessous de la face correspondante des lobes frontaux et occipitaux. Je n'insiste pas pour le moment, sur la topographie exacte des lobes ; j'y reviendrai dans un instant. Je rappelle seulement que cette partie du lobe temporal affecte des rapports étroits avec le fond de la cavité glénoïde et avec la paroi supérieure de l'oreille moyenne. Elle n'est séparée de ces deux parties, que par des lamelles osseuses d'une grande minceur. On a cité des cas dans lesquels le condyle du maxillaire inférieur, violemment repoussé, avait perforé la cavité glénoïde pour pénétrer dans le lobe temporal du cerveau. On sait aussi que les otites moyennes suppurées se compliquent assez souvent d'abcès cérébraux siégeant de préférence dans le lobe temporal. Ces abcès doivent être ouverts en trépanant sur une ligne verticale passant par le méat auditif externe et à trois centimètres au-dessus de ce méat. Il est facile de tracer celte ligne verticale, si on se rappelle qu'elle doit être perpendiculaire à l'arcade zygomalique. Le chirurgien, lorsqu'il ouvre les abcès cérébraux, doit savoir deux choses : la première,

170 ANATUMIE WÉDICO-CIIIUUIIGICALE.

c'est que le pus esl, souveiil Irès épais et jaunâli'o, adliéieiil à la paroi qui le l eiiferme; la seconde, c'est qu'il n'est pas rare de renconlrer simultanément deux abcès, dont l'un, superliciol, abcès méningé, est en rapport avec l'os malade, tandis que l'autre est profondément caché au sein de la substance nerveuse, c) Ka face infériiuire des lobes occipitaux est fortement excavée par l'enfoncement

Fig. 74.

de la tente cérébelleuse. Placée au-dessus du cervelet, qu'elle coiffe en le débordant, la face inférieure du lobe occipital est efficacement protégée à la fois par la situation qu'elle occupe dans l'espace crânien supérieur, et par l'épaisseur des parois osseuses qui l'entourent.

J'arrive à la face externe des hémisphères, de beaucoup la plus iniporlanle au point de vue pratique. — On s'est attaché à déterminer sur le vivant les rapports précis des grandes scissures et des lobes cérébraux avec les parois crâniennes, et de nombreux travaux ont été publiés dans ces vingt dernières années sur la topographie crânio-encépbalique. Un exposé complet de cette question m'entraînerait î\

l)K l,A TÊTl';.

des développoinenls hors do proportion avec le cadre de cel ouvrage. Je me coiilenlerai de résumer aussi siuiciiicleiiient (pie possible les rcclierclies que j'ai publiées sur ce sujet en 181)0 (P. Poirier, Toimjfupliie crânin-encépludùjue el trépanation. Paris, 1801). .le renvoie à mon travail pour les détails historiques et l'exposé des différents procédés de crilnio-lopographie sur le vivant.

Ilapportx <les scissiirex cl des ailloux. — Chez l'adulte, la scixsiire de Holando est placée bien en arriére de la suture fronto-pariétale, et ne lui est point parallèle; son exlréniilé supérieure est à 48 millimètres en arrière de celte suture, el son extrémité inférieure 28. Chez la femme, les dislances rolando-coronales, un peu moindres, sont réduites à 45 el27 millimètres, en moyenne. — La scissure de Sijlvius commence sous l'aile du sphénoïde, et se relève pour atteindre la suture lemporopariétale, au niveau de laquelle elle émet ses deux branches. Puis elle suit, sur une lonoueur de A centimètres, la courbe ascendante de la sulure écailleuse ; audelà, elle abandonne celle-ci, et se porte en haut et en arrière, pour se terminer un peu au-dessous et en arrière de la bosse pariétale. — La scissure perpendiculaire externe répond à peu près au lambda, quelquefois elle est de 2 à 5 millimètres en avant. Suivant M. R. Lefort (27ièse Lille, 1890), la direction de celte scissure est donnée par une ligne allant du lambda à l'aslérion.

Avec ces indications il est facile de tracer sur le crâne les lignes rolandique el sylvienne, qui répondent aux scissures de Rolando et de Sylvius.

Le sillon parallèle temporal court parallèlement à la scissure sylvienne, mais, à 12 ou 15 millimètres au-dessous. — Les sillons pré- et post- rolandiques sont faciles à déterminer, puisqu'ils sont parallèles à la ligne rolandique et placés à 20 centimètres en avant et en arrière d'elle.

Rapports des lobes cérébraux. — La détermination des lignes précédentes permet, à un centimètre près, de dessiner sur l'exocrâne le contour des lobes cérébraux, sauf en ce qui concerne le bord inférieur des lobes frontal, temporal et occipital. Je me suis attaché à fixer ce dernier point. Le bord inférieur et externe du lobe frontal s'élève de 6 à 12 millimètres au-dessus de la moitié externe de l'arcade orbitaire, il se relève un peu (8 à 15 millimètres), au niveau de l'apophyse orbitaire externe, tandis que, en dedans, il s'abaisse et répond à peu prés à la suture fronto-nasale.

