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l«";niu) par un cercle ou chaton d'iiyperoslose ; ([nehiuelois, la surface crânienne est peuforée à leur niveau. — Les kystes exlra-ci ûniens laléruux sont excessivement rares; dans les deux cas connus ils occupaient la région occipitale (1 annolonguc).

Les kystes iiilm-cràiiieiis sont médians en général et ils siègent à l'inion; très exceptionnellement ou en a rencontré des latéraux (W. Turner, Picol), au niveau de l'occipilal. — Les kystes de l'inion siègent au niveau du pressoir d'Iléropliile. Ils peuvent être extra ou inlra-dure-iuérieus ; dans li! dernier cas, ils s'insinuent tout d'abord entre les deux lobes du cervelet et le compriment; plus tard, la protubérance, le bulbe et la moelle cervicale pourront être aussi comprimés et méuie subir une atrophie prononcée. Le crâne est creusé à leur niveau d'une fossette dont le centre peut présenter une véritable perforation. Celte dernière n'est pas de formation secondaire; elle témoigne de l'origine cutaréedu kyste intra-crànien, et elle est le résultat d'un défaut d'ossification autour du pédicule du kyste, pédicule qui tantôt persiste et tantôt disparait (Lannelongue). Il faut remarquer que ces kystes restent latents avant l'époque de l'occlusion des fontanelles (deux ans).

Lri patliogénie des kystes dermoïdes du crâne est assez obscure. On leur a appliqué la théorie générale de l'inclusion (Verneuil), ou enclavement ectodermique (Lannelongue). Sullisante pour certains kystes, cette genèse laisse beaucoup à désirer pour un grand nombre. Nous avons vu que le crâne est formé par la réunion, sur la ligne médio-dorsale, des deux lames céphaliques; 'nous avons dit aussi que, pendant un certain temps, l'encéphale se trouve en contact imuiédiat avec l'ectoderme. Un îlot ectodermique, inclus dans la membrane unissante, peut se développer dans l'épaisseur de Citle membrane et former un kyste inira-osseux; il peut aussi se porter vers l'extérieur, soulever le derme cutané, tout en conservant ses attaches avec l'un des éléments de la membrane unissante; il peut encore évoluer vers la cavité crânienne, se coiffer de la dure-mère, et formerun kyste inira-crànien sous-dure-mérien ; enlin, il peut franchir celle-ci, pour arriver en contact direct avec les vésicules encéphaliques. Ces derniers forment les kystes intra-dure-mériens, rattachés par un pédicule à leur lieu d'origine.

Cette théorie simple nous montre bien le mode de formation des kystes dermoïdes médians, mais elle ne peut nous dire pourquoi ces kystes ont des sièges de prédilection, pourquoi on ne les rencontre pas sur tous les points de la ligne médiane de la voûte crânienne; elle ne nous dit pas non plus pourquoi les kystes intra-crâniens médians ne se trouvent qu'au niveau de l'inion. Enfin, elle ne peut être applicable aux kystes latéraux iutra ou extra-crâniens, car, et ceci a une grande importance, les lames proto-vertébrales de la tête, ou lames céphaliques, à rencontre de celles du rachis, sont indivises et ne présentent pas de solution de continuité sur les côtés du crâne. 11 semble donc qu'un phénomène comparable à l'enclavement ectodermique, possible au niveau de la ligne médio-dorsale du crâne, ne peut avoir lieu ici.

En somme, si la théorie de l'enclavement peut, à la rigueur, nous expliquer la formation des kystes dermoïdes médians du crâne, elle parait inapplicable aux kystes latéraux.