La pointe mousse du lobe temporal, logée dans l'excavation sphénoïdale, est a 15 millimètres en arrière du bord externe de l'apophyse orbitaire, et à 2 centimètres au-dessus de fapophyse zygomatique. A partir de celte pointe, le bord inféro-externe du lobe temporal descend en bas et en arrière vers le méat auditif, ot affleure le bord supérieur du zygoma, au droit de la cavité glénoïde; puis il se relève légèrement, passe de 4 à 10 millimètres au-dessus du trou auditif externe, et reste très obliquement ascendant jusqu'au bord postéro-supérieur du rocher; à partir de ce dernier point, il devient très obliquement descendant et se prolonge jusqu'à l'inion, sous le nom de bord inféro-externe du lobe occipital.

Les li-nes sviviennc et rolandique, faciles à tracer, établissent les limites antérieure et inférieure du lobe pariétal ; mais les rapports des principaux territoires de ce dernier lobe ne peuvent être déterminés à l'aide de ces seules données. J ai réussi à préciser leur situation, par rapport à la boîte crânienne à l'aide d'une Uxjne latérale naso-lambdoUienne. Cette ligne, menée parla suture fronto-nasale el le lambda, passe à 6 centimètres au-dessus du trou auditif externe.

En parlant du lambda, on trouve sur cette ligne : à 7 centimètres en moyenne,

17^2 ANATUMIE MÉDICU-CHIRUUGICALE

le pli courbe; ii dix, le lobule du pli courbe; au-dessus du conduit auditif, la scissure de Sylvius; au-dessus du milieu de l'apophyse zygoniatique, le cap do la troisième (Voulalo.

Celte ligne naso-lanibdoïdienne, qui suit la scissure sylvienne sur une longueur

— LigiinlainO

Fig. 75.

de 4 à 6 centimèti'es, est facile à tracer; elle suffit, avec la ligne rolandique, pour la détermination précise de tous les points de l'écorce.

Bosses. — Suivant Féré, une fiche enfoncée sur la bosse frontale d'un jeune enfant pénètre en plein dans la deuxième frontale, tandis que chez l'adulte, elle entre au voisinage du sillon frontal supérieur, et même quelquefois dans la première circonvolution frontale. Mes recherches, faites sur des nouveau-nés, sur des enfants de six à huit ans, et sur des adultes, n'ont point confirmé l'assertion de cet auteur. Toujours j'ai trouvé la fiche dans la deuxième circonvolution frontale, en moyenne à l'union de son tiers interne avec ses deux tiers externes; une seule fois sur vingt, la fiche était dans le premier sillon frontal.

Quant à la bosse pariétale, elle répond chez l'adulte, suivant Merkel, à peu près à la jonction du lobule pariétal inférieur et du lobule du pli courbe. 11 m'a semblé que les rapports profonds de la bosse pariétale n'élaient pas aussi fixes que le prétendent Turner, Byron Bromwell et Merkel.

Les variations de la crûnio-topographie suivant les individus ne dépassent jamais 2 centimètres; aussi n'ont-elles que peu d'importance. 11 n'en est pas même des modiftcaiions qu'elle subit chez l'enfant.

J'ai contrôlé par de nombreuses recherches les travaux de de la Foulliouse (Th. Paris, 1870) et de Symington (The anatomy of thc child, Edinburg, 1887) sur ce sujet. Voici les résultats auxquels je suis arrivé : la scissure de Rolande, chez l'enlant comme chez l'adullo,

DU LA TlîTE. 1''^

est placée très en arrière de la suture coronale; les distances rolando-coronalcs sont de 55 et i l niiUim(Mrcs chez le nouvenu-né; — la scissure de Sylvius ne répond plus, cornme chez l'adulte, à la suture tcmporo-pariélalc; cette dernière descend chez l'enCant jus(|u'à la deuxième circonvolution teni|)orale, de telle sorte que la scissure de Sylvius est recouverte par la partie intérieure de l'os pariétal. — Enfin la scissure perpendiculaire est à l'i millimétrés au-dessus du lambda. En partant du lambda, on trouve, sur la ligne naso-lambdoïdienne, à C centimètres le pli courbe, à 'J le lobule du pli courbe.

Les diirérences observées dans la topographie crànio-cérébrale chez l'enfant ne doivent point être attribuées à des modifications dans la forme ou le volume respectifs des lobes, elles ressortissent au développement de la boite oiseuse.

Au point de vue pratique, il faut conclure de cette quasi-identité de forme entre les cerveaux d'enfants et d'adultes, que les mêmes procédés seront applicables chez les uns et chez les autres, à cette condition que ces procédés soient basés sur des chiffres exprimant les rapports respectifs entre l'encéphale et sa boite osseuse.

Le procédé que j'indiquerai pour trouver le point rolandique supérieur (moitié de la ligne naso-inienne plus 2 centimètres), donnera toujours d'excellents résultais, quel que soit l'âge de l'individu.

Détermination sur le vivant des principaux points de l'écorce. — Ou comprend sans peine que les notions précédentes resteraient lettre morte pour le chirurgien, s'il ne pouvait sur le crâne recouvert de ses parties molles, tracer à l'aide de ijoints de repère précis, le siège des scissures et des lobes du cerveau, et dessiner les grandes lignes qui le guideront clans la trépanation. — Parmi les ;;omf s (le repère indiqués, tous n'ont pas une égale valeur. En effet, il en est qui cessent d'être nettement appréciables sur des crânes, dont les téguments sont altérés, infiltrés de sang, de pus, de sérosité. Il est d'autres points, dont la situation est soumise à quelques variations suivant les sujets, ou dont la saillie ne constitue pas un relief suffisamment limité. Pour ces raisons multiples, je pense que les sutures, la glabelle, l'apophyse orbitaire externe, la bosse pariétale, ne doivent figurer qu'en seconde ligne au nombre des points de repère qu'utilise la crânio-topograpliie. Pour moi, j'accorde une importance primordiale au trou auditif externe, à l'apophyse zygomatique, dont le relief est toujours facile à sentir, au point nasal (fond de l'angle naso-frontal), et enfin à la protubérance occipitale externe. — Ces repères devront toujours être déterminés avec le plus grand soin par le chirurgien: de même pour fixer le trajet de la ligne médiane sagittale, il ne devra jamais se fier à l'œil, mais se baser sur la mensuration de saillies symétriquement placées de chaque côté de la ligne médiane.

Les points de repère que je viens d'énumérer suffisent pour détei-miner sur la lête le trajet des lignes interlobaires. Bien des procédés ont été mis en œuvre; il en est, je le reconnais volontiers, qui sont suffisamment exacts pour être utilisés au point de vue pratique, aujourd'hui surtout que les larges résections du crâne tendent à remplacer les trépanations économiques. Je m'abstiendrai de les relater, me bornant à reproduire mes conclusions personnelles.

Délermination de la ligne rolandique. — \o\c\, après avoir trépané 100 crânes par des procédés divers, le procédé que je conseille pour déterminer, sur la tète entière, la scissure de fioUmdo.

Extrémité supérieure. - Mesurer avec soin la distance ([ui sépare le fond de l'angle naso-frontal de l'inion, en suivant bien la ligne sagittale; prendre la moitié de celte dislance, à partir du point nasal, y ajouter 2 centimètres (la largeur (l'un doigt), et marquer ce point qui donne certainement â 1 centimètre près le point de la voùle répondant à l'extrémité supérieure de la scissure de Rolaudo.

174 ANATOMIE MÈDICO-CIIIUURGICAI,!:.

Comme conlrôk', ou bien au cas où, pour une cause quelconque, on n'aurait pu déterminer l'inion d'une façon satisfaisante : prendre sur la ligne sagittale, à partir du silFon oaso-frontal, 18 ccnlimètres sur les grosses têtes, 17 sur les petites ; le point obtenu répond encore à l'extrémité supérieure de la scissui'o de Holando.

Extrémité inférieure. — Reconnaître et tracer au crayon l'arc zygomatique; élevei' sur cet arc une perpendiculaire passant juste au devant du tragus, par la dépression pré-auriculaire, et compter, à partir du trou auditif, 1 centimètres sur cette perpendiculaire. Le procédé est fort simple, et, en l'employant, je n'ai jamais échoué, il ne demande le secours d'aucun instrument, car un opérateur a toujours autour de lui la feuille de papier ou la carte de visite, taillée à angle droit, qui lui servira à élever la perpendiculaire pré-auriculaire, si, comme la prudence le veut, il nè s'en rapporte pas à l'œil quelquefois trompeur. — On peut encore prendre sur cette ligne pré-auriculaire, à partir du trou auditif, la moitié moins, un travers de doigt, de la distance auri-sagiltale. Ce dernier procédé est applicable aux crânes de tout ôge.

Délerminaiion de la ligne sylvienne. — On l'obtient en traçant la ligne latérale naso-lambdoïdienne, sur laquelle j'ai insisté plus haut. Cette ligne suit, sur une longueur de 4 à 6 centimètres, la portion externe de la scissure de Sylvius. Le tracé est facile à obtenir, si l'on se rappelle que le plan (et par suite la ligne) passe à G centimètres au-dessus du trou auditif. Le lambda, souvent très facile à trouver, est situé à 7 centimètres au-dessus de l'inion.

Les deux lignes précédentes permettant de dessiner sur le crâne recouvert de ses parties molles le trajet des scissures rolandique et sylvienne, il devient aisé de découvrir tous les points de l'écorce cérébrale, et notamment les centres fonctionnels, — J'indique ici rapidement le siège des centres et les règles cjuon doit suivre pour les trouver.

Le centre moteur du membre inférieur occupe l'extrémité supérieure des circonvolutions rolandiques et le lobule ovalaire. — Pour le découvrir il faut ti'épaner sur le tiers supérieur de la ligne rolandique, en ayant soin de se tenir à 2 centimètres delà ligne médiane, pour éviter le sinus longitudinal et les lacs sanguins avoisinants.

Le centre moteur du membre supérieur occupe le tiers moyen de la frontale ascendante; — il suffit, pour le découvrir, de Irépaner sur le tiers moyen de la ligne rolandique, en empiétant un peu en avant.