Encéphalocèles. — La hernie des niéninges'seules (inéningocèle), ou accompagnée de celle d'inie partie de l'encéphale (encéphalocèle), contenant le plus souvent du liquide (hydrencéphalocèle), peut être acquise ou congénitale. La palhogénie de cette dernière variété d'encéphalocèle, de beaucoup la plus fréquente, est intimement liée au développement du crâne; à ce titre, elle doit nous arrêter un instant. D'après leur siège, les encéphalocèles sont de deux ordres : celles de la voûte et celles de la base du crâne. — Les tumeurs de la voûte, ordinairement médianes, exceptionnellement latérales, ont un lieu d'élection : la région occipitale; très rarement elles occupent les parties antérieures de la voûte. L'orifice osseux, à travers lequel la tumeur est reliée au contenu crânien, siège le plus souvent au niveau de la protubérance occipitale externe (inioii), quelquefois au-dessus ou au-dessous d'elle, et même à la place de l'osselet de Kerckringe; plus rarement, il traverse la fontanelle postérieure, la suture sagittale, la fontanelle antérieure ou la glabelle. — Les tumeurs lie la base traversent l'élhmoïde, la fente sphénoïdale, ou la suture elhmoïdo-sphénoïdale; elles font irruption dans les cavités de la face (orbitaire, nasale, pharyngienne, buccale), et apparaissent à l'extérieur à l'angle externe ou interne de l'œil, dans la région du sac lacrymal ou du canal nasal, à l'orifice buccal, etc. La inéningocèle pure, dont l'existence est contestée (llouel), ne s'observerait qu'aux régions occipitale et frontale. — La partie encéphalique, contenue dans la tumeur, varie avec le siège de cette dernière : les cornes postérieures du cerveau (tumeur sus-occii)iliilo) , le pont de Varole, les tubercules quadriju-

19(5 ANATOMIE MÉDICO-CIIIRUUGICALE.

meaux, les pédoncules cén-braux (luineur de l'inioii), le cervelet (lunieur sous-occipilale), ou les cornes l'ronlalcs du cerveau (tumeur glabellairc). Le plus souvent iii partie encéphalique lierniée contient une cavité, pleine de liquide, en coniniunication par un lin canalicule avec une des cavités ventriculaires encéphaliques, dont elle est une dépendance : liydrencéphalocèle. Dans quelques cas, la niasse eiicépiialique ettopiée présente une structure mixte ; on y trouve des éléments cellulaires de la suhsiance grise cérébrale et cérébelleuse (Suchard et Ranvier).

La pallmiénie de ces tumeurs a donné lieu à de nombreuses discussions. Parmi les théories émises, nous n'en discuterons qu'une, celle qui rencontre le plus de crédit en ce moment, la théorie de l'arrêt du développement du crâne membraneux. D'après celte théorie, la formation delà tumeur remonlerait à la période initiale du développement du crâne membraneux. Avant que les lames céphaliques se réunissent, par l'inlennédiaire de la membrane unissante, l'encéphale et les méninges présenteraient un diverticule extra-crânien; autour du pédicule réunissant ce dernier au contenu crânien, la membrane unissante présente une solution de continuité, qui sera l'orifice osseux dont nous avons parlé. Quant à la cause même de la production de ce diverlicule méningo-encéphalique, on a invoqué : les adhérences amniotiques (Geoffroy Saint-Uilaire, Cruveilhier, Lannelonguc), la compression de la vésicule encéphalique par l'amnios (Dareste), une véritable hyperplasie du tissu nerveux ou enccphalôme (P. Berger). Même en acceptant une de ces causes, il n'est pas moins cerlain que celle théorie ne peut ètreappliquée qu'aux encéphalocèles médianes de la voûte; elle est, au contraire, impuissante à nous expliquer la genèse de celles de la base et des latérales de la voûte. Aussi nous croyons qu'il faut être éclectique, et reconnaître des causes diverses à ces tumeurs. A quelques-unes (les médianes de la voûte) on peut appliquer la théorie que nous venons de développer; mais, pour beaucoup d'autres, nous croyons plutôt à leur production tardive au niveau d'un point laible du crâne : fontanelle normale ou anormale, probablement par suite d'une tension inlra-encéphalique exagérée (hydrocéphalie venlriculaire, Spring).

Période osseuse ou ostéo-suturale. — Le crâne, à celte période, est arrivé à son parfait développement; les espaces membraneux, sutures et fontanelles, ont disparu par suite du rapprochement des os du crâne et de l'engrènement de leurs bords, pour constituer les sutures définitives. Ce crâne adulte est déjà décrit ailleurs; aussi nous n'étudierons ici que les modifications qu'il subit avec l'âge. — On sait que les sutures sont les organes principaux de l'accroissement crânien: or, la modification la plus importante que subit le crâne adulte, c'est l'arrêt de sa croissance par suite de l'oblitération complète des sutures ou synostose crânienne. Celle-ci a une grande influence sur le développement de l'encéphale.