Le centre des mouvements de la face peut être localisé vers la partie inférieure des deux circonvolutions ascendantes; il parait empiéter davantage sur la frontale. Celui des muscles de la langue est placé immédiatement au-dessous du précèdent, tout à fait à l'extrémité inférieure de la frontale ascendante, là où la troisième frontale prend pied. — Pour découvrir ces deux centres, on trépanera au fiers inférieur de la ligne rolandique, en prenant comme point central l'extrémilé même de cette ligne.

Le centre visuel (mouvements des yeux) occupe la région du pli courbe; pour le découvrir, on trépanera sur la ligne sylvienne (naso-lambdoïdienne), à 7 centimètres du lambda chez l'adulte, à 6 seulement chez l'enfant.

Depuis Broca, l'aphasie a été divisée en quatre formes, grâce aux travaux de Charcol, Magnan, Vernicke, Kussmaul.

A. — Surdité verbale. — Le malade parle, lit, écrit, entend, niais ne comprend pas; il a perdu la mémoire des sons de la parole : ce centre est placé vers la partie moyenne et postérieure delà première circonvolution temporale gauche. — l'our le découvrir, on trépanera

DE LA TËTK.

eiilre la ligne sylvieiiiie ol le conduil amlilil', iiiiiis en un point Irès rapproché do la prc-

niitTC. , , , w -1 1 I •

B. — Cécilé verbale. — Le uniladc enlcnd et comprend h; langage parle; il parle bn-n,

il peut même, écrire, macliinalomenl, par linliilndo, mais il ne penl lire ni ce (pi'il a ccril,

ni l'imprimé, aiianl perdu la mémoire des formes des lellrcs et des mois écrils ou imprimés; ce

centre csl plàeé vers le tiers antérieur de la deuxième eireonvoliUion pariétale yauche. — Pour

le découvrir, la couronne de trépan sei'a placée juste au-dessus de la ligne sylvienne, à

10 centimètres (adultes), à 9 (enfants) du lambda.

Jlarrt.

F,tc l'ij'-.

Ap-h, 'n.

LcLr

Fig. 7G.

Schéma des divers centres localisés sur la convexité de l'hémisphère.

M. inf., cenire des mouvemenls des membres inléricurs. - M. sup., centre des mouvements des membres siipérieui-s — Fac. inf., cenire des mouvemenls des musctcs de la partie intérieure ac la face. - Hiip., centres des mouvements de la langue (nerf hypoglosse). - Lar., contour du cenire des mouvements d'adduction des cordes vocales (.Semon et Horstey) ou de tous les muscles du larynx (H. Krause). - Apli. m., cenire de Taphasie motrice (type Bouilland-Rroca). - Agr., centre de l'agraphie. - Sur. V., centre de la surdité verbale. - Céc. V., centre de la cécité verbale - Oc f. s. centre des mouvements des yeux et probablement aussi des orbiculaires des paupières (facial supérieur). - //rfm., centre de l'iiémianopsie (perte unilatérale de la vision binoculan-e).- Mas , contour du centre masticateur (racine motrice du trijumeau).

C. - Agrapkie. - Le malade, parle, entend, lit, peut même copier un mot comme il copierait un dessin , mais il est incapable d'écrire, ayant perdu la mémcre des monvements de Véeritme : le entre de l'agraphie est placé vers le pied de la deuxième Jronlale cjauche. - I our le découvrir, il suflit de trépaner immédialemenl en avant .lu point ou on trépane pour découvrir le centre moteur du membre supérieur.

n -Anhémie. - Le malade comprend le langage parle, il lit, écrit, émet (juelques sons, mais il À peut plus |.arle,r, ayant perdu la mémoire des mouvemenls méthodiques et coordonnés .p.i correspondent à la syllabe cherchée : ce cenire a son siège dans le Iwrs posté-

ANATOMIE MÉDICU-CIIIHUKGICALE.

rieur (le la troisième circon nul ulioii frontale (lauclie. — Pour le découvrir, ou jilacei a une cou ronne en avant du poiiil où ou Irépane pour mellre à nu le centre moteur l'acio-lingual.

A côté de ces centres universellement admis, nous devons en signaler d'autres, encore discutés.

Tout d'al)ord. dans la région, déjà si complitpiée, du pied de la troisième circonvolution frontale et de la l'rontale ascendante, on vient de décrire un centre larijngé. Ce centre occu perait le pied de la troisième frontale et le sillon qui le sépare du pied de la frontale ascendante, empiétant légèrement sur ce dernier. Démontré expérimentalement par 11. Krause (1885), Semon et Horsley (1886, 89, 90), G. Masini (1888), son existence chez l'homme es! bien établie par les autopsies de Garel (1880), Garel et Dor (1890), et Déjerine (1891). Pour Krause il présiderait aux mouvements de tous les muscles du larynx et du pharynx. D'après les autres auteurs, ce serait un centre vocal par excellence, il ne présiderait qu'aux mouvements d'adduction des cordes vocales.

Le centre masticateur siège au niveau du pied de la frontale ascendante, se confondant avec le centre facial inférieur. Là serait -l'origine du nerf masticateur (racine motrice du trijumeau).

Horsley et lieevor sont arrivés, par des expériences nombreuses, à scinder chacun des centres moteurs de l'écorce en un certain nombre d'autres plus petits. Ainsi, dans le centre facial inférieur, ces auteurs distinguent trois centres secondaires : — celui des mouvements des joues et des commissures labiales : il siège près du pied de la deuxième frontale; — le centre des mouvements du larynx et de la gorge, à la partie antérieure de la troisième frontale; — ■ le centre des mouvements d'ouverture et de fermeture de la bouche, de propulsion et de rétraction de la langue: dans la partie inférieure de la pariétale ascendante. Dans le lobe frontal, eu avant de ces centres moteurs, Horsley et Beevor localisentles mouvements de rotation de la tête et des yeux. Les mouvements de ces derniers pourraient donc être produits par l'excitation de deux zones : l'une frontale, l'autre occipitale. La première serait beaucoup plus sensible que la seconde (Schaefer et Molt).

Ferrier, dans ses récentes lectures sur les localisations cérébralea (The croonian lectures, Arch. de Neurol., n"' 60, 61, 62, 63, 1891), nous dit que l'ablation de la région frontale (chez le singe) produit : la déviation conjuguée des yeux et de la tète, accompagnée de ptosis de la paupière supérieure, et le rétrécissement de la pupille. L'excitation du même lobe produit au contraire l'élévation de la paupière et la dilatation pupillaire.

Dans le centre des membres supérieurs, Horsley et Beevor distinguent, de haut en bas : le centre de l'épaule, le centre du coude, celui du poignet, les centres des doigts, enfin celui du pouce. Les centres des mouvements du tronc se confondent avec ceux des membres les plus proches (Horsley et Schaefer).

Dans le centre des membres inférieurs, Ferrier distingue, en avant du sillon rolandique, une région qui serait en rapport avec les mouvements associés du bras et de la jambe (grimper, nager). — D'après Séguin, la partie supérieure des circonvolutions rolandiques serait le centre des mouvements de la cuisse et de la hanche; le lobule paracentral, celui de la jambe et des orteils.

Nous avons déjà parlé du centre des mouvements des yeux situé dans le lobe pariétal ; ajoutons que Landouzy a montré que la chute de la paupière supérieure (blépharoptose) est souvent liée à une lésion de la région postérieure du lobe pariétal. Démontré par quelques autopsies (Chauffard, Surmont), ce centre du releveur de la paupière est nié par Charcot. Pitres et Nothnagel.

On a décrit aussi un centre de Vhémianopsie ou perte unilatérale de la vision binoculaire, siégeant dans le lobule pariétal supérieur (Ch. Féré, 1882), ou dans le lobe occipital (Allen, Starr, Willbrand, Séguin).

Parmi les localisations sensorielles, avec celles déjà décrites, nous mentionnerons : le ce7ilre visuel sensoriel, dont la destruction amènerait la cécité complète. Ce centre occuperait, pour les uns le ph courbe (Ferrier et Yeo), pour d'autres le lobe occipital (Munk, Sangcr Brown), et pour Luciani, Tamburini, Schaefer, les deux régions. — Nous ne ferons que mentionner les récentes recherches de Rechterm, qui lui ont permis de déterminer dans la région occipilo-pariétale une zone, dont la destruction serait suivie d'héniiopie homonyme, et dans la région pariétale, une seconde zone dont la lésion aurait pour conséquence Vamblyopie de l'œil du côté opposé. Lannegrace, dans son remarquable travail sur le centre cortical de la vue (Arch. de méd. expér., 1889), conclut que le faisceau sensitif oculaire

1)1'; LA TÈTE. l??

s'irradio dans la n'sioii IVonto-pariéUdo, siirloiil vors lo lobe i)ari('lal siipiTieur, où on Iroiivorail doux zoiios visuelles : une anléi'icurc, la zone dn l'ainblyoïiie ; l'anlrc posléricure, la zone de l'iiéniiopio.

Le centre a tnaii^ir (pielfines expérienc(!S contradictoires, siège bien dans la première circonvolution temporale (Kerrier, loc. cil., 18'J1).llnn admet nn centnî doid)le (occupant la première circonv. temp. de chaque hémisphère) pour l'audition simple, et un simple, ne siégeant (pi'à gauche, pour la perception des mots (Voy. Surdité verbale). Enlin Luciani et Munk élendent la sphère auditive corticale à tout le lobe leinporal.

Les centres du goût et de ï'odoral paraissent avoir le même siège : le lobule de l'hippocampe, surtout son sommet (Ferricr, loc. cil., 1891). Disons que l'existence de ce centre a été l'iiée par Munk et Schael'er, et que Luciani locahse le centre de l'odorat dans la corne d'Amniou.