. Très importante, tant au point de vue anthropologique que chirurgical, aujourd'hui surtout qu'on pratique la crâniectomie, pour parer aux inconvénients des synostoses prématurées, cette question a été étudiée de tout temps. Son importance et son actualité légitiment l'étendue relativement grande que nous allons donner à ce chapitre. Ilunauld (mémoire présenté à l'Académie des sciences, en 1730), Berlin et Sœmmering, avaient déjà étudié le mode d'oblitération des sutures. Mais il faut arriver à Gratiolet pour trouver une élude complète sur les sutures, leur rôle et leur mode d'oblitération. — Après avoir relevé les liens étroits qui existent entre la capacité du crâne el le volume de l'encéphale, Graliolel chercha l'ordre d'obhtération des sutures; il arriva aux conclusions suivantes : 1° la synostose est plus précoce dans les races inférieures que dans les supérieures; 2° dans les races inférieures, l'ossification marche d'avant en arrière; dans les supérieures, elle marche d'arrière en avant.

L'inégal développement des lobes antérieurs du cerveau dans les races inférieures et dans les supérieures, en rapport avec l'inégalilé de leur intelhgence. serait en rapport avec le fait exprimé dans la deuxième conclusion ou loi de Gratiolet. Dans les races supérieures, le cerveau antérieur continue à se développer, alors que le postérieur a cessé son évolution, la suture lambdoïde, dont le rôle est rempli, s'ossifie avant la coronale, chargée de fournir encore au développement du frontal. Dans les races inférieures, les choses se

passent inversement. — Les recherches de Sappey, de Ponimerol, de Ilamy, de Ziickerkandl, ont iiillriiié, partiellement, la loi postée par Gratiolel.

Aclucllemenl, grâce aux recherches de Ilibhe (thèse do Paris, ISSî)), il est élahli (pie l'ossilicalion est toujours phis avancée à la table inlernedu crâne cpi'à la lahle externe. A la table interne, la synostose débute, chez les l'arisiiMis, au niveau de l'obélion, et de là se propage par conlinuité, ou peu s'en l'aul, en avant et en arrière. L(!s sutures du temporal sont les dernières h se iermer. Dans les deux tiers des cas, l'ordre d'oblitération des grandes sutures est le suivant : 1" sagittale; 2" coronale; 3° lambdoïde. Cette dernière est envahie avant la coronale une fois sur trois.

La marche de l'ossification est très rapide à la table interne, si ce n'est au niveau des sutures du plérion et de la région t(;mporale. A la table externe, la synostose apparaît, en "■énéral, dans le voisinage de Vohélion chez les nègres, et dans le plus grand nombre des races supérieures. Chez les Parisiens, et dans les groupes français et étrangers les plus brachycéphales, la suture lambdoïde connnence à s'oblitérer avant la fronto-pariétale. Le contraire a lieu dans toutes les autres séries.

Les divisions de la sagittale sont envahies dans l'ordre qui suit : 1° obélion; 2° vertex; d'extrémité postérieure; •4° extrémité antérieure. Dans les races où le vertex se prend d'abord, l'obélion tient toujours le second rang. Vers le ptérion, la suture sphéno-frontale se ferme toujours avant la sphéno-pariétale ; l'une et l'autre sont oblitérées relativement plus tard dans les races inférieures que dans les supérieures. Les sutures écailleuse et masloïdopariétale sont, chez tous les peuples, les dernières envahies par la synostose.

D'après les recherches faites par Ribbe sur 2200 crânes, l'ossification normale apparaît à la table externe, dans les races supérieures, à 20 ans au plus tôt, à 55 au plus tard, entre 40 et 45 ans dans les cas moyens. Dans les races inférieures, les sutures commencent à se fermer en moyenne à l'âge de 25 à 28 ans. En raison des variétés individuelles, il est impossible de fixer, même approximativement, la date des différentes périodes de l'oblitération. 11 est illusoire de chercher à établir l'âge d'un sujet d'après la seule mspection des

^"somïnt la marche de la synostose est asymétrique, au niveau des sutures transversales et latérales. L'oblitération est, en général, plus avancée à droite pour la lambdoïde, à gauche pour la coronale et les sutures du ptérion. La plupart des crânes humams (moitié des cas) sont asymétriques. Le plus souvent l'occipital est plus proéminent à droite, pendant que la bosse frontale gauche l'emporte sur la bosse frontale droite; quelquefois on trouve l'mverse (50 »/oU Rarement le même côté du crâne est à la fois le plus développé en avant et en arrière. Cette asymétrie du crâne est due à la marche asymétiique delà synostose, qui dépend elle-même d'un inégal développement du cerveau.

Nous avons déjà vu que, une suture étant donnée, l'ossification est, en gênerai, précoce aux endroits les plus simples. La pression réciproque des os du crâne, plus accentuée a la table interne, est la cause efficiente de la disparition des complications internes et de 1 apparition précoce de la synostose à la table interne. Chez le nègre, les sutures sont moins compliquées que chez l'Européen, d'où synostose plus précoce chez le premier.

La svnoslose de la suture métopique ou médio-frontale est bien plus précoce que celle des autres sutures. On a beaucoup discuté sur l'époque et le mode de son obhteration. Considérée comme un apanage presque exclusif de l'homme (Vésalc, Riolan), 1 existci.ce régulière de la suture métopique, dans les deux sexes, fut bientôt démontrée (S.ummcr.ng, Fallope). Son oblitération est très précoce : commencée dès un an, elle se termine vers 1 âge de deux ans, en laissant en bas une fissure verticale de 10 à 12 mm. de hauteur, qui ne disparai qu a la sixième ou septième année, quelquefois môme plus tard. :°^^'''^'''''«'' ^'.^ ferait d'après Ribbe (loc. cit., p. 124) dans l'ordre suivant ; 1° '^'^'«'O" ^ 7'

supérieuie; 3» division inférieure. La persistance de cette sut ure J'»" ^ ch tle

ra?e : elle constitue le crâne rnétopi<nœ. La fréquence du -^^^''^l'"^^,^'^^^^^ races brachvcépliales. il serait plus fréquent encore (Auvergnats, 1/7 (Cal . ttes). Le meto- ,ïme n'a c,L peu d'infinence Lr la marche de la synostose crânienne : il lavorise quelque peu l'oblitération des parties supérieures de la coronale (lîil.be, loc. cit., p. 101).

Toutes les sutures dont nous venons de parler occupent la voûte du A ^^^^

nous trouvons la suture sphéno-occipitale, <pii s'oblilere plus lard que la métopique, mais plu tôt que les autres sutures du crâne. Elle s'oblitère entre 15 et 16 ans, longtemps après

ANATOMIE MÉDICO-CIimURGlCALE.

la soudure des deux sphénoïdes. D'après Gratiolel, la synostose spliéno-occipilale serait rctai'd(jo chez les microcéphales; ceUc assertion est inlirniée par Vogt.

Synostose préinnlurée. — l'ommorol a vu un cas où la synostose s'était faite pendant la vie intra-utérine. Virchow en 1851 avança le premier que la synostose prématurée avait une grande influence sur la l'orme du crâne et déterminait des déformations divei'ses. Après lui Lucae, Welcker, de Baër, Bernard Davis, étudièrent cette question, en se basant sur le fait que le crâne croit par ses sutures, comme les os longs par leurs cartilages épiphysaires,

Virchow a formulé les deux lois suivanles : 1° la croissance des os crâniens soudés entre eux par une ossification précoce s'arrête dans une direction perpendiculaire à la suture ossifiée; 2° la compensation se fait en sens inverse de l'axe de rétrécissement, et cela, grâce à la poussée cérébrale qui exagère ses effets au niveau des points où elle ne renconirc pas de résistance. L'existence d'une relation de cause à elfet entre la soudure précoce et la déformation crânienne, admise par Lucae, fut niée par Pommerol, B. Davis, Broca, qui montrèrent des synostoses précoces sans déformations crâniennes, et des cas où ces dernièrei se présentaient sans soudure précoce. Gudden, à la suile d'expériences nombreuses (ligature des deux carotides) pratiquées sur des lapins, peu de jours après la naissance, montra que le rétrécissement du crâne peut avoir heu sans synostose, sous l'iniluence directe de l'état de la circulation artérielle. D'autres expériences prouvèrent qu'on peut produire des synostoses sans rétrécissement, en modifiant encore les conditions circulatoires (ligature des jugulaires internes et externes), chez le lapin, deux ou trois jours après la naissance.