L'existence d'un contre de la sensibilité laclilc est Irès discutée. Les uns n'admettent pas de centre tactile à proprement parler, et localisent celte sensibilité dans les mêmes régions que la motilité des parties correspondantes (Cliarlolon, liastian). D'autres en admettent un: soit dans l'hippocampe (Ferricr), soit dans la circonvolution crètée (Sanger Brovvn, llorsley et Schaefer).

On a décrit aussi un centre du sens musculaire, siégeant dans le lobule pariétal inférieur (Ibna, Séguin).

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ment réduite. Jusqu ^

sauf en ce qui concerne le lobule paracentral (siège des mouvements des membres inférieurs) et le lobule de l'hippocampe (siège des centres : olfactif, gustatif et tactile) comme dénuée d'intérêt, car elle paraissait inexcitable dans sa plus grande élendue. Les expériences récentes ont démontré le contraire. Uorsley et Beevor localisent sur la circonvolution frontale interne, en avant du lobule paracentral, le centre des mouvements du tronc et de l'épaule. Les mêmes expérimentateurs ont obtenu do l'hémianopsie homonyme à la suite de la destruction du coin. — Je signalerai aussi les intéressants résultats obtenus parl'excitalion de la face supérieure du corps calleux, par Mott et Schaefer (Brain, 1890). Ils ont pu déterminer ainsi des mouvements limités à la tête et aux yeux, ou à la tête, épaule et tronc, ou enfin aux membres inférieurs et supérieurs, suivant le point excité. 11 y a là un intérêt pratique, car une excitation trop forte a pu déterminer des convulsions épileptiformes ; et il importe au chirurgien, qui trépane pour des troubles de ce genre, de connaître la possibihté de les voir se produire à la suite d'une lésion irritalive du corps calleux.

Pour terminer avec celte vue rapide des localisations cérébrales, nous signalerons les élévations de la température pouvant se produire à la suite de lésions de certaines régions de l'écorce. Landois a obtenu (chez le chien) une grande élévation de température par l'excitation chimique des régions motrices (1888). Beaucoup de physiologistes se sont occupes de la question des cenires thermiques cérébraux, et ont cherché à prouver leur existence soit dans l'écorce, soit dans les ganglions de la base (corps strié et couche optique) (Ui. Ilichol, Girard, Halle White, Isaac Ott, etc.).

Certains faits cliniques paraissent affirmatifs : Isaac Ott (Brain, 1889, p. 435), a pu rassembler un certain nombre de cas plaidant en faveur de l'existence de quatre cenires thermiques cérébraux. Un, antérieur, siégeant au niveau de la scissure de Bolando (deux preuves c iniques). Un, inférieur, occupant la partie postérieure du lobe lemporo-sphenoidal (un lail clinique de Page : fracture du crâne avec lésion du lobe temporo-sphénoidal; température excessive (150»F.), trépanation, guérisoii). Un centre du corps strié; le plus facile a démontrer expérimentalement, et dont l'existence serait prouvée par de nombreux laits cliniques (Bourneville, White, Bogojawlensky). Enfin les lésions des couches optiques pourraient aussi donner lieu à une grande élévation de température. Nous avons voulu mentionner ces lails car ils peuvent avoir une certaine importance clinique; mais nous ajouterons immedialeraenl que l'existence des centres Ihermogènes n'est rien moins que démontrée.

Pour conclure nous ferons remarquer que quelques-unes de ces données sont encore trop incertaines pour pouvoir être utilisées en clinique. Les localisations motrices restent jusqu a ce jour les seules qui puissent, dans certains cas, guider l'intervention chirurgicale.

Dans une question aussi controversée, il y a lieu, toutefois, de bien s entendre. Il est tout aussi inexact de dire que les localisations fonctionnelles sont des guides infaillibles,

ANATOMIE MliDlCO-Cllll\UllGICAI,E.

,7« AN'ATOMIE MliUJCO-ClimUrUilCALE.

que d'aflinuer qu'elles ue sont tl'aucuu secours pour le cliirurgieu. Les centres moleurs ne forment pas des territoires bien isolés, ce sont des zones plus ou moins étendues, sans démarcation précise. Il faut aussi tenir compte des phénomènes de dilfusion, de réflectivité, de suppléance, de l'existence des zones dites latentes ou silencieuses, capables de déterminer une réaction motrice par irritation de voisinage. Ces réactions s'observent surtout dans les lésions du lobe temporo -occipital; toutefois elles ne sont pas la règle.

D'autre part, si la connaissance des localisations est fort utile pour diagnostiquer les paralysies localisées à tel ou tel groupe de muscles, il faut savoir que des lésions du centre ovale sont capables de provoquer les mêmes accidents. — Parfois, eu présence d'une hémiplégie bien nette, on est surpris de rencontrer toute la région rolandique saine, et, à l'autopsie, de trouver des lésions ayant conqirimc ou détruit les faisceaux qui traversent la capsule interne.

Dans un cas récent, que j'opérais avec mon collègue Scbwartz, bien que nous eussions mis très largement à nu la région rolandique, nous ne pûmes apercevoir la cause des phénomènes hémiplégiques; une exploration au bistouri dans la profondeur ne nous donna aucun résultat. A quelque temps delà, quand la malade eut succombé aux progrès de la cachexie, on trouva un gliome occupant la première circonvolution temporale et une tumeur remplissant la partie moyenne du ventricule latéral.

C'est sur des faits de ce genre qu'on s'est appuyé pour attaquer, bien à tort d'ailleurs, la doctrine des centres moteurs. — Ce qu'il faut bien savoir, c'est que l'aphasie, les troubles de la motilité volontaire, les contractions, les convulsions, etc., peuvent être produits, aussi bien par une altération des centres corticaux moleurs, que par une lésion des faisceaux fronto-pariétaux destinés à conduire les manifestations de l'activité de ces centres.

De ce que nous nepuissions pas toujours reconnaître le siège de la lésion qui provoque les accidents, il n'en résulte point que les locaUsations ne soient d'aucun secours pour le chirurgien. Je crois, au contraire, que l'étude de ces localisations peut lui rendre d'immenses services, pour préciser le point d'application du trépan. Je l'ai dit ailleurs, je suis grand partisan de la trépanation, même dans les lésions non traumatiques, et je crois que son domaine s'élargira de jour en jour, à condition toutefois d'analyser rigoureusement les faits cliniques, afin de poser sainement les indications opératoires.

Topographie des ganglions centraux et des ventricules latéraux. — Trois plans, dont deux verticaux et un horizontal, limitent la région des ganglions centraux : un plan frontal (vertico -transversal), passant à 18 millimètres en arriére de l'apophyse orbitaire externe, rase la tête du noyau inlraventriculaire du corps strié ; un autre plan frontal supérieur, passant par l'extrémité de la ligne rolandique, donne approximativement la limite postérieure delà couche optique; enfin un plan horizontal, passant environ à 45 millimètres au-dessous de la convexité de la tête, donne la limite supérieure des noyaux gris. — Pour déterminer la position des ganglions centraux sur une tèle entière, Dana conseille d'opérer de la façon suivante : a) — tirer une ligne de rextrémité supérieure du sillon de Rolande à l'aslérion; celte ligne, qui est presque verticale, limite la couche optique en arrière; — b) élever une verticale un peu en avant de l'origine de la scissure de Sylvius ; cette deuxième ligne marque la limite antérieure du corps strié. — c) enfin, mener une ligne horizontale à 45 millimètres au-dessous du verlex pour avoir la limite supérieure des ganglions centraux.

Ventricules. — 11 est utile de connaître aussi la topographie des ventricules latéraux. J'ai fait, sur dix sujets, des coupes anléro-postèrieurcs à 2 centimètres de la ligne médiane, et des coupes frontales à plusieurs niveaux ; je suis arrivé aux conclusions suivantes :

Les ventricules latéraux sont circonscrits par quatre plans, deux horizontaux et deux frontaux. Le plan horizontal supérieur passe à 5 centimètres au-dessus de l'arcade zygomatiquc, le plan horizontal inférieur à 2 centimètres au-dessus de

la môme amiclo : lo proniior do ci's plans raso la face supériouro de la corne fronlalo; le siicond rase la paroi inférieure de la corne leniporo-spliénoïdale. Des deux plans fronlaux, l'anlérieur, mené perpcndiculairenieni à l'apophyse zygomati(|ue, à l'union du liers antérieur el des deux tiers postérieurs de celte apophyse, afileure la pointe de la coi'ue frontale; le postérieur qui passe à 5 centimètres en arrière du sommet de l'apophyse masloïde, liniile la corne occipitale.

La pointe de la corne frontale du ventricule est, sur une ligne horizontale cl antéro-posléricure, à 4 centimètres de l'endocràne, el à 5 centiii ètres de la peau

Fig. 77. — Coupe SMgitlalede la lêlo passant à 2 centimètres environ de la ligne médiane.

CeUe coupe est desiinéc à montrer les rapports des ventricules et des ganglions centraux avec l'extérieur.

frontale; c'est-à-dire qu'un instrument enfoncé directement d'avant en arrière devra pénétrer à une profondeur de 5 centimètres, pour atteindre le ventricule. La pointe de la corne occipitale se rapproche davantage de la paroi osseuse : elle est, en moyenne, à ô centimètres de l'endocràne, et à 4 de la peau.

Si nous envisageons les mêmes rapports sur des coupes frontales, nous voyons que la portion principale de la cavité veniriculaire, ainsi que la corne frontale, se trouvent, en moyenne, à une profondeur de 6 à 7 centimètres, tandis que les cornes occipitale et lemporalo ne sont pas à plus de 4 centimètres de la peau.

La corne temporale mérite d'être étudiée spécialement, car elle constitue/ à mon

ANATOMIE MÉDIC0-C11IUURGICAJ.E.

avis, le lieu delcclion pour la poiiclion vontriculaire. J'ai parlé plus haut des épaucheinenls qui se font dans les ventricules laléraux, cl j'ai dit que la ponction du crâne et le drainage des cavités veniriculaires étaient parfaitement justifiés dans les épanchements de l'hydrocéphalie. C'est ici le lieu d'indiquer les éléments principaux du manuel de ces opérations. J'y insisterai un peu, car il s'agit d'une question à l'ordre du jour, et les avis sont encore partagés relativement à la voie par laquelle il convient d'attaquer le ventricule latéral.