Des expériences de Gudden, il résulterait que les sutures ne seraient pas la seule voie par laquelle se ferait l'accroissement des os, et que la croissance interstitielle joue un rôle aussi grand dans le développement du crâne. Gudden a prouvé ce fait par les expériences suivantes : au moyen d'une pointe d'acier, il pratique sur le crâne de lapins nouveau-nés de petites marques; au bout de six semaines, il sacrifie les lapins et il constate que les marques sont notablement écartées. La croissance interstitielle existe donc en tous les points du crâne; toutefois Gudden a constaté qu'elle est d'autant plus forte qu'on se rapproche plus du bord des os, ce qui laisse aux sutures leur rôle prépondérant.

Ces expériences expliquent aussi la déformation du crâne dans le torticolis, avec compression de certains troncs vasculaires du cou. Mais elles ne peuvent pas être appliquées complètement au crâne humain. Aussi faudrait-il s'en tenir à la théorie de Virchow dans l'immense majorité des cas où les faits se prêtent à son application. Dans les cas seulement où cette théorie est manifeslement en défaut, on devra chercher dans la voie décrite par Gudden une explication plus plausible que celles qui ont été jusqu'ici présentées.

Quelle est la cause de la synostose prématurée? — L'ostéile? (Virchow), — un manque de toute suture (Baer), — une trop grande proximité de deux centres d'ossification (Marcelli)?

On sait quelle est l'influence de la synostose précoce sur le développement du cerveau, et par conséquent sur l'état intellectuel des sujets qui en sont alteints. On a vu là une des causes de l'idiotie. De là les tentatives de guérison par la cràniectomie (Lannelongue), destinée à permettre l'expansion du cerveau.

D'après Merkel, le développement du crâne après la naissance comprend deux périodes d'accroissement bien séparées. Une première qui va de la naissance à la septième année, une seconde qui se prolonge jusqu'à l'achèvement complet. Pendant la première année, l'accroissement du crâne est régulier; — de 2 à C ans, les régions occipitale et frontale fc développent, en même temps que la partie faciale s'élargit; l'accroissement est moins rapide du côté de la base; — de 6 à 7 ans c'est la base qui s'allonge, tandis que les os do la voûte croissent d'une façon insignifiante; en même temps, la face se développe en hauteur et en profondeur. — Vers la (in de la septième aimée, le corps de l'occipilal, le trou occipital, le rocher et la lame horizontale de l'ethmoïde ont acquis leurs dimensions définitives. — La deuxième période, qui commence avec la puberté, est marquée par le développement du frontal, l'élargissement du visage, qui croit aussi en profondeur. Le crâne entier s'élargit fortement, et poursuit son accroissement jusqu'à un âge encore indéterminé.

Au dire de Quételet, la croissance du crâne serait achevée vers 50 ans. Tenon a prétendu que le volume de la tête décroissait dans la vieillesse. Parchappe a conclu de mensurations nombreuses; mais portant sur des sujets de taille dilférente, que l'augmentation de volume de la tête semblait continuer jusqu'à GO ans. Malgaigne admet que la tête augmente jusqu'à 40 ans. Il doute fort que son accroissement continue au delà de cette époque

Période sénile (état sénile; crâne sénile; atrophie sénile). — Les niocUncalion séniles du crâne ont été ùludioos par Vircliow, Sauvago, etc., elc.

Le caraclÎTO do séiiililo du crâiio consislo dans l'ankyloso, dcîniic;!' Icrine do la svnostoso. Parcliappe adiiu'llait quo lo eràiu! augiiiciitail de volume jusqu'à près do ciiiquanle ans, pour diuiiuuer au delà de soixante. Sauvage a infu-nié celle opinion. Rien de caraclêrislique, soit dans l'épaisseur, soit dans le poids et la densité du crâne sénile. La structure liistologique des os du crAne des vieillards présente quelques modifications : les canaux do llavers sont plus rares, les osléoplasles plus i)elits, et les canaliculos plus rares. Les cellules du diploo sont agrandies, ol les coioiuielles ou trabécides qui les séparent sont plus grêles que chez l'adulte. — Mais, parmi les stigmates des crânes séniles, les plus importants sont : l'atrophie et l'hypertrophie.