Le ventricule latéral est grand, surtout lorsqu'il est dilaté par un épanchement; on peut arriver dans sa cavité par tous les points de l'écorce; mais encore faut-il que la ponction soit faite par un chemin court et facile, et que le drainage soit établi en un lieu propice. Sous ces différents rapports, aucune des voies qui ont été suivies, le plus souvent par nécessité, n'est la bonne.

Si l'on étudie avec attention la forme et les rapports du ventricule latéral, on arrive aisément à déterminer la voie à suivre pour la ponction et le drainage. Commençant dans le lobe frontal, le ventricule se dirige d'abord horizontalement en arrière, traversant la région rolaudique et le lobe pariétal ; puis il s'incurve en arrière et en bas, pour contourner le pédoncule cérébral ; enfin, il se divise en deux prolongements: l'un, postérieur, qui gagne le lobe occipital ; l'autre, inférieur, qui suit d'avant en arrière le lobe temporo-sphénoïdal. Des trois prolongements ou cornes formés par le ventricule, l'une, la corne frontale, doit être rejetée, comme lieu de ponction, en raison de sa situation à la partie supérieure de la cavité. Restent les deux autres : la corne occipitale et la corne temporale. La corne temporale forme le point le plus déclive de la cavité, lorsque le sujet est dans l'altitude verticale; c'est la corne occipitale qui devient le point le plus inférieur dans le décubitus dorsal. Ces deux cornes sont d'ailleurs aussi facilement accessibles l'une que l'autre.

Ayant lu dans une observation que des convulsions survinrent après l'évacuation complète du contenu ventriculaire et qu'elles cessèrent par Tinjection de quelques grammes d'eau bouillie dans la cavité du ventricule (Keen), je pense que la corne temporale doit être regardée comme le lieu d'élection pour la ponction ventriculaire, puisque, par cette voie, on peut évacuer le Irop-plein, sans vider complètement le ventricule, le sujet étant couché le plus souvent sur le dos.

Par le procédé des tiges et épingles, je me suis assuré des rapports de la corne temporale avec l'écorce. La corne temporale, portion réfléchie du ventricule, descend obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, suivant très exactement la direction de la deuxième circonvolution temporo-spbénoïdale, à laquelle elle répond dans toute son étendue, si bien que les tiges, enfoncées sur le trajet de cette circonvolution, pénètrent constamment dans la cavité ventriculaire.

Il faut encore savoir que la corne temporale se termine à environ 2 centimètres de la pointe du lobe temporal ; que l'épaisseur de l'écorce formée par la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale et le tapis de Reil varie de 5 à 4 centimètres ; et enfin, que la paroi interne de cette corne présente, à sa partie supérieure, l'extrémité latérale de la fente de Bichat, et au-dessous la corne d'Ammon avec le corps frangé et le corps godronné.

De ces faits, il est aisé de déduire un procédé de choix pour la ponclion et le drainage des ventricules latéraux.

En appliquant une couronne de trépan à T) cenlimèlrcs au-dessus du conduit andilir externe chez l'enfant, à 4 centimètres chez l'adulte, on mettra à découvert, après incision de la dure-mère, la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale, en lieu propice.

DE LA TfiTE.

Sur la partie la plus saillante de celle circonvoliilion, très large el séparée de la Iroisième par un sillon en général peu marqué, on cnl'oncfM-a, à unn profondeur de 2 cenlimidres d'abord, un trocart do calibre assez lin (n"* 7 ou 8 de la tilièi'e Cbarrière) el dont le niaiidrin sera terminé par une extrémité arroiulii;. L(( mandrin sera alors reliré une première ibis, (>l, vraiseuiblablemeul, aucun litiuide ne s'écoulera, car il s'en faut de 1 (■.cnlimèlre que l'écorce ait été traversée, si ce n'est dans les cas où la dilatation extrême du ventricule a produit le refoulement et l'amincissement de l'écorce. — Le mandrin ayant été remis en place, le trocart sera enfoncé d'un nouveau (troisième) centimètre, et une nouvelle tentative sera faite par le retrait du mandrin. — Un quatrième centimètre ayant été gagné, le liquide s'écoulera. Si l'écoulement ne se produisait pas alors, mieux vaudrait faire une seconde ponction qu'enfoncer plus avanl. Mais on réussii-a toujours, pour peu que l'on prenne garde à ce que l'instrument soit et reste toujours •perpendiculaire a la surface de l'écorce. Jamais on n'imprimera à l'instrument de mouvements latéraux.

Le drainage sera fait soit avec un petit tube de caoutchouc rouge, soit avec des crins de cheval. Toujours l'extrémité externe du drain sera fixée de telle sorte que celui-ci ne puisse ni s'enfoncer, ni sortir. -— L'expérience semble avoir prouvé qu'il ne fallait pas évacuer à la fois de trop grandes quantités de liquide. L'opérateur prévenu apprendra 5 faire l'évacuation graduelle, suivant les symptômes et les cas.