L'alrophie sénile siège au niveau des pariétaux siirtoul. On trouve, placé symélriquemenl des deux cùlés, un amincissement de l'os, avec une dépression, visible sur la convexité de la caloLle crânienne, et qui devient plus frappante lorsqu'on l'examine par transparence. Le sièo-e précis de celle usure de l'os est remarquable par sa constance : ce lieu d'éleclion se trouve sur les pariétaux, entre les bosses pariétales et l'obélion; la lésion est ordinairement plus marquée à droite. L'amincissement est produit aux dépens du diploé qui disparail et de la lame externe qui s'atrophie. Aussi, tandis que la face externe est déprimée, l'interne n'est pas modifiée. L'os, épais de moins d'un millimèlre, est formé de la table interne intacte, et d'une mince lamelle de table externe. L. B. Schmidt a signalé les stries blanches, plexiforujes, que l'on aperçoit dans la plaque d'atrophie, en la regardant à contre-jour. Tout autour de la dépression se produit une formation nouvelle, un bourrelet, dû à l'épaississement du diploé. La plaque d'atrophie a son grand diamètre dirigé d'avant en arrière et de dehors en dedans ; elle ne dépasse jamais en dehors la ligne courbe temporale, et elle finit en dedans à un centimètre de la ligne médiane. Parfois celte plaque n'est pas régulière; elle est serpigineuse; rarement on a observé la perforation complète de l'os. Virchow a étudié la structure de la zone atrophiée, et Sauvage en a fait l'analyse chimique; nous renvoyons pour les détails aux travaux déjà cités de ces auteurs.

La paihogénie de l'atrophie sénile du crâne est très discutée. Dans l'immense majorité des cas connus, les crânes atrophiés appartenaient à des vieillards septuagénaires ou octogénaires. Le sexe a uneintluence indiscutable : le sexe féminin y est beaucoup plus prédisposé. L'atrophie peut aussi siéger au niveau de la suture sagittale, sur le frontal, sur l'occipital et sur les régions pariétales, de chaque côté de la suture sagitiale.

D'autres lésions du crâne sénile peuvent être rattachées au même travail d'atrophie. La déhiscence spontanée de la voûte du tympan et des cellules mastoïdiennes qui produit le pneumatocèle du crâne; la perforation de la paroi du sinus longitudinal supérieur, qui peut donner lieu à une variété de tumeur veineuse du crâne en communication avec les

sinus.

Disons enfin que cette atrophie des pariétaux, dite sénile, peut se montrer, quoique rarement, sur des crânes adultes. . , , ,• . , i„

Un autre caractère sénile se rencontre sur des crânes atteints d atrophie : cest la présence de dépôts osseux à la face interne des os du crâne, et en particulier au niveau du frontal. Virchow rapproche cette hyperostose interne des lésions d arthrite seclie.^ Humphry, considérant que riiypcrtrophie du crâne, chez les vieillards, peut coexister avec 1 amincissement dans d'autres points de la boite osseuse, rattache ces dysiroph.es a la diminution de volume du cerveau, qui a pour conséquence un abaissement de la pression mtra-cran.ennc et des modifications de la circulation. ... , , .

.le possède, dans ma collection, deux crânes qui présentent un epaississement t.es remaiquabie des os : sur l'un la paroi atteint en certains poinls quatre centimètres d epaisseu sur l'autre, elle ne dépasse guère deux centimètres. Sur ces deux tôles, les os de -a f;^ce prennent part aussi à ce processus hypertrop uque. Je ne saurais du- ^^'^ ^^'^ ^ doivent èt e ratlachées au rachitisme ou à la syphilis, ou bien aux deux, lluschke (lena, 1 8ob) décrit et fait représenter sous toutes ses faces un squelette de tête présentant les mêmes altérations; il le décrit sous le nom de crdnio sclerosts tolaltt racinlica.

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